《德宏州職工基本醫療保險實施辦法》已經德宏州人民政府同意，德宏州人民政府辦公室於2022年11月30日印發，本辦法自2022年12月31日起施行。
基本介紹
- 中文名：德宏州職工基本醫療保險實施辦法
- 頒布時間：2022年11月30日
- 實施時間：2022年12月31日
- 發布單位：德宏州人民政府辦公室
全文,政策解讀,
全文
第一章 總 則
第一條為健全和完善職工基本醫療保險制度，增強職工基本醫療保險基金抗風險能力，規範職工基本醫療保險的管理，切實保障職工基本醫療需求，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《雲南省社會保險費征繳暫行條例》《雲南省城鎮職工基本醫療保險暫行規定》等有關法律法規和政策規定，結合德宏州實際，制定本辦法。
第二條職工基本醫療保險實行州級統籌，全州統一實施範圍、統一參保管理、統一基金籌集、統一待遇標準、統一費用結算、統一基金監管和定點管理、統一信息系統管理、統一經辦流程。
第三條職工基本醫療保險州級統籌堅持基本醫療保險籌資水平與全州經濟社會發展水平相適應，貫徹“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則。
第四條醫療保障部門應當會同有關部門做好職工基本醫療保險工作，切實維護廣大參保人的合法權益。
（一）醫療保障部門是職工基本醫療保險的主管部門，負責制定醫療保險發展規劃、醫療保險政策並組織實施和監督指導。醫保經辦機構具體承辦各項職工基本醫療保險業務。
（二）稅務部門根據醫療保障部門推送的應徵清冊和清欠計畫，負責職工基本醫療保險費用的征繳、清欠工作，並協助醫療保障部門開展醫療保險擴面工作。
（三）財政部門按職能職責做好職工基本醫療保險基金專儲、劃撥等工作。
（四）衛生健康部門負責深化醫療衛生體制改革，大力發展社區衛生服務體系，推進分級診療制度實施，強化醫療服務管理，促進醫療機構提供質優、價廉、方便、規範的藥品和診療技術服務。
（五）市場監管部門按職能職責做好醫藥機構的監督管理工作。
（六）人力資源社會保障部門負責確認參保人的連續工齡或工作年限。
（七）審計部門依法對職工基本醫療保險基金的征繳和收支管理情況進行審計。
（八）工會負責困難職工的認定。
（九）公安部門負責依法查處打擊各類欺詐欺保等犯罪行為。
第五條各參保單位、定點醫藥機構應明確專兼職人員負責辦理相應的醫療保險業務。
第二章 實施範圍
第六條德宏州轄區內所有用人單位，包括各類企業、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工和退休人員，有僱工的個體工商戶業主及其從業人員，應當參加職工基本醫療保險。
第七條無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下簡稱靈活就業人員）可以自願選擇參加職工基本醫療保險或城鄉居民基本醫療保險。
第八條參加職工基本醫療保險的單位和個人，應當參加職工大額醫療費用補助。
第九條州直機關、企事業單位以及駐芒市中央、省屬機關、企事業單位職工基本醫療保險工作由州級醫療保障部門負責實施和管理；其他用人單位和個人職工基本醫療保險工作由所在地醫療保障部門負責實施和管理。
第三章 參保管理
第十條用人單位和個人按《雲南省社會保險費征繳條例》有關規定辦理參保、變更、註銷等手續。
第十一條職工基本醫療保險費繳納實行單一的繳費主體，用人單位根據醫保經辦機構核定的應繳費額直接向稅務徵收機構繳納，並代扣代繳職工個人應當繳納的醫療保險費。靈活就業人員由個人向所在地醫保經辦機構辦理參保登記後，向稅務徵收機構繳納。
