《四川省工傷保險協定機構管理辦法（試行）》是經四川省人力資源和社會保障廳2022年第15次廳務會議審議通過，2022年10月四川省人力資源和社會保障廳印發的檔案。
基本介紹
- 中文名：四川省工傷保險協定機構管理辦法（試行）
- 頒布時間：2022年10月8日
- 發布單位：四川省人力資源和社會保障廳
印發通知,辦法全文,
印發通知
四川省人力資源和社會保障廳關於印發《四川省工傷保險協定機構管理辦法（試行）》的通知
川人社規〔2022〕7號
各市（州）人力資源和社會保障局：
《四川省工傷保險協定機構管理辦法（試行）》已經四川省人力資源和社會保障廳2022年第15次廳務會議審議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。
四川省人力資源和社會保障廳
2022年10月8日
辦法全文
四川省工傷保險協定機構管理辦法（試行）
第一章 總 則
第一條 為貫徹落實《工傷保險條例》《工傷保險輔助器具配置管理辦法》《四川省工傷保險條例》等政策規定，規範我省工傷保險協定醫療機構、工傷康復協定機構、工傷保險輔助器具配置機構（以下統稱協定機構）管理，保障工傷職工合法權益，確保工傷保險基金安全運行，結合我省實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用於我省行政區域內工傷保險醫療服務協定機構的申請與確定、協定簽訂與管理等事項。
第三條 協定機構應當遵守工傷保險政策規定，按照工傷保險服務協定向工傷職工提供工傷醫療、康復、輔助器具配置服務。
第四條 對協定機構按照分級負責原則，實行屬地管理。
省級社會保險經辦機構負責我省工傷保險醫療、康復、輔助器具配置服務協定文本的統一制定，對我省協定機構管理進行指導、監督，建立我省協定機構信息庫，定期公布和更新我省協定機構名單。
市（州）級社會保險經辦機構負責本行政區域內的服務協定簽訂、協定機構評估、考核、公示及服務標牌管理等工作，並向省級社會保險經辦機構報備協定機構名單，定期報告對協定機構監管情況。有條件的市（州）級社會保險經辦機構可委託縣級社會保險經辦機構對協定機構進行考核。
縣（市、區）級社會保險經辦機構負責本行政區域內協定機構的申請受理、日常監督等工作。
第二章 協定機構資格確定
第五條 市（州）級社會保險經辦機構結合區域醫療衛生資源配置、工傷職工醫療需求等確定協定機構。協定機構一地簽訂，全省互認。
協定機構應當按“一個執業地點簽訂一份服務協定”的原則，申請簽訂服務協定。執業地點無獨立法人資格的，以協定機構為主體向執業地點所在地縣級社會保險經辦機構提出申請，並按規定簽訂服務協定；執業地點具有獨立法人資格的，應當以執業地點為主體向其所在地縣級社會保險經辦機構提出申請，並按規定簽訂服務協定。
第六條 工傷保險協定醫療機構應當具備以下基本條件：
（一）經衛生及中醫藥行政部門批准並取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，以及經地方衛生行政部門同意對社會提供服務的軍隊醫療機構；
（二）具備為工傷職工提供良好醫療服務的條件，在工傷救治、職業病防治等方面有專業技術優勢；
（三）遵守國家有關醫療服務和職業病防治管理的法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度；
（四）遵守國家和省物價管理部門規定的醫療服務和藥品的價格政策；
（五）遵守工傷保險的法律法規；
（六）具備與我省統一的社會保險信息系統聯網條件，能實時交換工傷醫療數據信息，並能與社會保險經辦機構聯網結算工傷醫療費用。
