2019年8月29日，江蘇省醫療保障局印發《江蘇省醫療保障局關於印發〈江蘇省異地就醫經辦服務規程〉的通知》。
2022年12月2日 ，江蘇省醫療保障局、江蘇省財政廳修訂形成了新的《江蘇省異地就醫經辦服務規程》。
基本介紹
- 中文名：江蘇省異地就醫經辦服務規程
- 文號：蘇醫保規〔2019〕1號
- 發文部門： 江蘇省醫療保障局
- 實施時間：2019年8月29日
規程印發,印發通知,規程修訂,
規程印發
印發通知
江蘇省醫療保障局關於印發《江蘇省異地就醫經辦服務規程》的通知
蘇醫保規〔2019〕1號
各設區市醫療保障局，崑山市、泰興市、沭陽縣醫療保障局：
為方便廣大參保人員異地就醫，提高異地就醫直接結算效率，進一步完善我省異地就醫經辦工作，提高經辦服務水平，根據國家有關規定，結合我省實際，制定了《江蘇省異地就醫經辦服務規程》，現印發給你們，請遵照執行。
江蘇省醫療保障局
2019年8月29日
規程修訂
2022年12月2日 ，江蘇省醫療保障局、江蘇省財政廳下發《關於加強和改進全省基本醫療保險異地就醫經辦服務工作的通知》：
為貫徹落實黨的二十大“落實異地就醫結算”重大部署安排，持續最佳化完善全省異地就醫經辦管理服務，進一步規範經辦業務流程，紮實推進業務協同聯動，根據《國家醫保局 財政部關於進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》（醫保發〔2022〕22號，以下簡稱《通知》）等檔案精神，結合我省實際，省醫保局、省財政廳修訂形成了新的《江蘇省異地就醫經辦服務規程》
第一章 總則
第一條 為貫徹落實黨的二十大“落實異地就醫結算”重大 部署安排，最佳化完善全省異地就醫經辦服務，持續規範經辦業務流程，推進業務協同聯動，提高服務水平，根據《國家醫保局 財 政部關於進 一 步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作 的通知》( 醫保發〔 2022 〕22 號 )、《國家醫療保障局關於最佳化醫 保領域便民服務的意見》( 醫保發〔 2021 〕39 號 )、《江蘇省醫療 保障局關於印發〈江蘇省異地就醫經辦服務規程〉 的通知》( 蘇 醫保規〔 2019 〕1 號 )、《江蘇省醫療保障局關於進 一步規範參保 人員異地就醫相關待遇標準的通知》(蘇醫保發〔 2019 〕92 號 )、 江蘇省醫療保障局辦公室《關於進一步最佳化異地就醫經辦服務的 通知》(蘇醫保辦發〔 2022 〕28 號 ) 等檔案要求 ，制定本規程。
第二條 本規程所稱異地就醫是指參加我省基本醫療保險的職工 、城鄉居民參保人員 ( 以下簡稱參保人員) ，在參保地以外的定點醫藥機構發生的就醫、購藥行為。
第三條 異地就醫費用結算方式分為直接結算和零星報銷 兩種。直接結算是指參保人員在異地聯網定點醫藥機構就醫、購藥時，通過異地就醫系統，按規定支付應由個人負擔的醫藥費用， 其他費用由就醫地經辦機構與聯網定點醫藥機構按醫療保障服務協定 ( 以下簡稱醫保服務協定) 約定審核後支付。零星報銷是指參保人員在異地定點醫藥機構就醫、購藥時，先行全額墊付醫 藥費用，再回參保地經辦機構，報銷應由醫保基金支付的醫藥費 用。
第四條 異地就醫工作實行統一管理、分級負責。省級醫保 部門會同財政部門負責制定全省異地就醫待遇政策、經辦規程和 服務標準，建設和完善省級異地就醫系統。省級經辦機構負責統一組織協調並實施異地就醫各項管理服務工作。各設區市醫保部 門及經辦機構按本規程做好本地區異地就醫經辦管理服務工作，及時出台本地配套政策，做好參保人員異地就醫備案管理、問題 協同處理、資金結算清算 、零星報銷等工作。
