為貫徹落實國家、遼寧省關於門診慢特病費用異地就醫直接結算工作要求，切實完成相關工作任務，現將《大連市門診慢特病相關治療費用跨省直接結算工作方案》印發，請認真貫徹執行。
基本介紹
- 中文名：大連市門診慢特病相關治療費用跨省直接結算工作方案
- 頒布時間：2022年2月28日
- 發布單位：大連市醫療保障局、大連市財政局
全文,政策解讀,
全文
為解決人民民眾在跨省異地就醫結算中的“急難愁盼”問題，根據《國家醫保局 財政部關於加快推進門診費用跨省直接結算工作的通知》（醫保發〔2021〕27號）、《國家醫保局辦公室 財政部辦公廳關於開展門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點工作的通知》（醫保辦函〔2021〕4號）和《遼寧省醫保局 遼寧省財政廳關於推進門診慢特病費用異地就醫直接結算工作的通知》（遼醫保〔2021〕111號）等有關規定，結合實際，制定我市門診慢特病相關治療費用跨省直接結算工作方案。
一、工作目標
2022年6月底前，實現高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒症透析、器官移植術後抗排異治療等5個門診慢特病相關費用跨省和省內直接結算，確保我市各區（市）縣至少10%定點醫療機構提供門診慢特病相關費用異地就醫直接結算服務。年底前，全市至少50%符合條件的定點醫療機構（門診部、診所、醫務室、村衛生室除外）開展至少5種門診慢特病異地就醫直接結算服務。在此基礎上，逐步推進其他門診慢特病相關費用異地就醫直接結算或依託國家跨省異地就醫管理子系統線上手工報銷。
二、工作任務
（一）落實門診慢特病相關治療費用跨省直接結算政策檔案。全面落實《遼寧省醫保局 遼寧省財政廳關於推進門診慢特病費用異地就醫直接結算工作的通知》、按照《跨省異地就醫管理子系統接口規範》要求開展系統接入、門診慢特病病種代碼比對和兼容等工作。
（二）確保符合條件人群全覆蓋。包括已在參保地完成上述五個門診慢特病待遇資格認定，並按照參保地規定辦理了異地就醫備案的參保人員。參保地經辦機構需將異地就醫備案人員門診慢特病待遇資格認定信息，及時上傳省及國家異地就醫管理子系統，以便就醫地定點醫療機構獲取相關信息並開展相應的診療結算服務。
（三）規範跨省直接結算政策。門診慢特病相關治療費用跨省直接結算時，使用全國統一的門診慢特病病種代碼及病種名稱（詳見附屬檔案），暫按項目付費方式進行結算，執行就醫地的支付範圍及有關規定（基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付範圍），執行參保地的醫療保障基金起付標準、支付比例、最高支付限額等有關規定。
就醫地有相應門診慢特病病種限定支付範圍的，執行就醫地支付範圍；沒有相應門診慢特病病種的，定點醫療機構及接診醫師要遵循相關病種診療規範及用藥規定合理診療。參保人員同時享受多個門診慢特病待遇的，由參保地根據本地規定確定待遇計算規則。
（四）統一就醫結算規則。定點醫療機構在為具備門診慢特病待遇資格的異地參保人員提供跨省直接結算服務時，應專病專治，合理用藥，將門診慢特病相關治療費用分病種單獨結算。就醫地按照本地支付範圍和規定對每條費用明細進行費用分割後，連同參保人員門診慢特病病種代碼傳輸給參保地。參保地按規定計算參保人員個人負擔以及各項醫保基金支付的金額，並將結果回傳至就醫地定點醫療機構。同時發生的與門診慢特病治療無關的其他醫療費用按普通門診費用分開結算。定點醫療機構結算成功後要在票據、清單等憑證上顯示本次結算醫療費用類別（普通門診或門診慢特病）。
（五）完善信息系統建設。按照《跨省異地就醫管理子系統接口規範》的要求，做好異地就醫管理子系統建設及接入測試，依託新平台實現門診慢特病相關治療費用跨省直接結算。在全部完成醫保經辦機構和定點醫療機構信息系統接口改造的基礎上，做好本地門診慢特病病種代碼比對和兼容工作，保障試點工作平穩運行。進一步規範信息系統報錯提示信息，準確描述錯誤原因，做到簡明扼要、通俗易懂；停機維護期間，需在系統接口中返回停機信息，便於參保人和聯網定點醫療機構及時了解相關信息。
（六）進一步擴大定點醫療機構覆蓋範圍。經辦機構要在已開通普通門診醫療費用跨省直接結算的定點醫療機構中優先選取診療水平高、管理規範，並完成醫保疾病診斷、醫保藥品、醫療服務項目、醫用耗材、門診慢特病病種等醫療保障業務編碼貫標的定點醫療機構開展試點，經過必要的系統改造和充分測試後，上傳定點醫療機構及門診慢特病病種信息。在試點基礎上，逐步擴大覆蓋範圍，建立工作檯賬，強化督導調度，確保2022年底前，全市至少50%符合條件的定點醫療機構（門診部、診所、醫務室、村衛生室除外）開展至少5個門診慢特病異地就醫直接結算服務。
（七）落實就醫監管職責。經辦機構指導定點醫療機構做好門診慢特病相關治療費用跨省直接結算服務。醫保監督部門要將門診慢特病費用異地就醫直接結算納入定點醫療機構協定管理，落實就醫地監管職責，創新監管手段，引導定點醫療機構規範診療行為，嚴厲打擊醫保欺詐欺保行為，防範基金風險。
