《鹹陽市城鄉居民基本醫療保險管理辦法》已經2019年11月11日鹹陽市政府第四十四次常務會議研究通過，鹹陽市人民政府辦公室於2019年11月25日印發. 本辦法自2020年1月1日起施行
基本介紹
- 中文名：鹹陽市城鄉居民基本醫療保險管理辦法
- 頒布時間：2019年11月25日
- 實施時間：2020年1月1日
- 發布單位：鹹陽市人民政府辦公室
全文
第一章 總 則
第一條 為保障城鄉居民基本醫療需求，不斷規範和完善城鄉居民基本醫療保險制度，提高城鄉居民基本醫療保險待遇水平，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）、《陝西省人民政府辦公廳關於將大學生納入城鎮居民基本醫療保險範圍的實施意見》（陝政辦發〔2009〕48號）、《陝西省人民政府辦公廳關於統一城鄉居民基本醫療保險提升服務效能的實施意見》（陝政辦發〔2016〕79號）和《鹹陽市人民政府辦公室關於印發鹹陽市進一步整合完善城鄉居民基本醫療保險制度工作方案的通知》（鹹政辦發〔2019〕25號）等法律規定和檔案精神，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 城鄉居民基本醫療保險制度堅持以下原則：
（一）堅持參保實行個人繳納與政府補助相結合；
（二）堅持醫療保障待遇與籌資水平相適應，基金實行以收定支，收支平衡，保障適度，略有結餘的原則；
（三）堅持重點保障住院醫療需求，兼顧門診；
（四）堅持城鄉居民基本醫療保險制度與城鄉居民大病保險制度、醫療救助制度相銜接。
第三條 城鄉居民基本醫療保險制度實行市級統籌，屬地管理，統一核算，分別建賬，風險共擔。
第二章 參保與繳費
第四條 鹹陽市城鄉居民基本醫療保險參保範圍：
（一）具有我市城鄉居民戶籍或取得我市居住證未納入城鎮職工基本醫療保險範圍的非從業居民；
（二）統籌區內各類全日制普通高等學校（包括民辦高校、獨立學院、成人院校）、科研院所（以下簡稱高校）中接受普通高等學歷教育的全日制本、專科生、全日制研究生（不含在職本、專科生和研究生），中專、技校學生；
（三）統籌區內國有關閉破產企業退休人員和困難企業職工參加城鎮職工基本醫療保險確有困難的，可自願選擇參加戶籍地或長期居住地統籌地區城鄉居民基本醫療保險；
（四）原城鎮集體企業沒有參加城鎮職工基本醫療保險的退休人員、下崗失業人員可參加城鄉居民基本醫療保險；
（五）靈活就業人員可自願選擇參加城鎮職工基本醫療保險或城鄉居民基本醫療保險，但不得重複參保；
（六）參加城鎮職工基本醫療保險的各類人員（上述三、四、五條涉及的人員除外），原則上不得轉入或重新參加城鄉居民基本醫療保險；參加城鄉居民基本醫療保險的人員穩定就業後，應隨所在單位參加城鎮職工基本醫療保險，並退出城鄉居民基本醫療保險；
（七）其他按規定應參加城鄉居民基本醫療保險的人員。
第五條 按照屬地管理原則，城鄉居民原則上在戶籍所在地參加城鄉居民醫保。在校大中專院校學生以學校為單位在學校所在地整體參加城鄉居民醫保。
第六條 城鄉居民按自然年度繳納基本醫療保險費，原則上每年9月1日至次年2月底為次年度城鄉居民基本醫療保險集中繳費期,集中繳費期後,繳費系統關閉,不再征繳。
大中專、技校在校學生以學校為單位，可選擇按自然年度繳費，也可按學制一次性繳納基本醫療保險費，按學制繳費的繳費標準變化時已繳納費用不再變更。
新生兒出生當年以自然人身份隨母進行參保登記，當年不繳費，享受出生當年的醫保待遇。次年以自然人身份參保繳費。
第七條 參保城鄉居民已繳納次年醫療保險費，在當年12月31日前（含12月31日）轉出或死亡的，由本人或其家屬持相關證明到參保地所屬稅務部門辦理個人已繳納的次年醫療保險費退費手續。
第八條 參保居民年度內被本市以外大中專院校技校錄取、參軍或就業的學生，當年繳納的醫療保險費不予退還。參保年度內穩定就業並參加了城鎮職工基本醫療保險或轉出的，參保居民當年繳納的城鄉居民基本醫療保險費不予退還。