各級財政部門與同級醫療保障部門按規定及時劃撥異地就 醫預付金和清算資金 ，合理安排醫療保障經辦機構的工作經費， 加強與醫療保障經辦機構對賬管理 ，確保賬賬相符、賬款相符。
第五條 異地就醫直接結算費用醫保基金支付部分實行先 預付後清算，預付資金原則上來源於參保人員所屬統籌地區的醫 療保險基金。
第六條 各級醫保部門應最佳化服務流程，支持醫保電子憑證、社會保障卡等作為有效憑證，提供便捷高效的異地就醫直接結算服務 ，實現基本醫療保險門診 (含門慢、門特 、門統) 待遇 、住院待遇以及大病保險、公務員醫療補助 、醫療救助及補充醫療保 險等待遇納入“ 一站式”、“ 一單制”結算。
第二章 範圍對象
第七條 參加基本醫療保險的下列人員，可以申請辦理異地 就醫直接結算。
( 一 ) 長期異地居住人員，包括異地安置退休人員、異地長期居住人員 、常駐異地工作人員等長期在參保地外工作、居住、生活的人員。
( 二 )臨時外出就醫人員，包括異地轉診就醫人員，因工作、旅遊等原因異地急診搶救人員以及其他臨時外出就醫人員。
第三章 登記備案
第八條 參保地經辦機構按規定為參保人員辦理異地就醫備案手續 ， 所需材料如下：
( 一 )異地安置退休人員備案，需提供本人有效身份證明材料 ( 醫保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡) 和異地安置認 定材料 (“戶口簿首頁”和本人“常住人口登記卡”或《長期異地居住人員個人承諾書》)( 以下簡稱“個人承諾書”，見附屬檔案1 )。
( 二 )異地長期居住人員備案，需提供本人有效身份證明材 料 ( 醫保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡) 和長期居住認 定材料 (居住證明或個人承諾書)。
( 三 ) 常駐異地工作人員備案，需提供本人有效身份證明材料 ( 醫保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡) 和異地工作證明材料 (參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明、工作契約任選其一或個人承諾書)。
( 四 )異地轉診人員備案，需提供本人有效身份證明材料( 醫保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡)和參保地規定的定點 醫療機構開具的轉診轉院證明材料。
( 五 ) 異地急診搶救人員視同已備案。
( 六)其他臨時外出就醫人員備案，需提供本人有效身份證 明材料 ( 醫保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡)。
第九條 參保人員辦理異地就醫備案登記、變更、取消，可通過醫保經辦視窗辦理 ， 也可以選擇線上“不見面”方式辦理。
( 一 )經辦窗 口備案：異地就醫人員攜帶本人有效身份證明 材料和相關備案材料，前往參保地經辦機構窗 口 辦理。代辦時還 需攜帶代辦人身份證明材料。參保地經辦機構確認信息後 ，當天 將備案信息上傳至省級異地就醫系統。
( 二 )“不見面”備案： 異地就醫人員可利用參保地經辦機 構開通的線上辦理渠道或國家醫保服務平台 APP、國家異地就醫 備案小程式 、江蘇醫保雲 APP 等多種渠道 ，申請辦理異地就醫 備案手續。通過線上備案渠道申請辦理異地就醫備案的，原則上參保地經辦機構應在一個工作日完成審核備案。
( 三 ) 醫療機構備案：異地轉診人員在具有轉診資質的醫療機構 ，通過醫療機構信息系統直接辦理異地轉診備案手續。