市（州）級社會保險行政部門可根據當地實際，在上述條件的基礎上適當提高準入標準，並制定具體辦法報省級社會保險行政部門備案。
第七條 工傷康復協定機構應當具備以下基本條件：
（一）符合勞動保障部、衛生部、國家中醫藥管理局《關於加強工傷保險醫療服務協定管理工作的通知》（勞社部發〔2007〕7號）中對工傷保險協定醫療機構的有關要求；
（二）具備二級以上康復專科機構條件或三級綜合醫療機構資質；
（三）設有專門的康復病房；
（四）有獨立的康復功能評定、康復治療和康復支具安裝室，有較為完善的康復器械和設備。
第八條 工傷保險輔助器具配置機構應當具備以下基本條件：
（一）具備獨立法人資格，持有效《營業執照》或事業單位法人證書。其中，承擔配置輔助器具的醫療機構須為二級及以上工傷保險協定醫療機構；
（二）輔助器具配置機構應當具有獨立的接待室、製作室和功能訓練室，上述三室總使用面積原則上應當不少於200平方米，其中功能訓練室使用面積不應當少於80平方米；
（三）服務設施符合國家消防安全、衛生、環保等基本要求，應當有殘疾人專用的休息、活動場所，主要公共區域應當具備完善的無障礙設施及標識；應當有男女獨立的無障礙公用衛生間；應當設有不少於10張床位的標準病房或客房，房內設有無障礙衛生間和洗浴室，並採取防滑措施，房間應當24小時供應冷熱水；能提供輪椅、助行器服務，腋拐至少兩副，供用戶免費使用；設有在職工作人員提供接待、問詢服務；
（四）應當具備生產裝配假肢或者矯形器所必須的測量取型、修型、抽真空成型、打磨修飾、鉗工裝配、對線調整、熱塑成型等相關設備工具；應當具有生產裝配假肢或者矯形器所需的功能訓練基本設施（設備）和工具；
（五）輔助器具配置機構相對固定的管理及服務人員原則上不少於25人（須有配置機構為每人不少於一年的本地社保繳納證明），專業技術人員不少於職工總數的60%，其中康復治療師、假肢和矯形器（輔助器具）專業技術人員不少於5名。
第九條 醫療、康復、輔助器具配置機構申請成為協定機構時，有下列情形之一的，不予納入：
（一）以醫療美容、輔助生殖、生活照護、種牙植牙等為主要執業範圍的；
（二）未執行基本醫療服務政府指導價的；
（三）採取瞞報、虛構、篡改申請資料等不正當手段申請成為協定機構，被確認之日起未滿3年的；
（四）發生重特大醫療質量安全事故未滿3年的；
（五）原協定機構因法定代表人、主要負責人或實際控制人嚴重違法違規被社會保險經辦機構解除或終止服務協定，未滿5年又成立新醫療機構的；
（六）存在違法違規或涉嫌違法違規的行為，有關部門正在立案調查或者執行完行政處罰未滿3年的；
（七）不依法辦理社會保險登記，或未按時足額繳納社會保險費的；
（八）申請機構、法定代表人、主要負責人和實際控制人被列入社會保險領域嚴重失信人名單的；
（九）法律法規規定的其他不予納入的情形。
第十條 醫療機構提出工傷保險協定醫療機構申請的，應當如實提供以下材料：
（一）《四川省工傷保險協定醫療機構申請表》（見附屬檔案1）；
（二）基本醫療保險協定機構有效服務協定書。
第十一條 康復機構提出工傷康復協定機構申請的，應當如實提供以下材料：
（一）《四川省工傷康復協定機構申請表》（見附屬檔案2）；
（二）基本醫療保險醫療康復機構有效服務協定書；
（三）康復專科機構或醫療機構等級批准檔案；
（四）康復設施設備資料（康復病房，康復功能評定、康復治療和康復支具安裝室，康復器械和設備配置等相關資料）。
第十二條 輔助器具配置機構提出工傷保險輔助器具配置機構申請的，應當如實提供以下材料：
（一）《四川省工傷保險輔助器具配置機構申請表》（見附屬檔案3）；