第九條 鹹陽市城鄉居民在戶籍（居住證）所屬社區或村委會首次參加基本醫療保險時須提供以下資料：
（一）居民身份證（18周歲以下無身份證的居民提供居民戶口簿）；
（二）統籌區內的大中專、技校學生，由學校統一組織，提供集體戶口簿（卡）、學籍證明等相關資料；
（三）非我市城鄉戶籍人員，提供我市居住證和戶籍地參保憑證（12周歲以下少年兒童，其監護人具有我市城鄉戶籍或居住證可視同取得居住證）。
第十條 新參保居民參保時，應填寫《鹹陽市城鄉居民基本醫療保險參保登記表》，並由工作人員審核參保人員資格。
第十一條 參保登記結束後，城鄉居民繳納基本醫療保險費。
第十二條 符合參保條件，已繳納醫療保險費人員由社會保障卡承辦機構印製社會保障卡，並通知參保城鄉居民領取。
在校大中專、技校學生由學校統一按上述程式辦理。
第十三條 參加城鄉居民基本醫療保險個人繳費標準。
城鄉居民基本醫療保險個人繳費標準及各級財政補助標準按省政府每年規定標準執行，所有參保人員均執行同一繳費標準。
醫療救助資金對特困人員（城市“三無”、農村“五保”、孤兒）參加城鄉居民醫療保險個人繳費部分給予全額補貼，對未納入建檔立卡範圍的城鄉低保對象、貧困重度殘疾人給予定額補貼，定額補貼標準按縣政府確定的標準執行。
農村建檔立卡貧困人口，參保個人繳費實行省市縣三級財政定額補貼，補貼後剩餘部分由貧困人口個人繳納。補貼標準按省、市、縣確定的標準執行。
貧困重度殘疾人由縣殘聯向同級醫保管理經辦機構提供補貼對象名單，農村建檔立卡貧困人口由縣扶貧部門向同級醫保管理經辦機構提供補貼對象名單，未納入建檔立卡範圍的城鄉低保對象和特困供養人員由縣民政部門提供補貼對象名單。各縣扶貧、民政、殘聯等相關業務部門於每年保費征繳期內及時向同級醫保管理經辦機構及稅務部門分別提供下年度補貼對象名單。
第三章 基金籌集管理和使用
第十四條 城鄉居民基本醫療保險基金的籌集
1、參保居民個人繳納的醫療保險費；
2、各級財政補助資金；
3、基金利息收入；
4、社會資助資金；
5、其它收入。
第十五條 按照征繳職能劃轉，稅務部門負責醫療保險費的徵收管理，城鄉居民應繳納的醫療保險費，採取政府統一組織、多方協作配合、稅務部門集中徵收或者委託代辦等方式徵收。各縣市區政府負責組織好鎮（辦）政府配合稅務部門做好轄區內城鄉居民基本醫療保險資金的籌集工作，並足額落實縣級財政補助資金。市級財政部門負責本級城鄉居民基本醫療保險財政補助資金的及時足額落實。禁止以各種理由減少、抽逃、挪用、壓延各級城鄉居民基本醫療保險補助資金。
第十六條 城鄉居民基本醫療保險基金實行收支兩條線，納入市財政專戶統一管理，專款專用，分賬核算，不得擠占挪用。基金管理嚴格按照中省有關城鄉居民基本醫療保險基金管理規定執行，由市級財政部門負責。基金使用由市、縣兩級城鄉居民基本醫療保險管理經辦部門負責。基金支付由醫療保險經辦機構申請，財政部門核准後撥付，醫療保險經辦機構定期向醫保行政部門報送醫保基金預算執行情況。
第四章 定點制度與醫療保險費用結算
第十七條 城鄉居民基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店制度。凡經各級衛生健康行政主管部門核發執業許可證的醫療機構（醫院、衛生院、門診部、衛生所/室、社區衛生服務中心或站所）和經各級市場監管主管部門核發藥品經營許可證的醫藥銷售單位，願意承擔城鄉居民基本醫療保險服務的，可向定點醫藥機構評估小組辦公室申請，定點醫藥機構評估小組辦公室組織相關人員評估確認。
第十八條 醫療保險經辦機構與評估確認的定點醫藥機構簽訂包括服務範圍、服務內容、服務質量、醫療費用支付標準或藥費結算辦法、醫療費用或藥費審核與控制等內容的服務協定，明確規範雙方的責任、權利和義務。
第十九條 一級及以上定點醫療機構應成立專門醫療保險管理機構（醫院醫保科），配備專職管理人員，其他定點醫療機構和定點藥店應配備專（兼）職管理人員，與醫療保險經辦機構共同做好醫療保險服務管理工作，審核醫療保險參保人員社會保障卡（居民健康卡）和各項醫療費用，並按要求及時準確提供、填報有關信息和報表等。