第十條 長期異地居住人員登記備案後，未申請變更備案信 息或參保狀態未發生變更的，備案長期有效。臨時外出就醫人員備案後 ，有效期原則上不少於 6 個月 。通過異地安置認定材料、 長期居住認定材料或異地工作證明材料等非個人承諾方式辦理 長期異地居住人員，可以隨時變更或取消異地就醫備案登記。通過簽署個人承諾書辦理長期異地居住人員，需滿 6 個月方可申請 變更備案或取消備案。
參保人員確因病情需要轉外就醫，應在參保地規定的定點醫 療機構開具轉診轉院證明並辦理轉診備案，備案有效期不低於 6 個月。
第十一條 為因工作生活需要多地長期居住的參保人員，開放多地長期居住備案服務 。長期異地居住人員申請多地備案時， 不可使用承諾製備案，需提供有效異地安置認定材料、長期居住 認定材料或異地工作證明材料等。
第十二條 參保地經辦機構應及時為參保人員辦理異地就 醫備案登記、變更和取消業務。為參保人員辦理異地就醫備案時， 應直接備案到就醫地市或省份，並將異地就醫備案、門診慢特病 認定資格等信息實時上傳至國家和省級異地就醫系統，方便就醫地經辦機構和定點醫藥機構查詢。
第十三條 參保人員辦理異地就醫備案後，備案有效期內可 在就醫地多次就診並享受異地就醫直接結算服務。備案有效期內已辦理入院手續的，不受備案有效期限制，可正常直接結算相應 醫療費用。
第十四條 有條件的地區可探索異地就醫免備案直接結算服務。
第四章 醫保待遇
第十五條 參保人員在省內異地就醫直接結算時發生的就 醫、購藥費用，執行江蘇省統一 的基本醫療保險藥品目錄 、診療項目及耗材和醫療服務設施標準範圍 ( 以下簡稱醫保目錄及範圍 ) ， 醫療保險待遇執行參保地的政策 。參保人員在跨省異地就 醫直接結算時發生的就醫、購藥費用，執行就醫地規定的醫保目 錄及範圍，醫療保險待遇執行參保地的政策。異地就醫人員同時享受多個門診慢特病待遇的 ，由參保地確定待遇享受規則。
第十六條 辦理了異地就醫備案的參保人員，持醫保電子憑證或江蘇省統 一社會保障卡 ( 以下簡稱“社會保障卡”) 在異地 聯網定點醫藥機構就醫、購藥時，可通過異地就醫系統直接結算。
第十七條 異地安置退休人員、異地長期居住人員 、常駐異 地工作人員在備案地就醫，發生的符合規定的醫藥費用，基本醫 療保險基金的支付比例應與在參保地相應醫藥機構就醫支付比例一致。上述參保人員在備案地確需轉診至備案地外就醫的，執行參保地轉診轉院待遇政策。
第十八條 按規定轉診到設區市外就醫的參保人員，基本醫療保險的支付比例在參保地相應醫療機構支付比例的基礎上可適當降低，降低幅度不超過5個百分點。未按參保地規定辦理備 案手續，直接至參保地外異地就醫的，基本醫療保險的支付比例 在參保地相應醫療機構支付比例的基礎上可適當降低，降低幅度 不超過20個百分點 。參保人員在參保地規定時限內補辦異地就 醫備案手續的 ，零星報銷待遇按照參保地規定執行。
第十九條 因突發急、危、重病搶救或醫療機構認為須立即 治療的參保人員，就近在非參保地醫療機構發生的急診醫療費用，不降低支付比例 。除急診和搶救外，參保人員在非定點醫療機構 就醫發生的費用醫療保障基金不予支付。
第二十條 長期異地居住人員可在參保地和就醫地雙向享 受直接結算服務 。長期異地居住人員因工作 、生活需要，臨時返 回參保地就醫或在多個備案地就醫，按照參保地政策直接結算，發生的符合規定的醫藥費用，基本醫療保險基金的支付比例應與 在參保地相應醫藥機構就醫支付比例一致。
第五章 就醫管理
第二十一條 異地就醫人員在就醫地聯網定點醫藥機構就醫購藥時，應主動表明參保身份 ，出示醫保電子憑證或社會保障 卡等有效憑證，應遵循就醫地定點醫藥機構就醫、購藥管理流程和服務規範。
