為加強工傷職工就醫管理，保障工傷職工獲得及時、安全、有效的服務，合理使用工傷保險基金，根據《工傷保險條例》和《重慶市人民政府關於印發重慶市工傷保險實施暫行辦法的通知》（渝府發〔2003〕82號）規定，制定本辦法。
基本介紹
- 中文名：重慶市工傷職工就醫管理辦法
- 根據法律：工傷保險條例
- 針對問題：工傷
- 持卡：社會保障卡
- 無：持本人身份證
名稱,針對問題,具體條例,
名稱
重慶市工傷職工就醫管理辦法
針對問題
工傷
具體條例
第一條 為加強工傷職工就醫管理，保障工傷職工獲得及時、安全、有效的服務，合理使用工傷保險基金，根據《工傷保險條例》和《重慶市人民政府關於印發重慶市工傷保險實施暫行辦法的通知》（渝府發〔2003〕82號）規定，制定本辦法。
第二條 本市行政區域內參加了工傷保險的用人單位工傷職工，因工作遭受事故傷害或者被診斷為職業病並認定為工傷的，就醫以及工傷舊傷復發或後續治療（以下統稱就醫）按本辦法執行。
第三條 市人力資源和社會保障行政部門負責確定工傷保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）定點資格並向社會公布名單，工傷保險經辦機構在平等協商的基礎上與取得定點資格的醫療機構簽訂工傷醫療服務協定。
第四條 工傷職工治療工傷，必須持本人《社會保障卡》（無《社會保障卡》的持本人身份證），到定點醫療機構就醫。定點醫療機構應認真核對工傷職工身份，嚴禁冒名頂替住院。
第五條 嚴格執行首診負責制和轉診、轉院制度。
（一）職工治療工傷，應到參保所在區縣（自治縣）的定點醫療機構就醫；急診搶救的，可直接到市級轉診定點醫療機構就醫，也可根據病情到就近的非定點醫療機構就醫，傷情平穩後轉到定點醫療機構治療。特殊情況不能轉院或在市外醫院搶救的，應在入院後3日內向參保地工傷保險經辦機構報告。
（二）工傷職工因病情需要轉往市級轉診定點醫療機構的，由診治醫院向職工參保地工傷保險經辦機構提出申請，經批准後實施。參保地工傷保險經辦機構須於3日內將已批准轉診、轉院的情況報市工傷保險經辦機構備案。
（三）工傷職工因病情需要轉往市外就醫的，由市級轉診醫院提出申請，經市工傷保險經辦機構批准後實施，發生的醫療費用按本辦法支付。
（四）長期派駐市外工作或長期居住市外的工傷職工，經參保地工傷保險經辦機構同意，可在工作地或居住地確定1—2家取得當地工傷保險定點資格的醫療機構就醫，發生的醫療費用按本辦法支付。
（五）參保地和從業地（或居住地）不在同一區縣（自治縣）的工傷職工，經參保地工傷保險經辦機構批准，可在從業地（或居住地）定點醫療機構就醫。
第六條 定點醫療機構必須嚴格掌握出入院指征，對符合住院指征的工傷職工，首診醫院必須按規定收治住院，不得推諉。對不符合住院指征的工傷職工，不得收治住院。工傷職工可以出院治療的，應及時通知出院，嚴禁故意滯留工傷職工和掛床住院。
工傷職工接到定點醫療機構出院通知後，應及時辦理出院手續，不得拒絕出院或無故拖延出院時間。對出院通知下達後拒絕出院的，定點醫療機構要及時通知工傷保險經辦機構，自出院通知下達之日起發生的醫療費用，由用人單位和工傷職工承擔，工傷保險基金不予支付。
第七條 定點醫療機構應為首次就診的工傷職工出具診斷證明，明確傷害部位和傷害程度，並根據工傷職工自述詳細記錄受傷時間和經過。
第八條 定點醫療機構應堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療的醫療原則，嚴格執行物價部門規定的收費標準。對違反醫療原則或不按規定收費產生的醫療費用，由定點醫療機構承擔。
第九條 定點醫療機構對工傷職工診治時，應嚴格執行《重慶市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和重慶市工傷保險醫療服務項目（以下簡稱目錄），超過目錄範圍的藥品和診療費用，工傷保險基金不予支付。搶救危重工傷職工確需使用目錄外藥品和診療項目的，由主治醫師提出申請，經科室主任簽批後使用，定點醫療機構須於使用之日起3日內填報《重慶市工傷醫療特殊項目（藥品）審批表》，報與其簽訂服務協定的工傷保險經辦機構辦理審批手續，未經同意的，工傷保險基金不予支付，相關審批材料存檔備查。
工傷職工治療工傷，確因病情需要使用目錄外的藥品和診療項目的，由三等甲級市級轉診醫療機構主治醫師提出申請，經科主任簽署意見後，定點醫療機構填寫《重慶市工傷醫療特殊項目（藥品）審批表》報市工傷保險經辦機構審核後，送市人力資源和社會保障行政部門組織相關專業的專家論證，經批准後使用的，由工傷保險基金支付費用。