第二十條 醫療保險經辦機構對市級統籌地區內定點醫療機構參保居民發生的住院費用、門診大額慢性病及一般門診統籌等費用，實行“總量控制下的複合式結算辦法”，具體結算辦法在醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂醫療服務協定時予以明確。
第二十一條 定點醫療機構、定點藥店與醫療保險經辦機構每月申報一次，在協定規定期限內支付應付醫療費用總額的95%，其餘5%留待年終綜合考核後按考核規定予以支付。
第五章 基本醫療保險待遇
第二十二條 參保城鄉居民按自然年度享受醫療保險待遇。
第二十三條 城鄉居民基本醫療保險用藥統一執行《國家基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》（2019版）（以下簡稱《藥品目錄》）。《藥品目錄》中的甲類藥品費用按基本醫療保險政策規定報銷，乙類藥品總費用在1500元（含1500元）以內個人先自付10%，1500元—5000元（含5000元）個人先自付20%，5000元以上個人先自付35%（分段計算）。國家談判藥品總費用按乙類藥品規定辦法報銷。
中藥飲片及藥材費用除《藥品目錄》規定不予支付的品種外，剩餘部分按基本醫療保險政策規定支付。
第二十四條 定點醫療機構應嚴格遵守《藥品目錄》規定，堅持因病施治，合理用藥。使用目錄之外的藥品，應徵得患者或家屬同意並簽字。
第二十五條 材料費用個人先自付比例按下表規定執行（分段計算）。
材料費總費用（元） | 個人先自付比例（%） |
1萬以下（含1萬） | 20 |
1萬-5萬（含5萬） | 30 |
5萬以上 | 50 |
（以上材料中門診血液透析及濾過除外，門診血液透析、濾過使用的材料僅限透析器、濾過器及一次性血路管道）。
第二十六條 參保城鄉居民住院在基本醫療保險政策範圍內1000元以上（含1000元）的大型醫療檢查檢驗項目費用，按下表規定的比例先行自付後，剩餘部分按基本醫療保險政策規定報銷（非分段計算）：
檢查費（元） | 個人先自付比例（%） |
1000—3000（含3000） | 30 |
3000-8000（含8000） | 40 |
8000以上 | 50 |
第二十七條 醫療服務設施（床位費）可納入醫療保險報銷範圍的最高標準確定為：三級32元/床·日，二級25元/床·日，一級（含社區衛生服務中心、鎮衛生院）18元/床·日。
第一部分 住院醫療保險待遇
市級統籌區內住院醫療保險待遇
第二十八條 參保城鄉居民在定點醫療機構需住院治療時，持本人社會保障卡（居民健康卡）在定點醫療機構醫保科辦理住院手續。出院時，除個人自付部分（起付金、自付比例金、自費藥品費、自費項目等費用）外，其餘可納入醫療保險報銷範圍費用由基本醫療保險基金按相關政策規定報銷，用社會保障卡（居民健康卡）直接結算。
第二十九條 參保城鄉居民因患疾病（病種支付疾病除外）在市級統籌區域內定點醫療機構住院可納入醫療保險報銷範圍的醫療費用按下表規定予以報銷。
定點醫療機構級別 | 起付金（元） | 報銷比例（%） |
三級 | 1500 | 60 |
二級 | 800 | 80 |
一級 | 400 | 90 |
鎮衛生院及社區衛生服務中心 | 300 |
第三十條 城鄉居民患下列疾病（簡稱病種支付疾病）住院治療，醫療費用限額和基金報銷限額按以下標準執行（僅限市級統籌區內）：
序號 | 病種名稱 | 三級醫院醫療費用限額（元） | 二級醫院醫療費用限額（元） | 一級醫院（含鎮衛生院、社區衛生服務中心）醫療費用限額（元） |
1 | 鼻中隔偏曲手術治療 | 6330 | 4520 | - |
2 | 白內障超乳+晶體植入（單側） | 4600 | 3720 | - |
3 | 白內障囊外+晶體植入（單側） | 3910 | 3450 | - |
4 | 冠心病冠狀動脈造影術 | 7480 | 6790 | - |
5 | 心臟射頻消融術 | 26450 | 25300 | - |