第二十二條 各級經辦機構應將本地符合條件的定點醫藥 機構納入異地就醫聯網結算範圍。就醫地經辦機構按要求做好異 地就醫聯網定點醫藥機構基礎信息、醫保服務協定狀態等信息動 態維護工作，異地就醫聯網定點醫藥機構發生地址信息變更 、中止醫保服務、被取消或新增定點資格等情形的，各設區市經辦機構應及時進行信息系統維護，並將變更信息上傳至省級異地就醫 系統備案。
第二十三條 各級經辦機構對不同投資主體、經營性質的異地就醫聯網定點醫藥機構應一視同仁、平等對待，實行同樣醫保 政策 、管理和服務。
第二十四條 異地就醫聯網定點醫藥機構對異地和本地參 保人員提供同等、合規 、必要的醫療服務 。異地就醫聯網定點醫 藥機構在接診異地就醫人員時，需認真核對就醫人員身份，做到 人卡 (碼) 一致，如發現冒名頂替等情況應暫停其就醫行為，並及時報告當地醫保部門。
第二十五條 異地就醫聯網定點醫藥機構應對異地就醫患 者進行身份識別，為符合就醫地醫保部門規定的門 ( 急 ) 診、住 院、無第三方責任外傷就醫和住院期間在雙通道等定點藥店發生 的院外購藥等患者，提供合理規範的診治服務及方便快捷的異地 就醫直接結算服務，實時上傳就醫和結算信息。提供門診慢特病 異地就醫直接結算服務時，應專病專治，合理用藥 。參保人員未辦理異地就醫備案的，可在定點醫藥機構指引下 ，申請辦理登記 備案手續 ，出院結算前完成登記備案的，異地就醫聯網定點醫療 機構應提供異地就醫直接結算服務。
第六章 零星報銷
第二十六條 參保人員異地就醫符合下列情況之一的，可以按參保地醫保部門規定辦理零星報銷：
( 一 )參保人員辦理異地就醫備案登記後，在就醫地定點醫 藥機構因未聯網結算、未激活社會保障卡等原因而未能刷卡直接結算發生的醫藥費用；
( 二 ) 參保人員未辦理異地就醫備案手續 ， 因突發急、危、重病搶救或醫療機構認為需立即治療，就近在非參保地醫療機構 發生的急診醫療費用；
( 三 ) 參保學生在寒暑假期間回原籍地發生的醫藥費用。
( 四 )參保人員異地生育，在就醫地定點醫療機構發生的生 育醫藥費用。
( 五 ) 參保地醫保部門規定的其他可以零星報銷的情形。
第二十七條 參保人辦理零星報銷所需材料如下：
( 一 ) 住院費用：有效身份證明材料 ( 醫保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡)、 醫院收費票據 、住院費用清單 、診斷 證明 (或出院小結)。
( 二 ) 門診費用：有效身份證明材料 ( 醫保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡)、 醫院收費票據 、門診費用清單 、門診處方底方 (或門診病歷)。
( 三 ) 急診費用：有效身份證明材料 ( 醫保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡)、 醫院收費票據 、 醫藥費明細清單 、急診診斷證明 (或急診病歷)。
( 四 ) 生育費用：有效身份證明材料 ( 醫保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡)、生育或產前檢查醫藥費票據 、 醫療費 明細清單、 出院小結等。
除上述材料外 ，搶救需補充提供門診搶救病歷、 出院小結、死亡記錄及死亡證明；意外傷害就醫的需補充提供交通事故認定書、法院判決書、調解協定書等公檢法部門出具的相關證明材料 ，無法提供的應先填寫個人承諾書；“雙通道”管理及單獨支付藥 品需補充提供《參保患者“雙通道”管理及單獨支付藥品用藥申請表》； 外購藥品需補充提供外購發票 、住院醫囑單或外購藥處方原件複印件。參保地經辦機構需要增加其他材料必須事前公示， 並報省級醫保部門備案。參保人遞交上述材料不全的，應一次性 告知補齊材料。