（八）做好資金預付和清算。門診慢特病相關治療費用跨省直接結算醫療保障基金支付部分實行先預付後清算。按照我省跨省異地就醫住院醫療費用直接結算管理規定及流程統一預付和清算。
三、工作步驟
（一）2022年2月底前，出台我市《門診慢特病相關治療費用跨省直接結算工作方案》。
（二）2022年4月底前，選取試點定點醫療機構完成醫保經辦機構和定點醫療機構信息系統接口改造，做好本地門診慢特病病種代碼比對和兼容工作，規範系統報錯提示信息，上傳定點醫療機構及門診慢特病病種信息，開展門診慢特病異地就醫直接結算。
（三）2022年6月底前，擴大定點醫療機構範圍，每個區（市）縣至少10%定點醫療機構提供至少5個門診慢特病相關費用異地就醫直接結算服務。
（四）2022年年底前，全市至少50%符合條件的定點醫療機構（門診部、診所、醫務室、村衛生室除外）開展至少5個門診慢特病異地就醫直接結算服務。
四、工作要求
（一）高度重視，強化責任。推進跨省異地就醫直接結算是今年《政府工作報告》提出的重要任務之一，各相關部門務必高度重視，按工作進度和時間節點高質量完成工作任務。財政部門要配合醫保部門按要求做好預付資金和清算資金的收付款工作，做好經費保障工作，支持跨省異地就醫直接結算重點任務落地。
（二）試點先行，全面推進。按照省統一部署，在試點經驗成果的基礎上加快推進相關工作，確保我市工作進度與省部署同步進行，無縫銜接。
（三）強化宣傳，做好引導。各級醫保部門要加強宣傳培訓，正面引導社會輿論。利用網路、報刊、電視、廣播等媒體，做好政策宣傳解讀，及時回應民眾關切，合理引導社會預期。如遇重大問題，請及時反饋大連市醫保局、大連市財政局。
政策解讀
一、出台背景
為解決人民民眾在跨省異地就醫結算中的“急難愁盼”問題，根據《國家醫保局 財政部關於加快推進門診費用跨省直接結算工作的通知》（醫保發〔2021〕27號）、《國家醫保局辦公室 財政部辦公廳關於開展門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點工作的通知》（醫保辦函〔2021〕4號）和《遼寧省醫保局 遼寧省財政廳關於推進門診慢特病費用異地就醫直接結算工作的通知》（遼醫保〔2021〕111號）等有關規定，結合實際，制定我市門診慢特病相關治療費用跨省直接結算工作方案。
二、相關政策問答
（一）哪些門診慢特病能夠跨省直接結算
本次試點將高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒症透析、器官移植術後抗排異治療等5個民眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病納入試點範圍。
（二）哪些參保人員能夠辦理門診慢特病相關治療費用跨省直接結算
包括已在參保地完成上述五個門診慢特病待遇資格認定，並按照參保地規定辦理了異地就醫備案的參保人員。
（三）哪些定點醫療機構能夠開展門診慢特病相關治療費用跨省直接結算？
試點地區在已開通普通門診醫療費用跨省直接結算的定點醫療機構中優先選取診療水平高、管理規範，並完成醫保疾病診斷、醫保藥品、醫療服務項目、醫用耗材、門診慢特病病種等醫療保障業務編碼貫標的定點醫療機構開展試點。經過必要的系統改造和充分測試後，上傳定點醫療機構信息和開通的門診慢特病病種信息，參保人員可以通過國家醫保服務平台APP或網站查詢。
（四）門診慢特病相關治療費用跨省直接結算執行什麼報銷政策
為了兼顧各地病種範圍差異，門診慢特病相關治療費用跨省直接結算時，會使用全國統一的門診慢特病病種代碼及病種名稱，暫按項目付費方式進行結算。結算時，執行就醫地的支付範圍及有關規定（基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付範圍），執行參保地的醫療保障基金起付標準、支付比例、最高支付限額等有關規定。
就醫地有相應門診慢特病病種限定支付範圍的，執行就醫地支付範圍；沒有相應門診慢特病病種的，定點醫療機構及接診醫師要遵循相關病種診療規範及用藥規定合理診療。參保人員同時享受多個門診慢特病待遇的，由參保地根據本地規定確定待遇計算規則。
（五）定點醫療機構如何獲取參保人員門診慢特病認定資格信息
參保地經辦機構需將異地就醫備案人員門診慢特病待遇資格認定信息及時上傳國家醫保局信息平台，以便就醫地定點醫療機構獲取相關信息並開展相應的診療結算服務。
就醫地定點醫療機構在為異地參保人員提供門診慢特病相關治療費用跨省直接結算服務時，可通過國家醫保局信息平台獲取參保人員門診慢特病待遇資格認定信息。
（六）定點醫療機構門診慢特病相關治療費用跨省直接結算執行什麼結算規則
定點醫療機構在為具備門診慢特病待遇資格的異地參保人員提供跨省直接結算服務時，應專病專治，合理用藥，將門診慢特病相關治療費用分病種單獨結算。同時發生的與門診慢特病治療無關的其他醫療費用按普通門診費用分開結算。