6 | 冠心病支架置入（一個支架） | 37950 | 36800 | - |
7 | 冠心病支架置入（二個支架） | 51750 | 50600 | - |
8 | 冠心病支架置入（三個支架） | 65550 | 64400 | - |
9 | 冠狀動脈搭橋術（不停跳） | 57500 | 55200 | - |
10 | 冠狀動脈搭橋術（停跳） | 67850 | 65550 | - |
11 | 永久單腔起搏器置入 | 29900 | 27600 | - |
12 | 永久雙腔起搏器置入 | 47150 | 44850 | - |
13 | 鎖骨骨折鋼板內固定術（單側） | 4540 | 4130 | 3750 |
14 | 鎖骨骨折鋼板內固定術（雙側） | 6750 | 6140 | 5620 |
15 | 肱骨幹骨折手術（單側） | 12410 | 11290 | 10350 |
16 | 肱骨幹骨折手術（雙側） | 18160 | 16530 | 15410 |
17 | 肱骨髁上骨折切開復位+內固定術 | 8300 | 7450 | 6600 |
18 | 肱骨內髁骨折切開復位+內固定術 | 7400 | 6550 | 5700 |
19 | 肱骨外髁骨折切開復位+內固定術 | 7400 | 6550 | 5700 |
20 | 肱骨內外髁骨折切開復位+內固定術 | 11200 | 10400 | 9400 |
21 | 尺骨鷹嘴骨折切開復位+內固定術 | 7500 | 6650 | 5800 |
22 | 尺骨骨折切開復位+內固定術 | 7500 | 6650 | 5800 |
23 | 橈骨骨折切開復位+內固定術 | 5700 | 4850 | 4000 |
24 | 尺橈骨雙骨折切開復位+內固定術 | 9600 | 8800 | 7800 |
25 | 股骨粗隆骨折釘板內固定術 （單側） | 11260 | 10240 | 9550 |
26 | 股骨粗隆骨折釘板內固定術 （雙側） | 18000 | 16400 | 15530 |
27 | 股骨幹骨折手術（單側） | 13230 | 12080 | 11110 |
28 | 股骨幹骨折手術（雙側） | 19550 | 18400 | 16680 |
29 | 股骨頸骨折切開復位+內固定術 | 11500 | 10550 | 9800 |
30 | 脛骨幹骨折手術（單側） | 9370 | 8510 | 7920 |
31 | 脛骨幹骨折手術（雙側） | 14510 | 13200 | 12470 |
32 | 脛腓骨雙骨折切開復位+內固定術 | 9050 | 8000 | 6950 |
33 | 脛骨平台骨折 | 8300 | 7300 | 6300 |
34 | 髕骨骨折切開復位+內固定術 | 8500 | 7450 | 6700 |
35 | 髖關節脫位切開復位術（單側） | 7110 | 6460 | 5810 |
36 | 髖關節脫位切開復位術（雙側） | 9980 | 9070 | 8280 |
37 | 骨盆骨折手術 | 13800 | 12540 | 11620 |
38 | 胸腰椎骨折手術 | 16680 | 15180 | - |
39 | 人工半髖關節置換（單側） | 16100 | 14610 | - |
40 | 人工半髖關節置換（雙側） | 25300 | 23000 | - |
41 | 人工全髖關節置換（單側） | 24150 | 21970 | - |
42 | 人工全髖關節置換（雙側） | 40250 | 36570 | - |
43 | 人工膝關節置換（單側） | 25300 | 23000 | - |
44 | 人工膝關節置換（雙側） | 41400 | 37610 | - |
45 | 膽囊腹腔鏡切除術 | 7250 | 6560 | - |
46 | 膽囊切除術 | 6210 | 5520 | 5060 |
47 | 急性闌尾炎手術治療 | 5180 | 4490 | 3220 |