（二）事業單位法人證書或民辦非企業單位登記證書或《營業執照》；
（三）採購或銷售產品公司的《醫療器械經營許可證》；
（四）《醫療器械經營備案憑證》；
（五）市場監督管理部門監督檢查合格的產品證明材料；
（六）輔助器具配置設施設備資料（輔助器具配置、維修及訓練所必需的設施、功能訓練室和輔助檢查室、康復治療室等相關資料）；
（七）具有輔助器具配置、維修及訓練所需相關專業的技師、操作人員和管理人員相關資料；
（八）假肢、矯形器產品說明書，售後服務準則，假肢裝配標準等相關資料；
（九）輔助器具配置服務管理制度和售後服務系統相關資料。
第十三條 申請成為協定機構的，應當向社會保險經辦機構提供真實準確完整的材料和數據，並對其真實性和合法性負責。
第十四條 符合條件的醫療、康復、輔助器具配置機構可通過四川省一體化政務服務平台、四川人社線上公共服務平台或現場辦理方式提交申請。
第十五條 縣（市、區）級社會保險經辦機構即時受理醫療、康復、輔助器具配置機構申請後，應當按本辦法相關規定對申請材料是否齊全進行初步審核。對申請材料內容不全的，縣（市、區）級社會保險經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫療、康復、輔助器具配置機構需要補充的材料。對申請材料齊全的，縣（市、區）級社會保險經辦機構應當在5個工作日之內出具初審合格結果告知書，並及時將申請材料和初審合格結果向所在市（州）社會保險經辦機構推送。
第三章 資質評估簽約
第十六條 市（州）社會保險經辦機構負責組織資質評估小組，對初審合格的醫療、康復、輔助器具配置機構進行資質評估，並在出具初審合格結果告知書之日起90日內作出資質評估結論。
資質評估小組成員原則上由各地勞動能力鑑定機構相關人員（含隨機抽取的專家庫成員）及社會保險經辦機構相關人員（工傷保險、財務管理、信息技術、紀檢、稽核等）組成。
第十七條 資質評估內容包括：醫療、康復、輔助器具配置機構資質情況，服務所在地區醫療機構布局情況，場地設施、執業範圍、科室設定、人員配置、管理能力、信息化建設、服務承諾等。
第十八條 資質評估小組根據全省統一的工傷保險醫療、康復、輔助器具配置服務的評分事項及標準（見附屬檔案4、5、6），逐項進行現場評審，並在申請表上提出意見。
第十九條 資質評估結果分為合格和不合格。評估合格的，在市（州）人力資源社會保障部門官方網站上進行公示，接受社會監督；評估不合格的，應當告知其結果。
對資質評估結果有異議的，可自收到評估結果之日起15日內向市（州）社會保險經辦機構提出覆核申請。市（州）社會保險經辦機構自收到覆核申請之日起90日內組織再次評估；再次評估結果不合格的，相應機構6個月內不得再次申請。
第二十條 市（州）社會保險經辦機構負責與資質評估合格的醫療、康復、輔助器具配置機構簽訂服務協定，並將協定機構名單及時報省級社會保險經辦機構備案。
省級社會保險經辦機構定期在人力資源社會保障廳官方網站公布協定機構名單。
第二十一條 省級社會保險經辦機構統一制定協定機構服務標牌具體標準，市（州）社會保險經辦機構按照標準制（授）牌。協定機構應當在顯著位置懸掛協定機構服務標牌。服務協定終止後，市（州）社會保險經辦機構應當在10個工作日內收回協定機構服務標牌。
第四章 協定機構管理
第二十二條 協定機構應當與社會保險經辦機構建立溝通聯絡機制，可向社會保險經辦機構提出完善工傷保險醫療、康復、輔助器具配置服務和費用結算等方面的意見建議，申請變更、中止或終止協定。
第二十三條 協定機構應當按照服務協定要求履行以下職責：