未經用人單位、工傷職工或其家屬簽字同意，定點醫療機構擅自使用目錄外藥品或診療項目所發生的費用，由定點醫療機構承擔。
第十條 工傷職工出院帶藥限定在7天給藥劑量之內，門診治療限定在5天給藥劑量之內，慢性疾病處方不超過14天給藥劑量。
參保職工以疑似職業病就醫住院觀察，並在本次住院確診為職業病並認定為工傷的，從作出職業病診斷結論之日起發生的醫療費用納入工傷保險基金支付。
第十一條 工傷職工在工傷醫療期間同時治療與工傷無關聯的其它疾病所發生的醫療費用，定點醫療機構應單獨記帳，工傷保險基金不予支付。
第十二條 參保職工已被人力資源和社會保障行政部門認定為工傷的，在定點醫療機構發生的應由工傷保險基金支付的醫療費用，由定點醫療機構記帳後與其簽訂醫療服務協定的工傷保險經辦機構結算。未經認定為工傷的參保職工發生的醫療費用，以及在市外治療工傷的醫療費用，由用人單位或工傷職工與定點醫療機構結清，經人力資源和社會保障行政部門認定為工傷後，由用人單位持診斷證明、處方底單、醫療費收據、住院費用清單、病歷等有關材料，填報《工傷職工醫療費報銷單》，到參保地工傷保險經辦機構按規定結算。
各定點醫療機構應於每年的3月31日以前，將上年（截止時間12月31日）發生的醫療費用與工傷保險經辦機構結清。
第十三條 工傷保險經辦機構可採取按服務項目、按病種、按人頭以及總額預付等方式與定點醫療機構結算工傷醫療費用。對工傷發生頻率較大但醫療費用總額不高的，也可採取其它適當的簡易結算辦法進行結算，具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。
第十四條 定點醫療機構應妥善保管工傷職工的全部醫療檔案資料，人力資源和社會保障行政部門、工傷保險經辦機構因工作需要查詢檔案資料時應予以配合。
第十五條 用人單位和工傷職工對定點醫療機構推諉、滯留就醫人員，不按規定提供醫療服務以及工傷保險經辦機構不按規定支付醫療費用等行為，有權舉報和投訴。
第十六條 用人單位、工傷職工、定點醫療機構與工傷保險經辦機構就工傷醫療費支付發生爭議的，由同級人力資源和社會保障行政部門協調處理，必要時組織專家進行論證。
第十七條 市和各區縣（自治縣）人力資源和社會保障行政部門對定點醫療機構工傷保險服務進行年終考核和定點資格年審，並作為續簽工傷醫療服務協定的依據。
第十八條 本辦法自2010年10月1日起施行。原《重慶市勞動和社會保障局重慶市衛生局關於印發重慶市工傷職工就醫管理暫行辦法的通知》（渝勞社發[2004]23號）同時廢止。
第二條 本市行政區域內參加了工傷保險的用人單位工傷職工，因工作遭受事故傷害或者被診斷為職業病並認定為工傷的，就醫以及工傷舊傷復發或後續治療（以下統稱就醫）按本辦法執行。
第三條 市人力資源和社會保障行政部門負責確定工傷保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）定點資格並向社會公布名單，工傷保險經辦機構在平等協商的基礎上與取得定點資格的醫療機構簽訂工傷醫療服務協定。
第四條 工傷職工治療工傷，必須持本人《社會保障卡》（無《社會保障卡》的持本人身份證），到定點醫療機構就醫。定點醫療機構應認真核對工傷職工身份，嚴禁冒名頂替住院。
第五條 嚴格執行首診負責制和轉診、轉院制度。
（一）職工治療工傷，應到參保所在區縣（自治縣）的定點醫療機構就醫；急診搶救的，可直接到市級轉診定點醫療機構就醫，也可根據病情到就近的非定點醫療機構就醫，傷情平穩後轉到定點醫療機構治療。特殊情況不能轉院或在市外醫院搶救的，應在入院後3日內向參保地工傷保險經辦機構報告。
（二）工傷職工因病情需要轉往市級轉診定點醫療機構的，由診治醫院向職工參保地工傷保險經辦機構提出申請，經批准後實施。參保地工傷保險經辦機構須於3日內將已批准轉診、轉院的情況報市工傷保險經辦機構備案。
（三）工傷職工因病情需要轉往市外就醫的，由市級轉診醫院提出申請，經市工傷保險經辦機構批准後實施，發生的醫療費用按本辦法支付。
（四）長期派駐市外工作或長期居住市外的工傷職工，經參保地工傷保險經辦機構同意，可在工作地或居住地確定1—2家取得當地工傷保險定點資格的醫療機構就醫，發生的醫療費用按本辦法支付。
（五）參保地和從業地（或居住地）不在同一區縣（自治縣）的工傷職工，經參保地工傷保險經辦機構批准，可在從業地（或居住地）定點醫療機構就醫。