第二十八條 參保地經辦機構從收齊零星報銷材料之日起， 單次門診 1 千元以下的小額費用辦理時限為 5 個工作 日，一般業 務辦理時限為10 個工作 日，特殊情況不超過 20 個工作 日，有條件的經辦機構可現場核報並結付醫藥費。不能在上述期限內完成報銷的應提前告知參保人員。推進零星報銷線上辦理，參保人員 因故無法直接結算回參保地零星報銷的，參保地經辦機構可依託 異地就醫聯網定點醫藥機構上傳至異地就醫系統的醫療費用明 細、診斷等就診信息實現線上報銷。
第七章 預付金管理
第二十九條 預付金是參保地經辦機構預付給就醫地經辦 機構用於支付參保地異地就醫人員醫療費用的資金，資金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。預付金原則上來源於各統籌地區醫療保險基金。
第三十條 省內異地就醫預付金管理
( 一 ) 省內預付金的劃撥
每年2月初，省級經辦機構依據上年費用差出設區市的異地 就醫直接結算基金支出差出額的 20%，生成本年度省內異地就醫 預付金額度，編制《江蘇省省內異地就醫費用預付金明細表》( 見附屬檔案 2 ) ，向費用差出設區市經辦機構下達《 市省內異地就 醫預付金付款通知書》(見附屬檔案3 )。
差出設區市經辦機構應於收到預付金付款通知書 10 個工作 日 內 ，將本市應付預付金上解至省級異地就醫結算戶。
( 二 ) 省內預付金的使用
每月省內異地就醫直接結算費用清算生成後，在差出設區市清算費用未上解到位前，使用省內預付金先行支付差進設區市應收的清算費用，收到差出設區市上解的清算費用後，補足已使用 的預付金。
第三十一條 跨省異地就醫預付金管理
( 一 ) 跨省預付金年度調整
每年2 月初，省級經辦機構通過國家異地就醫系統下載預付 金額度調整付款通知書，根據各設區市上年跨省異地就醫直接結 算基金支出占比，生成本年度轉出跨省異地就醫預付金額度，編 制《江蘇省跨省異地就醫費用預付金明細表》(見附屬檔案4) ，向各設區市經辦機構下達《______市跨省異地就醫預付金額度調整付款通知書》(見附屬檔案5)。
各設區市經辦機構應於收到預付金額度調整付款通知書5個工作日內 ，向同級財政部門申請撥款。市級財政部門在收到撥付申請 5個工作日 內將本市應付預付金上劃至省級財政專戶。
省級財政部門歸集後，於每年2月底前將本年應付的跨省預付金撥付至外省省級財政專戶。
( 二 ) 跨省預付金緊急調增
預付金使用率為預警指標，是指異地就醫月度清算資金占預付金的比例 。當我省付外省的預付金使用率達到90%及以上時，可啟動預付金緊急調增流程。由省級經辦機構根據國家醫保局核 定的調增額度，清分並下達《______市跨省異地就醫預付金額度 緊急調增通知書》(見附屬檔案6)。各設區市經辦機構應於收到預付金調增通知書 5 個工作 日 內 ，向同級財政部門申請撥款。市級財政部門依據同級經辦機構提交的付款申請，在 5 個工作 日 內將應 付的調增預付金上劃至省級財政專戶，由省級財政部門撥付至就 醫省財政專戶。
( 三 ) 跨省預付金的使用
每月跨省異地就醫直接結算費用清算生成後，在外省應付我 省的清算費用未到位前，使用省財政專戶留存的外省預付金先行支付各市應收的清算費用，收到外省撥付的清算費用後，補足已 使用的預付金。
( 四 )各級財政部門在完成跨省異地就醫預付金及調增資金 的收付後，應及時通知同級經辦機構，雙方共同做好賬務記載工 作。