（一）嚴格遵守工傷保險法規政策及服務規範，全面履行服務協定，為工傷職工提供工傷醫療、康復、輔助器具配置服務；
（二）接受社會保險經辦機構的監管；
（三）建立與工傷保險相關的管理制度，配備機構和專（兼）職人員從事工傷保險管理服務，做好工傷保險宣傳和培訓；
（四）建立信息系統，開展工傷醫療費聯網結算工作；
（五）應當建立工傷職工自費項目（含特需服務）及超出工傷醫療服務項目價格的知情確認制度。
第二十四條 協定機構應當按傷病分離的原則治療工傷和疾病。治療工傷的費用按照工傷保險政策支付；治療疾病的費用按照基本醫療保險政策支付。
第二十五條 協定機構通過聯網結算方式對工傷住院醫療費進行月度結算和年度清算。社會保險經辦機構應當建立質量保證金制度，月（季）度結算時，對符合工傷保險基金支付規定的工傷住院醫療費，按每月實際發生額的5%預留質量保證金，並在年度清算時根據綜合考核情況予以結算。
第二十六條 工傷保險協定醫療、康復機構因醫療條件所限需要轉院治療的，應當及時提出轉診轉院意見，協助工傷職工辦理轉院手續。
因傷情穩定且經勞動能力鑑定機構確認需繼續康復治療的，工傷保險協定醫療機構可引導工傷職工轉診至工傷康復協定機構進行工傷康復。
第二十七條 協定機構名稱、所有制性質、經營類別、主管部門、法定代表人和醫療機構等級等信息發生變化，應當在有關主管部門批准變更登記後30日內，向簽約地的社會保險經辦機構申請變更（見附屬檔案7）。
協定機構出現以下信息變更情形之一，且影響評估結果的，市（州）社會保險經辦機構應當重新組織評估：
（一）分立、合併、轉讓的；
（二）執業地發生變化的；
（三）協定有關服務範圍、信息化建設變化導致已約定的部分工傷保險服務無法繼續開展的；
（四）協定醫療機構診療科目、類別、等級等信息變化；
（五）其他影響評估結果的情形。
第二十八條 協定機構應當開展工傷保險政策宣傳和培訓，在本單位顯要位置設定工傷保險服務宣傳欄和就醫指引，公布社會保險經辦機構指定的基金監督舉報和經辦服務諮詢渠道及方式。
第二十九條 協定機構應當主動接受社會保險經辦機構監督檢查和考核。
第三十條 協定機構應當遵守數據安全有關規定，採取措施對協定履行過程中形成的數據、材料等保密，確保工傷職工的信息安全。
第五章 經辦管理
第三十一條 社會保險經辦機構應當掌握協定機構運行管理情況，獲得工傷保險基金支付費用監督檢查、考核評估等所需的信息數據資料。
第三十二條 社會保險經辦機構應當完善協定機構申請、組織評估和協定簽訂、協定履行、協定變更和解除等管理流程，為協定機構和工傷職工提供優質高效的經辦服務。
第三十三條 社會保險經辦機構應當落實工傷保險支付政策，加強工傷保險基金管理，對協定機構開展工傷保險政策宣傳，提供就醫工傷職工參保狀態、工傷認定結論、工傷保險目錄範圍等信息查詢服務。
第三十四條 社會保險經辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對協定機構申報費用的審核、結算、撥付、稽核等崗位責任。
第三十五條 社會保險經辦機構應當加強工傷保險基金支出管理，通過智慧型審核、實時監控、現場檢查（見附屬檔案8）等方式及時審核工傷醫療、康復及輔助器具配置等費用。
第三十六條 社會保險經辦機構應當將預留的質量保證金列入暫收款。因考核項目未達標而扣除的預留質量保證金納入工傷保險基金其他收入。
第三十七條 社會保險經辦機構可自行或委託第三方專業機構，按照全省統一的考核事項及標準對協定機構執行工傷保險政策和履行服務協定情況進行監督檢查和考核（見附屬檔案9、10）。定期監督檢查和考核每年不少於一次，考核內容包括：工傷保險醫療服務管理組織及工作情況、醫療業務執行情況、收費標準執行情況、投訴及滿意度等。定期考核結果分為合格和不合格。