第十二條職工基本醫療保險參保人退休時，繳費年限男滿30年、女滿25年的，退休人員本人和單位不再繳納基本醫療保險費，享受職工基本醫療保險的退休人員醫療保險待遇。繳費年限含實際繳費年限和視同繳費年限，視同繳費年限指參保人2003年1月1日以前符合國家和省規定認可的連續工齡或工作年限。
第十三條參保人退休時繳費年限未達到規定的，用人單位或參保人應以申請退休醫療待遇時的繳費基數和單位繳費費率，一次性補繳所差年限的職工醫保費，也可按在職職工繳費至規定年限後，再辦理醫保在職轉退休，享受退休人員職工醫保待遇。
第十四條參保人在享受退休人員職工醫保待遇前，可隨戶籍或就業地辦理醫保關係轉移接續，享受退休人員職工醫保待遇後，不再辦理醫保關係轉移接續。
第十五條職工醫療保險的繳費年限異地互認，參保人在轉出地職工醫療保險記錄的繳費年限可作為視同繳費年限累計計入轉入地職工醫療保險繳費年限記錄。
第十六條軍人的服役年限作為視同繳費年限計入轉入地職工醫療保險繳費年限記錄；隨軍未就業的軍人配偶在部隊參加醫療保險的實際繳費年限可作為視同繳費年限計入轉入地職工醫療保險繳費年限記錄。
第十七條繳費年限認定。參保人實際繳費年限、視同繳費年限由屬地醫保經辦機構確認；參保人提前退休或繳費年限認定有爭議的，視同繳費年限由屬地組織人事部門認定。參保人退休證註明有養老保險視同繳費年限的，可作為醫療保險的視同繳費年限，其他視同繳費年限的認定以個人檔案記載為準。
第十八條靈活就業人員未參加基本養老保險的，繳費年限男滿30年、女滿25年的，其享受退休人員職工醫保待遇的年齡按男滿60周歲、女滿55周歲執行。
第四章 基金籌集
第十九條以單位參保的，基本醫療保險費由用人單位和在職職工共同繳納，其中職工個人繳費部分由用人單位在職工本人工資中扣繳；以靈活就業人員參保的，基本醫療保險費由個人繳納。財政供養的機關事業單位由用人單位按當年單位繳費費率將職工基本醫療保險單位繳費部分納入部門預算。
第二十條用人單位的繳費基數為本單位職工工資總額。個人繳費基數為本人工資收入。職工醫保以上年度全省全口徑城鎮單位就業人員平均工資核定個人繳費基數上、下限，上限為上年度雲南省城鎮單位就業人員平均工資的300%，下限為上年度雲南省城鎮單位就業人員平均工資的60%。靈活就業人員的繳費基數為上年度全省全口徑城鎮單位就業人員平均工資。
第二十一條職工醫保的單位繳費費率為7.5%，個人繳費費率為2%。靈活就業人員繳費費率，以統賬結合方式參保的為本統籌地區單位和個人繳費費率之和，以單建統籌方式參保的為本統籌地區單位繳費費率。
第二十二條基本醫療保險費不計徵稅費。
第二十三條基本醫療保險應徵數據由州、縣醫保經辦機構按月提供同級稅務部門。參保單位按月、靈活就業人員按年向參保地稅務部門繳納職工基本醫療保險費。
第五章 統籌基金和個人賬戶管理
第二十四條職工基本醫療保險基金（以下簡稱醫保基金）由基本醫療保險統籌基金和個人賬戶構成。統籌基金和個人賬戶按照各自的支付範圍，分別核算，不得相互擠占。
第二十五條醫保經辦機構為參加職工基本醫療保險的人員建立醫療保險個人賬戶。個人賬戶的使用管理按照職工門診共濟保障制度規定執行。
第二十六條職工醫療保險單位繳費部分全部計入統籌基金，個人繳納部分全部計入本人的個人賬戶。退休人員個人賬戶由統籌基金按德宏州上年度基本養老金平均水平的2%定額劃入。
第二十七條統籌基金主要用於支付職工住院起付標準以上、最高支付限額以下的政策範圍內的費用和需要由統籌基金支付的特殊醫療費用。
第二十八條參保人工作調動、勞動關係轉移、死亡等醫保事項變更時，應及時到參保地醫保經辦機構辦理基本醫療保險關係轉移接續或註銷手續。
第六章 醫療待遇