第三十二條 省內和跨省異地就醫費用預付金每年清算一次 ，每年年末餘額結轉抵減下一年度預付金額度。
第八章 醫療費用結算
第三十三條 醫療費用結算是指就醫地經辦機構與本地定 點醫藥機構對異地就醫醫療費用對賬確認後，按協定或有關規定 向定點醫藥機構支付費用的行為。醫療費用對賬是指就醫地經辦 機構與定點醫藥機構就門診就醫、購藥以及住院醫療費用確認醫 保基金支付金額的行為。
第三十四條 參保人員省內異地就醫直接結算時，就醫地經辦機構將其費用明細信息經省級異地就醫系統實時傳輸至參保 地，參保地經辦機構按照當地政策規定計算出應由參保人員個人負擔以及各項醫保基金支付的金額，並將結果回傳至就醫地定點 醫藥機構，用於定點醫藥機構與參保人員直接結算。參保地經辦 機構可通過省級異地就醫系統及時查詢和下載醫藥費用及其明細項 目。
第三十五條 參保人員跨省異地就醫直接結算時，就醫地經 辦機構按照就醫地支付範圍和規定，將其費用明細信息轉換為全 國統 一 的大類費用信息，經國家異地就醫系統傳輸至參保地，參保地經辦機構按照當地政策規定計算出應由參保人員個人負擔 以及各項醫保基金支付的金額，並將結果回傳至就醫地定點醫藥 機構 ， 用於定點醫藥機構與參保人員直接結算。
第三十六條 參保人員因門診慢特病異地就醫時，就醫地有相應門診慢特病病種及限定支付範圍的，執行就醫地規定；沒有相應門診慢特病病種的，定點醫藥機構及接診醫師遵循相關病種診療規範及用藥規定合理診療。參保人員同時享受多個門診慢特病待遇的 ， 由參保地醫保部門根據本地規定確定報銷規則。
第三十七條 參保人員因急診搶救就醫的，醫療機構在為參 保人員辦理“門診結算”或“入院登記”時 ，應按接 口標準規範 要求如實上傳“門診急診轉診標誌”或“住院類型”。對於“門 診急診轉診標誌”或“住院類型”為“急診”的 ，參保人員未辦理異地就醫備案的，參保地應視同已備案，允許參保人員按參保 地異地急診搶救相關待遇標準直接結算相關門診、住院醫療費用。
第三十八條 就醫地定點醫療機構應加強外傷人員身份認證，對於符合就醫地基本醫療保險支付範圍，參保人員主訴無第 三方責任的醫療費用，定點醫療機構可結合接診及參保人員病情 等實際情況 ，由參保人員填寫《外傷無第三方責任承諾書》(見附屬檔案7 ) ，為參保人員辦理異地就醫直接結算 。定點醫療機構在 為參保人員辦理入院登記時，應按接口標準規範要求，通過“外傷標誌”和“涉及第三方標誌”兩個接口參數，如實上傳參保人員外傷就醫情況。
第三十九條 就醫地定點醫療機構對於異地就醫患者住院 期間確因病情需要到其他定點醫療機構檢查治療或到雙通道定 點藥店購藥的，需提供《住院期間外院檢查治療或雙通道定點藥店購藥證明》(見附屬檔案8)，加蓋定點醫療機構醫療保險辦公室章， 相關費用納入本次異地就醫住院費用直接結算。
第四十條 參保人員在就醫地聯網定點醫藥機構憑醫保電 子憑證或者社會保障卡等有效憑證就醫、購藥，根據《 市異地就醫住院結算單》(見附屬檔案9)、醫療收費票據等，結清應由個人負擔的費用，就醫地經辦機構與定點醫藥機構按醫保服務協定 結算醫保基金支付的費用。
第四十一條 省內異地就醫直接結算，由省級異地就醫系統每日自動生成日對賬信息，由就醫地市級經辦機構與就醫地定點
醫藥機構完成結算對帳後發起，完成與省級異地就醫系統和參保 地系統的三方對賬。如出現對賬信息不符的情況，市級經辦機構應及時查明原因，對問題數據信息進行沖正等處理，確保數據信 息一致。