48 | 急性闌尾炎經腹腔鏡闌尾切除術 | 5700 | 5060 | - |
49 | 卵巢腫瘤手術(單側、良性) | 6670 | 5700 | - |
50 | 卵巢腫瘤手術(雙側、良性) | 7480 | 6560 | - |
51 | 子宮肌瘤手術治療 | 7240 | 5700 | 3780 |
52 | 子宮肌瘤腹腔鏡手術治療 | 8240 | 6500 | 4280 |
53 | 異位妊娠腔鏡治療 | 7480 | 5980 | - |
54 | 異位妊娠手術治療 | 6330 | 4830 | - |
55 | 功能性子宮出血子宮切除術 | 4600 | 3950 | 3500 |
56 | 功能性子宮出血腹腔鏡手術治療 | 5600 | 4950 | 4500 |
57 | 子宮腺肌症子宮切除術 | 4600 | 3900 | 3200 |
58 | 子宮腺肌症腹腔鏡手術治療 | 5600 | 4900 | 4200 |
59 | 前列腺增生手術（汽化電切） | 7820 | 6900 | - |
60 | 簡單血栓性外痔手術治療 | 2200 | 1800 | 1300 |
61 | 內痔切除術 | 2500 | 2100 | 1700 |
62 | 外痔切除術 | 2500 | 2100 | 1700 |
63 | 肛裂切除術 | 2800 | 2400 | 1800 |
64 | 混合痔切除術 | 3200 | 2800 | 2200 |
65 | 肛瘺（肛周膿腫)手術治療 | 4500 | 4000 | 2100 |
66 | 甲狀腺腫瘤手術治療（單側良性） | 4370 | 3780 | - |
67 | 甲狀腺腫瘤手術治療（雙側良性） | 5180 | 4230 | - |
68 | 慢性扁桃體炎手術治療（單側） | 3450 | 2760 | 2300 |
69 | 慢性扁桃體炎手術治療（雙側） | 3780 | 3110 | 2650 |
70 | 前庭大腺囊腫手術治療 | 2880 | 1840 | 1380 |
71 | 乳腺腫瘤手術治療（單側良性） | 3220 | 2650 | - |
72 | 乳腺腫瘤手術治療（雙側良性） | 4140 | 3570 | - |
73 | 睪丸鞘膜積液手術治療（單側） | 3910 | 3340 | 2880 |
74 | 睪丸鞘膜積液手術治療（雙側） | 4490 | 3910 | 3450 |
75 | 精索靜脈曲張高位結紮術 | 3220 | 2650 | 2190 |
76 | 精索鞘膜積液鞘膜切除術 | 3340 | 2760 | 2300 |
77 | 胃潰瘍胃大部切除術 | 5000 | 4050 | 3500 |
78 | 胃穿孔手術治療（修補術） | 5400 | 4800 | - |
79 | 大隱靜脈曲張手術治療（單側） | 3300 | 2750 | 2200 |
80 | 大隱靜脈曲張手術治療（雙側） | 4500 | 3950 | 3400 |
81 | 膕窩囊腫切除術 | 2500 | 1950 | 1500 |
82 | 腹股溝直疝修補術（單側） | 4250 | 3250 | 2750 |
83 | 腹股溝直疝修補術（雙側） | 5900 | 4500 | 3900 |
84 | 腹股溝斜疝修補術（單側） | 4250 | 3250 | 2750 |
85 | 腹股溝斜疝修補術（雙側） | 5900 | 4500 | 3900 |
86 | 股疝手術治療（單側） | 4250 | 3250 | 2750 |
87 | 股疝手術治療（雙側） | 5900 | 4500 | 3900 |
88 | 腎結石手術治療 | 5800 | 4500 | - |
89 | 附睪良性腫瘤切除術 | 3000 | 2400 | - |
90 | 腱鞘囊腫手術治療 | 1600 | 1200 | - |