第六條 定點醫療機構必須嚴格掌握出入院指征，對符合住院指征的工傷職工，首診醫院必須按規定收治住院，不得推諉。對不符合住院指征的工傷職工，不得收治住院。工傷職工可以出院治療的，應及時通知出院，嚴禁故意滯留工傷職工和掛床住院。
工傷職工接到定點醫療機構出院通知後，應及時辦理出院手續，不得拒絕出院或無故拖延出院時間。對出院通知下達後拒絕出院的，定點醫療機構要及時通知工傷保險經辦機構，自出院通知下達之日起發生的醫療費用，由用人單位和工傷職工承擔，工傷保險基金不予支付。
第七條 定點醫療機構應為首次就診的工傷職工出具診斷證明，明確傷害部位和傷害程度，並根據工傷職工自述詳細記錄受傷時間和經過。
第八條 定點醫療機構應堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療的醫療原則，嚴格執行物價部門規定的收費標準。對違反醫療原則或不按規定收費產生的醫療費用，由定點醫療機構承擔。
第九條 定點醫療機構對工傷職工診治時，應嚴格執行《重慶市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和重慶市工傷保險醫療服務項目（以下簡稱目錄），超過目錄範圍的藥品和診療費用，工傷保險基金不予支付。搶救危重工傷職工確需使用目錄外藥品和診療項目的，由主治醫師提出申請，經科室主任簽批後使用，定點醫療機構須於使用之日起3日內填報《重慶市工傷醫療特殊項目（藥品）審批表》，報與其簽訂服務協定的工傷保險經辦機構辦理審批手續，未經同意的，工傷保險基金不予支付，相關審批材料存檔備查。
工傷職工治療工傷，確因病情需要使用目錄外的藥品和診療項目的，由三等甲級市級轉診醫療機構主治醫師提出申請，經科主任簽署意見後，定點醫療機構填寫《重慶市工傷醫療特殊項目（藥品）審批表》報市工傷保險經辦機構審核後，送市人力資源和社會保障行政部門組織相關專業的專家論證，經批准後使用的，由工傷保險基金支付費用。
未經用人單位、工傷職工或其家屬簽字同意，定點醫療機構擅自使用目錄外藥品或診療項目所發生的費用，由定點醫療機構承擔。
第十條 工傷職工出院帶藥限定在7天給藥劑量之內，門診治療限定在5天給藥劑量之內，慢性疾病處方不超過14天給藥劑量。
參保職工以疑似職業病就醫住院觀察，並在本次住院確診為職業病並認定為工傷的，從作出職業病診斷結論之日起發生的醫療費用納入工傷保險基金支付。
第十一條 工傷職工在工傷醫療期間同時治療與工傷無關聯的其它疾病所發生的醫療費用，定點醫療機構應單獨記帳，工傷保險基金不予支付。
第十二條 參保職工已被人力資源和社會保障行政部門認定為工傷的，在定點醫療機構發生的應由工傷保險基金支付的醫療費用，由定點醫療機構記帳後與其簽訂醫療服務協定的工傷保險經辦機構結算。未經認定為工傷的參保職工發生的醫療費用，以及在市外治療工傷的醫療費用，由用人單位或工傷職工與定點醫療機構結清，經人力資源和社會保障行政部門認定為工傷後，由用人單位持診斷證明、處方底單、醫療費收據、住院費用清單、病歷等有關材料，填報《工傷職工醫療費報銷單》，到參保地工傷保險經辦機構按規定結算。
各定點醫療機構應於每年的3月31日以前，將上年（截止時間12月31日）發生的醫療費用與工傷保險經辦機構結清。
第十三條 工傷保險經辦機構可採取按服務項目、按病種、按人頭以及總額預付等方式與定點醫療機構結算工傷醫療費用。對工傷發生頻率較大但醫療費用總額不高的，也可採取其它適當的簡易結算辦法進行結算，具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。
第十四條 定點醫療機構應妥善保管工傷職工的全部醫療檔案資料，人力資源和社會保障行政部門、工傷保險經辦機構因工作需要查詢檔案資料時應予以配合。
第十五條 用人單位和工傷職工對定點醫療機構推諉、滯留就醫人員，不按規定提供醫療服務以及工傷保險經辦機構不按規定支付醫療費用等行為，有權舉報和投訴。
第十六條 用人單位、工傷職工、定點醫療機構與工傷保險經辦機構就工傷醫療費支付發生爭議的，由同級人力資源和社會保障行政部門協調處理，必要時組織專家進行論證。
第十七條 市和各區縣（自治縣）人力資源和社會保障行政部門對定點醫療機構工傷保險服務進行年終考核和定點資格年審，並作為續簽工傷醫療服務協定的依據。
第十八條 本辦法自2010年10月1日起施行。原《重慶市勞動和社會保障局重慶市衛生局關於印發重慶市工傷職工就醫管理暫行辦法的通知》（渝勞社發[2004]23號）同時廢止。