第二十九條依照本辦法按時足額繳納基本醫療保險費的，享受當年基本醫療保險待遇。新簽訂勞動契約的參保人，用工開始時間核定為繳費起始時間，當年足額繳納保費後從繳費起始時間享受醫保待遇。靈活就業人員當年按時足額繳納基本醫療保險費，自當年1月1日起享受基本醫療保險待遇。
第三十條統籌基金的支付範圍和標準，按照國家基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準執行。其中，特殊檢查、特殊治療、血液製品、200元以上的國產和集采耗材（含進口）先行自付10%後按比例支付，200元以上的進口耗材（非集采）先行自付20%後按比例支付。
第三十一條一個自然年度內，參保人在醫療保險定點醫療機構發生的符合醫保基金支付範圍的住院醫療費用，按以下待遇標準執行：
（一）起付標準：三級醫療機構第一次住院800元，第二次住院500元，第三次及以後住院300元；二級醫療機構第一次住院600元，第二次住院400，第三次及以後住院200元；一級及以下醫療機構第一次住院300元，第二次住院200元，第三次及以後住院100元。70周歲以上參保人住院起付標準降低50%。
（二）支付比例：在職職工三級醫療機構85%，二級醫療機構88%，一級醫療機構90%；退休人員提高5個百分點。
（三）重大疾病住院政策範圍內費用經職工基本醫保、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助綜合保障後，支付比例達不到90%的，由職工醫保支付到90%，不受住院醫療費用醫保基金最高支付限額限制。
（四）最高支付限額：基本醫療保險統籌基金最高支付限額按年度累計計算，超過最高支付限額以上的醫療費用，按職工大額醫療費用補助規定支付。
第三十二條職工基本醫療保險住院醫療待遇與分級診療掛鈎。在同一疾病治療周期內，下級醫療機構規範上轉上級醫療機構時，參保人只需補計上下級醫療機構起付標準差額；上級醫療機構規範下轉下級醫療機構時，參保人不再另計起付標準。規範辦理轉診轉院和異地就醫備案手續的，醫保基金支付比例按有關規定執行，不符合轉診轉院和異地就醫備案規範到州外住院，醫保基金支付比例降低5個百分點。
第三十三條門診慢性病、門診特殊病、協定期內國家談判藥品門診保障、日間手術、門診急診搶救按國家和省有關部門制定的支付政策統一執行。德宏州的地方病、特殊病依程式報省醫保局備案同意後執行。
第三十四條除國家、省規定以外，以下情形發生的醫療費用醫保基金不予支付：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三方負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的；
（五）體育健身、養生保健消費、健康體檢的；
（六）因違法犯罪、吸毒、打架鬥毆產生的；
（七）國家規定的醫保基金不予支付的其他費用。遇對經濟社會發展有重大影響的，經法定程式，可做臨時調整。
醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由醫保基金先行支付。醫保基金先行支付後，有權向第三人追償。
第七章 費用結算
第三十五條參保人就醫、購藥可憑中華人民共和國社會保障卡進行結算，也可使用微信、支付寶、一部手機辦事通、國家醫保服務平台等APP開通醫保電子憑證進行結算。
第三十六條參保人在統籌區內定點醫療機構和統籌區外開通異地結算的定點醫療機構發生的醫療費用實行“一站式”即時結算。個人承擔部分由個人與醫療機構即時結算；統籌基金支付部分由醫保經辦機構按月與定點醫療機構結算。