91 | 臀肌攣縮手術治療（單側） | 4500 | 4000 | 2800 |
92 | 臀肌攣縮手術治療（雙側） | 5000 | 4500 | 3200 |
93 | 鼻竇炎手術治療（單側） | 2800 | 2300 | - |
94 | 鼻竇炎內窺鏡手術治療（單側） | 3200 | 2700 | - |
95 | 鼻竇炎手術治療（雙側） | 3300 | 2800 | - |
96 | 鼻竇炎內窺鏡手術治療（雙側） | 3700 | 2150 | - |
97 | 鼻息肉摘除術 | 3000 | 1950 | - |
98 | 腺樣體肥大手術治療 | 3300 | 2900 | - |
99 | 慢性淚囊炎鼻腔淚囊吻合術 | 2200 | 1800 | - |
100 | 先天性上眼瞼下垂手術治療 | 2000 | 1700 | - |
101 | 視網膜脫落（破裂）手術治療 | 3300 | 2750 | - |
102 | 青光眼手術治療 | 3200 | 2650 | - |
計畫性剖宮產術、自然臨產陰道分娩單胎順產接生（限產科建設達標定點醫療機構）可納入醫療保險基金報銷範圍費用，醫療保險基金報銷60%，基金報銷限額分別為4200元、1600元，超出基金報銷限額部分由個人承擔。雙胎及多胎分娩，每增加一胎，基金報銷限額增加40%。
病種支付疾病可納入醫療保險報銷範圍的費用，超過醫療費用限額部分由定點醫療機構承擔。可納入醫療保險報銷範圍費用低於或等於醫療費用限額時，按可納入醫療保險報銷範圍費用計算參保居民醫療保險待遇，醫療保險基金按60%比例報銷。
病種支付疾病患者若同時有併發症、合併症時即按普通疾病結算（材料費用仍按病種支付疾病標準執行）。
病種支付疾病治療所涉及的材料費用按如下表格規定的標準執行（未在範圍材料費用及超出材料費用限額部分由參保居民個人負擔）：
病種序號 | 病種結算疾病名稱 | 材料費用限額（元） |
2 | 白內障超乳+晶體植入（單側） | 800 |
3 | 白內障囊外+晶體植入（單側） | 800 |
4 | 冠心病冠狀動脈造影術 | 4200 |
5 | 心臟射頻消融術 | 9000 |
6 | 冠心病支架置入（一個支架） | 20200 |
7 | 冠心病支架置入（二個支架） | 31700 |
8 | 冠心病支架置入（三個支架） | 43200 |
9 | 冠狀動脈搭橋術（不停跳） | 15000 |
10 | 冠狀動脈搭橋術（停跳） | 15000 |
11 | 永久單腔起搏器置入 | 15000 |
12 | 永久雙腔起搏器置入 | 32000 |
13 | 鎖骨骨折鋼板內固定術（單側） | 1000 |
14 | 鎖骨骨折鋼板內固定術（雙側） | 2000 |
15 | 肱骨幹骨折手術（單側） | 4000 |
16 | 肱骨幹骨折手術（雙側） | 8000 |
17 | 肱骨髁上骨折切開復位+內固定術 | 4100 |
18 | 肱骨內髁骨折切開復位+內固定術 | 3200 |
19 | 肱骨外髁骨折切開復位+內固定術 | 3200 |
20 | 肱骨內外髁骨折切開復位+內固定術 | 6400 |
21 | 尺骨鷹嘴骨折切開復位+內固定術 | 3300 |
22 | 尺骨骨折切開復位+內固定術 | 3300 |
23 | 橈骨骨折切開復位+內固定術 | 1500 |
24 | 尺橈骨雙骨折切開復位+內固定術 | 4800 |
25 | 股骨粗隆骨折釘板內固定術（單側） | 5000 |
26 | 股骨粗隆骨折釘板內固定術（雙側） | 10000 |
27 | 股骨幹骨折手術（單側） | 4500 |
28 | 股骨幹骨折手術（雙側） | 9000 |
29 | 股骨頸骨折切開復位+內固定術 | 6300 |
30 | 脛骨幹骨折手術（單側） | 3750 |
31 | 脛骨幹骨折手術（雙側） | 7500 |
32 | 脛腓骨雙骨折切開復位+內固定術 | 3750 |
33 | 脛骨平台骨折 | 3300 |