第六章 協定管理
第三十八條 工傷保險服務協定每兩年簽訂一次。定期考核結果合格的，由市（州）社會保險經辦機構在協定期滿前30天內，續簽服務協定；定期考核結果不合格的，不再續簽。
第三十九條 協定機構發生下列情形之一的，社會保險經辦機構應當中止協定：
（一）對工傷保險基金安全和工傷職工權益可能造成較大風險的；
（二）定期考核結果不合格的；
（三）未按規定向社會保險經辦機構提供有關數據或提供數據不真實的；
（四）被社會保險行政部門責令整改，處於整改期內的；
（五）在社會保險行政部門行政執法中發現存在中止協定情形的；
（六）法律法規規定的其他應當中止的情形。
協定中止期間，協定機構不得收治新入院工傷職工，並應當履行告知義務。社會保險經辦機構核實確認中止情形消失的，應當向協定機構發出通知書，服務協定繼續履行。
第四十條 協定機構發生下列情形之一的，社會保險經辦機構應當終止協定：
（一）協定有效期內，累計2次及以上被中止協定的；
（二）中止協定期間未按時限要求整改或整改不到位的；
（三）以弄虛作假等不正當手段取得服務協定資質的；
（四）經社會保險行政部門和其他有關部門查實有欺詐欺保行為的；
（五）存在明顯違法違規行為且可能造成工傷保險基金重大損失的；
（六）推諉、拒絕、阻撓社會保險行政部門開展監督檢查，行為惡劣的；
（七）停業或關閉後未按規定向社會保險經辦機構報告的；
（八）《醫療機構執業許可證》失效、被吊銷、註銷的；
（九）法律法規規定其他應當終止的情形。
社會保險經辦機構應當向社會公布終止協定的協定機構名單。
第四十一條 協定機構自願中止協定、終止協定或不再續簽的，應當提前30日向市（州）社會保險經辦機構提出申請。
提出中止協定申請的，經市（州）社會保險經辦機構同意，可以中止協定。協定機構中止時間超過180日仍未提出繼續履行協定申請的，協定自動終止。
第四十二條 協定機構應當加強內部管理，不得有下列行為：
（一）未按要求落實管理措施，相關管理機構不健全的；
（二）未按要求在規定時間內向社會保險經辦機構提供工傷職工的病歷資料、處方、治療單（記錄）和藥品等資料的；
（三）未按要求向社會保險經辦機構報告工傷職工在就醫（康復）時發生醫療事故的；
（四）未及時處理工傷職工投訴和社會監督反映問題的；
（五）未及時向社會保險經辦機構申報本單位基本信息變更的；
（六）未按要求使用信息系統或未及時、完整、準確上傳信息數據的。
（七）不按規定核驗工傷職工身份導致他人冒名頂替就醫的；不按有關標準及規定安排工傷職工住院（含掛床住院、分解住院）、出院或轉院的；
（八）無正當理由拒絕為工傷職工提供相應醫療（康復）服務的；不嚴格執行診療常規和技術操作規程，或不根據病情進行治療、用藥、選擇醫用耗材的；
（九）將工傷保險支付範圍外的藥品、康復項目、診療項目、醫療服務設施項目或生活用品、保健滋補品等費用串換為工傷保險政策範圍內費用，套取工傷保險基金的；
（十）不按規定開藥、出院帶藥，不按醫囑或處方為工傷職工提供檢查、治療及配藥；發生重複、分解、過度、超限制範圍等違規診療、檢查行為導致增加費用的；
（十一）虛列工傷保險基金支付項目，虛報工傷保險基金支付金額的；
（十二）出具虛假診斷證明、病歷資料、鑑定意見、轉診意見、結算單據、發票、證明等騙取工傷保險基金支出或者夥同他人騙取工傷保險待遇的；
（十三）將因醫療事故及治療其後遺症產生的醫療費用進行工傷費用申報的；
（十四）通過誘導工傷職工自費、到院外購買藥品、器械等方式增加工傷職工個人負擔的；