第三十七條參保人在尚未實現聯網結算的定點醫療機構發生的醫療費用或特殊原因不能即時結算的，由患者個人先行墊付，待醫療終結後，持中華人民共和國社會保障卡和有效單據（醫療費發票、病情證明、費用清單）到參保地醫保經辦機構報銷，報銷截止時間原則上為次年3月31日前。不在規定時限內報銷的醫療費用（特殊情況除外）由個人承擔。
第三十八條異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地出差、臨時外出在國內探親旅遊的參保人在統籌區外開通異地聯網結算的定點醫療機構就醫的，按異地就醫有關規定即時結算；在未開通異地聯網結算的定點醫藥機構就醫發生的醫療費用，先由本人墊付，待醫療終結後，持中華人民共和國社會保障卡和有效單據（醫療費發票、病情證明、住院費用清單）到參保地醫保經辦機構報銷。
第三十九條參保人因患急病，不能到定點醫療機構就診的，可在就近醫療機構臨時就診，病情平穩後辦理轉院手續到定點醫療機構繼續治療並及時報備參保地醫保經辦機構，未轉診治療或未報備自行選擇在非定點醫療機構就診的，醫保基金不予支付其產生的醫療費用。
第四十條醫保經辦機構與定點醫藥機構按月結算醫療費用。定點醫藥機構應於每月10日前將上月發生的醫療費用向屬地醫保經辦機構申報，醫保經辦機構審核通過後將醫療費用劃撥定點醫藥機構。
第四十一條醫保適時推行以總額預付、疾病診斷有關分組（DRG）付費、病種付費、床日付費、日間手術、項目付費等複合醫保支付方式進行費用結算。
第八章 基金監管和定點醫藥機構管理
第四十二條醫保基金實行稅務徵收、財政專戶存儲，收支兩條線管理，專款專用，不得擠占、挪用，也不得用於平衡財政預算。
第四十三條醫保基金納入社會保險基金預決算。各級醫保經辦機構要嚴格執行醫保基金的預決算制度、財務會計制度和內控制度，切實加強醫保基金財務管理，確保基金安全。
第四十四條參保單位必須定期向職工公布醫療保險費的繳納情況，接受職工監督，確保職工基本醫療保險權利不受侵犯。
第四十五條職工基本醫療保險的繳費費率、統籌基金起付標準、支付比例和最高支付限額按照國家、省的有關規定，由醫療保障部門、財政部門結合經濟社會發展和醫保基金收支運行情況適時調整。
第四十六條醫保基金按《醫療保險基金使用監督管理條例》有關規定進行監督管理。定點醫藥機構按國家醫療保障局《醫療機構醫保定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫保定點管理暫行辦法》進行管理。
第九章 附 則
第四十七條各級人民政府及有關部門、各參保單位應當加強對職工基本醫療保險有關政策規定的宣傳，切實提高參保單位和參保人遵紀守法的自覺性，確保醫療保險制度的平穩運行。
第四十八條州、縣財政部門根據職工基本醫療保險業務工作的需要給予必要的經費保障。
第四十九條突發性、流行性傳染病和自然災害等因素所造成的大範圍急、危、重病人搶救的醫療費用，由各級人民政府協調解決。
第五十條離休幹部、建國初期參加工作人員醫保政策、職工基本醫療保險門診共濟保障制度、生育保險制度等另有規定的從其規定。
第五十一條本辦法自2022年12月31日起施行，本辦法施行後，國家和省有新規定的，按新規定執行。《德宏州城鎮職工基本醫療保險州級統籌實施辦法》（德宏傣族景頗族自治州人民政府公告第35號）同時廢止。
第五十二條本辦法由州醫保局負責解釋。
政策解讀
2022年11月30日，州人民政府辦公室印發了《德宏州職工基本醫療保險管理實施辦法》（德政辦規〔2022〕1號），現就相關政策解讀如下：
一、修訂背景
《德宏州城鎮職工基本醫療保險州級統籌實施辦法》（德宏傣族景頗族自治州人民政府公告第35號）出台年限長，已不適應現行法律法規和國家、省醫保政策規定，亟需修改完善，以滿足新形勢醫保工作需要。