第四十二條 跨省異地就醫直接結算，由國家異地就醫系統每日自動生成醫療費用日對賬信息，省級異地就醫系統在與參保地、就醫地系統核對成功後，與國家異地就醫系統進行三方對賬。 如出現對賬信息不符的情況，市級經辦機構應及時查明原因，必要時提請省級經辦機構協調處理，確保數據信息一致。
第四十三條 就醫地經辦機構需與就醫地定點醫藥機構完 成結算對帳後，再與參保地經辦機構進行對帳 。原則上，就醫地和參保地經辦機構應於當日完成省內和跨省異地就醫結算費用 對賬 ，每月3日前完成上月所有異地就醫結算費用對賬。
第四十四條 對參保人員住院治療過程跨自然年度的，就醫 地經辦機構應以出院結算日期為結算時點，按一筆費用整體結算，並將醫療費用信息傳回參保地。參保地經辦機構根據本地跨年度 費用結算辦法，可以按一筆費用整體結算；也可以計算日均費用後，根據跨年度前後的住院天數，將住院醫療費用分割到兩個年度 ，確定基金和個人費用分擔額度。
第四十五條 對參保人員普通門診費用異地就醫直接結算 後合理的退費需求，參保地經辦機構應提供隔筆退費、跨年退費 和清算後退費服務。
第四十六條 異地就醫發生的醫藥費用由就醫地經辦機構 按照就醫地的基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付範圍進行費用審核，對發生的不符合規定的醫療費用按就醫地 醫保服務協定規定予以扣除。
第九章 費用清算
第四十七條 省內異地就醫費用清算
( 一 ) 省內異地就醫直接結算費用按月實行差額清算。
( 二 ) 各設區市於每月20日前， 完成三方對賬成功的清算明細上傳。省級經辦機構於每月28日前登錄省級異地就醫系統，根據各市確認的醫療費用的清算信息，生成《江蘇省異地就醫醫療費用清算平衡總表》(見附屬檔案10 )。各差出設區市經辦機構在10個工作日內 ，將應支付的差額費用上解至省級異地就醫結算戶。 由省級經辦機構及時支付各差進地市的差進費用。
第四十八條 跨省異地就醫費用清算
( 一 ) 跨省異地就醫直接結算費用按月實行清算。
( 二 ) 向外省撥付異地就醫清算費用流程：
1．各設區市於每月 20 日前，完成三方對賬成功的清算明細上傳 。省級經辦機構於每月 28 日前登錄省級異地就醫系統，下載國家異地就醫系統本期清算信息，生成《江蘇省跨省異地就醫 費用清算明細表》(見附屬檔案 11 ) ， 向各市經辦機構下達《 ______市跨省異地就醫清算費用付款通知書》(見附屬檔案 12 )。
2．各設區市經辦機構應於收到清算費用付款通知書 5 個工 作 日 內 ，向同級財政部門申請撥款。市財政部門在收到撥付申請5個工作日內將本市應付清算費用上劃至省級財政專戶。
3．省財政部門歸集後，應於每月25日前將應付清算費用劃 撥至外省省級財政專戶。
( 三 ) 向各設區市撥付異地就醫清算費用流程：
省級經辦機構於每月 28 日前登錄省級異地就醫系統 ，下載 國家異地就醫系統清算信息，生成《江蘇省跨省異地就醫費用清算明細表》，向各設區市經辦機構下達《 ______市跨省異地就醫 清算費用收款通知書》(見附屬檔案 13 )。省級財政部門在收到省級 經辦機構提交的撥款申請後，及時撥付各設區市應收的清算費用。
( 四 )各級財政部門在完成跨省異地就醫清算費用的收付後， 應及時通知同級經辦機構 ， 共同做好賬務記載工作。
第四十九條 原則上，當月異地就醫直接結算費用應於次月20 日前完成申報並納入清算 ， 清算延期最長不超過 2 個月 。 當年異地就醫直接結算費用 ， 最晚應於次年第一季度清算完畢。
第十章 稽核管理
第五十條 異地就醫醫療費用稽核實行就醫地管理。就醫地 經辦機構將異地就醫醫療費用稽核工作納入定點醫藥機構協定管理範圍 ， 細化和完善協定條款 ，保障參保人員權益。