（十五）在為工傷職工提供醫療服務過程中，出現嚴重差錯或事故，或因違法受到衛生健康、市場監管、醫保等部門行政處罰的；
（十六）超出《醫療機構執業許可證》準許範圍或執業地址開展醫療服務，或將科室或房屋承包、出租給個人及其他機構，並以乙方名義開展醫療服務的；
（十七）以工傷保險協定機構名義從事商業廣告和促銷活動，誘導醫療消費的；
（十八）未甄別區分工傷傷情與非工傷傷情，導致工傷保險基金超範圍支出的；
（十九）未經勞動能力鑑定機構確認，自行為工傷職工配置或更換輔助器具的；
（二十）為工傷職工配置輔助器具超目錄或超出最高限額部分的；
（二十一）為證件身份不符或社會保險經辦機構出具的《四川省工傷職工輔助器具配置（更換）通知書》有塗改或其他異常的工傷職工配置的；
（二十二）為工傷職工配置輔助器具的產品質量、服務質量不符合有關規定的；
（二十三）違反物價政策，所配置、更換的輔助器具價格高於國家或省級物價部門定價的；
（二十四）配置、更換不合格輔助器具造成工傷職工傷殘事故，事故費用及後遺症所發生的醫療費用；
（二十五）其他侵害工傷保險基金安全的。
第四十三條 協定機構存在違約行為的，社會保險經辦機構應當按以下方式處理：
（一）約談協定機構主要負責人；
（二）不予支付、依法追回已支付的違規工傷保險費用；
（三）在協定機構範圍內進行通報；
（四）要求協定機構限期整改；
（五）扣除質量保證金；
（六）中止或終止協定。
協定機構不按服務協定提供服務，造成工傷保險基金損失超過10萬元的，社會保險經辦機構按規定提請本級社會保險行政部門將其列入社會保險領域嚴重失信人名單，實施聯合懲戒。
協定機構存在侵害工傷保險基金行為涉嫌欺詐欺保的，社會保險經辦機構應當按規定追回已支付的基金，並依法移交同級勞動保障監察部門。構成欺詐欺保的，社會保險經辦機構應當移交同級社會保險行政部門依法查處。涉嫌犯罪的，社會保險行政部門應當及時向公安機關移送案件。
第四十四條 協定機構不得安排被列入醫療保險失信人名單的醫師提供工傷保險醫療服務。
第七章 監督管理
第四十五條 社會保險行政部門對申請、受理、評估、協定簽訂、協定履行和解除等進行監督，對社會保險經辦機構的內部控制制度建設、費用審核和撥付等進行指導和監督。
社會保險行政部門依法依規通過實地檢查、抽查、智慧型監控、大數據分析等方式對協定機構履行協定情況、工傷保險基金使用情況等進行監督。
第四十六條 社會保險行政部門和社會保險經辦機構應當拓寬監督途徑、創新監督方式，通過滿意度調查（見附屬檔案11）、第三方評價、聘請社會監督員等方式對協定機構進行社會監督，暢通舉報投訴渠道，及時發現問題並進行處理。
第四十七條 社會保險行政部門發現協定機構存在違約情形的，應當及時責令社會保險經辦機構按照協定處理。
社會保險行政部門依法查處違法違規行為時，認為社會保險經辦機構移交相關違法線索事實不清的，可組織補充調查或要求社會保險經辦機構補充材料。
第八章 附 則
第四十八條 在與我省簽訂工傷保險區域合作協定的省（市、區）開展工傷治療（康復）的，按工傷保險區域合作協定執行。
第四十九條 社會保險經辦機構和協定機構在協定簽訂、費用結算、履約期間發生的爭議，可通過協商解決。不願協商或者協商不能達成一致意見的，協定機構可依法申請行政複議或提起行政訴訟。
第五十條 本辦法施行後，各市（州）社會保險經辦機構按照本辦法重新確定協定機構。
第五十一條 本辦法執行過程中，與國家、省新出台的政策規定不相符的，從其規定。
第五十二條 本辦法由四川省人力資源和社會保障廳負責解釋。
第五十三條 本辦法於印發之日起30日後正式施行，有效期2年。