二、基本原則
職工基本醫療保險實行州級統籌，堅持基本醫療保險籌資水平與全州經濟社會發展水平相適應，貫徹“以收定支、收支平衡、略有結餘”的籌資原則。
三、政策依據
（一）《中華人民共和國社會保險法》
（二）《雲南省社會保險費征繳暫行條例》
（三）《雲南省城鎮職工基本醫療保險暫行規定》
（四）《雲南省人民政府辦公廳關於印發雲南省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法（暫行）的通知》（雲政辦規〔2021〕1號）
（五）《雲南省醫療保障局 雲南省財政廳關於印發雲南省醫療保障制度籌資及待遇政策（2021年版）的通知》（雲醫保〔2021〕110號）
四、主要內容
《德宏州職工基本醫療保險實施辦法》（以下簡稱《實施辦法》）共9章52條，主要包括總則、實施範圍、參保管理、基金籌集、統籌基金和個人賬戶管理、醫療待遇、費用結算、基金監管和定點醫藥機構管理、附則等9個方面。
第一章總則。主要對《實施辦法》制定依據、統籌層次、遵循原則以及對做好職工醫療保險各部門的職能職責進行了明確。
第二章實施範圍。對參保範圍以及各級經辦機構管理範圍進行了明確。
第三章參保管理。對職工醫療保險繳費主體、參保方式、繳費年限、不足年限補繳方式、轉移接續等進行了明確。
第四章基金籌集。主要對職工醫保籌資方式、籌資標準、等內容進行了明確。
第五章統籌基金和個人賬戶管理。主要對職工醫療保險基金構成、使用、個人賬戶劃撥等內容進行了明確。
第六章醫療待遇。主要對待遇享受時間、基金支付範圍、待遇支付標準、門診慢特病待遇、急診等特殊情況待遇、基本醫保最高支付限額、不予支付範圍等內容進行了明確。
第七章費用結算。主要對費用結算的方式、時間進行了明確。
第八章基金監管和定點醫藥機構管理。主要對職工醫保基金實行預算管理及納入財政專戶統一管理、基金監督等制度進行了明確。
第九章附則。一是明確了醫保政策的宣傳、經費保障以及突發情況的處置；二是明確離休幹部、職工基本醫療保險門診共濟保障制度、生育保險制度另有規定的從其規定；三是明確本辦法施行期間，國家、省有新規定的，從其規定。
五、調整內容
（一）調整主管部門。由於國家機構改革職能調整，將醫保的主管部門由人力資源社會保障部門調整為醫療保障部門。
（二）調整徵收部門。根據機構職能調整，職工醫療保險費徵收由醫保經辦機構調整為稅務部門。
（三）明確繳納基數。根據國務院減稅降費相關要求，雲南省明確職工基本醫療保險最低繳費基數以全省上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資為基準。
（四）調整不足年限繳費方式。參保人退休時繳費年限未達到規定的，用人單位或參保人員應以申請退休醫療待遇時的繳費基數和單位繳費費率，一次性補繳所差年限的職工醫保費，也可按在職職工繳費至規定年限後，再辦理醫保在職轉退休，享受退休人員職工醫保待遇。
（五）明確靈活就業人員未參加基本養老保險的，繳費年限男滿30年、女滿25年，其享受退休人員職工醫保待遇的年齡按男滿60周歲、女滿55周歲執行。
（六）明確職工異地參保可作為視同繳費年限進行轉移接續後累計計算，規定辦理退休後不再辦理醫保關係轉移接續。
（七）調整職工醫保的單位繳費費率。《德宏州人民政府辦公室關於提高城鎮職工基本醫療保險繳費費率和降低個人賬戶劃入比例的通知》（德政辦發〔2015〕3號）檔案規定，職工繳費費率單位繳費費率為8.5%，職工個人繳費費率為2%。根據《國家醫保局 財政部關於建立醫療保障待遇清單制度的意見》（醫保發〔2021〕5號）《雲南省醫療保障局 雲南省財政廳關於印發雲南省醫療保障制度籌資及待遇政策（2021年版）的通知》（雲醫保〔2021〕110號）精神，調整職工醫保的單位繳費費率為7.5%，個人繳費費率為2%。