第五十一條 就醫地醫保部門應當建立異地就醫人員的投 訴渠道，及時受理投訴並將投訴處理結果告知投訴人。對查實的 重大違法違規行為按相關規定執行 ，並逐級上報省醫療保障局。
第五十二條 就醫地經辦機構應當對查實的違法違規行為 按醫保服務協定相關約定執行，涉及欺詐欺保等重大違法違規行 為應按程式報請醫保行政部門處理，並逐級上報國家醫療保障局。
第五十三條 就醫地經辦機構對定點醫藥機構違規行為涉及的醫療費用不予支付 ，已支付的違規費用予以扣除 ， 用於沖減參保地異地就醫結算費用 。對定點醫藥機構違反醫保服務協定約定並處以違約金的 ，由就醫地經辦機構按規定處理。
第五十四條 各級經辦機構應加強異地就醫費用稽核管理，建立異地就醫結算運行監控制度 ，健全醫保基金運行風險評估預警機制 ，對異地就醫次均費用水平 、醫療費用漲幅 、報銷比 例等重點指標進行跟蹤監測 ，定期編報異地就醫直接結算運行分析報告。
第十一章 業務協同
第五十五條 省級醫保部門負責統 一組織協調並實施異地 就醫結算業務協同管理工作，各設區市醫保部門按國家和省級要求做好業務協同工作。各級經辦機構可依託國家異地就醫系統業務協同管理模組等多種渠道發起異地就醫問題協同，並按要求做 好回響和處理。
第五十六條 參保地醫保部門對一次性異地住院醫療總費用超過3萬元 (含3萬元 ) 的疑似違規費用，可以通過國家異地 就醫系統提出費用協查申請。申請費用協查時，需提交待協查參保人員身份證號碼 、姓名 、性別 、醫療服務機構名稱 、住院號、 發票號碼、入院日期 、出院日期 、費用總額等必要信息 ， 以確保 待協查信息準確。
就醫地醫保部門接到協查申請後 ，原則上需於次月26日前完成費用協查工作，並及時上傳費用協查結果至國家異地就醫系統 。遇有特殊情況確需延期辦理的，自動記錄至下一期，並記入本期完成情況統計監測 。協查結果分為“核查無誤”和“核查有 誤”兩類 ，如協查信息與實際信息不符 ，需填寫“核查有誤”的 具體原因方能上傳結果。
參保地醫保部門收到就醫地醫保部門返回的協查結果後 ，5 個工作日內在國家異地就醫系統上進行確認。對協查結果存在異 議的 ， 應及時與就醫地醫保部門進行溝通處理。
第五十七條 各級醫保部門可根據異地就醫結算業務協同 問題的緊急程度，通過國家異地就醫系統提出問題協同申請，需明確待協同機構、主要協同事項、問題類型等，針對特定參保人員的問題協同需標明參保人員身份信息，其中備案類問題需在2個工作日內回復，系統故障類問題需在1個工作日內回復，其他類問題回復時間最長不超過10個工作日。
問題協同遵循第一回響人責任制，各級醫保部門在接收協同 申請後即作為第一回響人，需在規定時限內完成問題處理，根據 實際情況標註問題類型，並在國家異地就醫系統上進行問題處理登記，確需其他機構協助的，可在問題處理登記時詳細列出其他 協同機構 。如不能按期完成需及時與申請地溝通延長處理時限。
各級醫保部門需在收到協同地區處理結果後進行“處理結果 確認”，明確問題處理結果。超過10個工作日未確認的 ，國家異地就醫系統默認結果確認。對問題處理結果有異議的或尚未解決的 ，可重新發起問題協同，申請上一級醫保部門進行協調處理。
第十二章 附則
第五十八條 異地就醫醫療費用結算和清算過程中形成的預付款項和暫收款項按相關會計制度規定進行核算。異地就醫業 務檔案由參保地經辦機構和就醫地經辦機構按其辦理的業務分別保管。
第五十九條 各設區市醫療保障部門可根據本規程，制定本地區異地就醫直接結算實施細則。本經辦規程由江蘇省醫療保障局會同江蘇省財政廳負責解釋。
第六十條 本經辦規程自2023年1月1日起實施，原《江蘇省異地就醫經辦服務規程》 即行廢止。