（八）明確職工基本醫療保險的繳費費率根據國家和省有關要求，結合全州經濟社會發展水平，由醫保、財政部門根據醫療保險基金的實際運行情況適時調整。
（九）調整個人帳戶計入方式。根據《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）《雲南省人民政府辦公廳關於印發雲南省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法（暫行）的通知》（雲政辦規〔2021〕1號）精神，將職工醫療保險單位繳費部分全部計入統籌基金，個人繳納部分全部計入本人的個人賬戶。退休人員個人賬戶由統籌基金按德宏州上年度基本養老金平均水平的2%定額劃入。
（十）最佳化調整住院報銷比例。根據《雲南省人民政府辦公廳關於建立完善分級診療制度的實施意見》（雲政辦發〔2016〕15號）精神，完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策。結合《雲南省醫療保障局 雲南省財政廳關於印發雲南省醫療保障制度籌資及待遇政策（2021年版）的通知》（雲醫保〔2021〕110號）精神，差別化設定最各級別醫療機構的起付線和報銷比例。
起付標準：三級醫療機構第一次住院800元，第二次住院500元，第三次及以後住院300元；二級醫療機構第一次住院600元，第二次住院400，第三次及以後住院200元；一級及以下醫療機構第一次住院300元，第二次住院200元，第三次及以後住院100元。70周歲以上參保人員住院起付標準按50%支付。
支付比例：在職職工三級醫療機構85%，二級醫療機構88%，一級醫療機構90%；退休人員提高5個百分點。
（十一）完善重大疾病住院政策。將省規定的食道癌、肺癌等重大疾病政策范範圍內費用經職工基本醫保、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助綜合保障後，支付比例達不到90%的，由職工醫保支付到90%。
（十二）確定最高支付限額。2010年職工醫療保險政策州級統籌時最高支付限額3.5萬元，德宏州第十四屆人民政府第2次常務會議決定最高支付限額提高到6萬元，德宏州第十五屆人民政府第19次常務會議決定，將基本醫療保險統籌基金最高支付限額提高為7萬元，現仍按7萬元執行。
（十三）門診慢性病、門診特殊病、協定期內國家談判藥品門診保障、日間手術、門診急診搶救按國家和省相關部門制定的支付政策統一執行。德宏州的地方病、特殊病依程式報省醫療保障局備案同意後執行。
（十四）增加雙向轉診起付標準的計算辦法。職工基本醫療保險住院醫療待遇與分級診療掛鈎。在同一疾病治療周期內，下級醫療機構規範上轉上級醫療機構時，參保人只需補計上下級醫療機構起付標準差額；上級醫療機構規範下轉下級醫療機構時，參保人不再另計起付標準。
（十五）規範辦理轉診轉院和異地就醫備案手續。不符合轉診轉院和異地就醫備案規範到州外住院的，報銷比例降低5個百分點。
（十六）明確職工醫保待遇實行動態調整。職工基本醫療保險的繳費費率、統籌基金起付標準、支付比例和最高支付限額由醫療保障部門、財政部門根據國家和省的要求，結合經濟社會發展和醫療保險基金收支運行情況適時調整。
（十七）明確醫保政策的宣傳、經費保障以及突發情況的處置；明確本辦法自2022年12月31日起施行。本辦法實施後，國家和省有新規定的，按新規定執行。
《德宏州職工基本醫療保險實施辦法》的出台將進一步健全職工醫保制度，增強醫保基金的保障功能，提升基金的使用效率。