34 | 髕骨骨折切開復位+內固定術 | 4000 |
35 | 髖關節脫位切開復位術（單側） | 1500 |
36 | 髖關節脫位切開復位術（雙側） | 3000 |
37 | 骨盆骨折手術 | 5000 |
38 | 胸腰椎骨折手術 | 7800 |
39 | 人工半髖關節置換（單側） | 7000 |
40 | 人工半髖關節置換（雙側） | 14000 |
41 | 人工全髖關節置換（單側） | 12000 |
42 | 人工全髖關節置換（雙側） | 24000 |
43 | 人工膝關節置換（單側） | 13000 |
44 | 人工膝關節置換（雙側） | 26000 |
82 | 腹股溝直疝修補術（單側） | 650 |
83 | 腹股溝直疝修補術（雙側） | 1300 |
84 | 腹股溝斜疝修補術（單側） | 650 |
85 | 腹股溝斜疝修補術（雙側） | 1300 |
86 | 股疝手術治療（單側） | 650 |
87 | 股疝手術治療（雙側） | 1300 |
轉院及異地人員住院醫療保險待遇
第三十一條 參保城鄉居民因市級統籌區內定點醫療機構條件所限，需轉往異地診治的，由二級以上（含二級）定點醫療機構或專科定點醫療機構組織會診後，開出轉院申請，定點醫療機構醫保科審核登記，方可到西安指定定點醫療機構治療。急診患者可先轉院，住院期間補辦手續（節假日順延）。其住院費用原則上由參保居民憑社會保障卡（居民健康卡）與異地定點醫療機構直接結算。
轉往西安指定醫療機構診治的參保城鄉居民，因指定醫療機構條件所限，可持指定醫療機構轉院證、社會保障卡（居民健康卡）在參保所屬經辦機構備案後轉往省外異地聯網直接結算醫療機構診治。
第三十二條 異地人員指：1.異地長期居住人員包括城鄉居民在外務工、隨父母或子女居住等；2.假期、實習、休學期間的大中專、技校學生。異地居住人員業務辦理具體經辦流程及相關事項由市醫保經辦機構另行發文明確。
第三十三條 異地居住人員確因所選定點醫療機構條件限制，需要到居住地外其它定點醫療機構就診的，應由所選定點醫療機構簽署意見，按照屬地原則實行逐級轉診，轉診手續一次有效。
第三十四條 異地居住人員原則上應在所在地開展異地就醫直接結算醫院住院治療，未在異地就醫直接結算醫院住院治療的，其醫療費用回參保所屬地醫療保險經辦機構報銷。報銷時基本醫療保險藥品目錄、診療項目範圍按陝西省有關規定執行，醫療服務設施（床位費）、耗材統一按參保地有關規定執行。
第三十五條 轉院、異地居住人員可納入醫療保險基金報銷範圍住院醫療費用按下表規定予以報銷。
定點醫療機構級別 | 起付金（元） | 報銷比例（%） |
三級 | 2000 | 50 |
二級 | 1000 | 60 |
一級 | 500 | 70 |
鎮衛生院及社區衛生服務中心 | 400 |
第三十六條 未辦理轉院或異地備案手續人員，可納入醫療保險基金報銷範圍費用由基本醫療保險基金按下表規定予以報銷（未辦理轉院或異地備案手續人員，其發生的醫療費用城鄉居民醫保報銷後不再納入大病保險報銷範圍）。
定點醫療機構級別 | 起付金（元） | 報銷比例（%） |
三級 | 3000 | 40 |
二級 | 1200 | 50 |
一級 | 600 | 60 |
鎮衛生院及社區衛生服務中心 | 500 |
第三十七條 嚴格執行省市分級診療及雙向轉診制度。
（一）基層首診。統籌區內，我市參保居民就醫時，應做到基層首診。為逐步實現基層首診，結合我市實際，參保居民在二級及以下定點醫療機構就診均可視為基層首診。
（二）雙向轉診。統籌區內，參保患者根據病情需要，在醫保基層定點醫療機構、三級定點醫療機構之間進行互相轉院診治的過程。
（三） 基層首診與雙向轉診應遵循的原則
1、自願原則。從維護患者利益出發，充分尊重患者自主選擇權。
2、基層首診原則。在患者病情許可的情況下，應根據醫療機構區域布局，實施安全、方便、及時、快捷就診和轉診。對患者因患常見病、多發病及一般性急診，參保患者首診住院一般應選擇在基層定點醫療機構。
3、分級轉診原則。一般應按照基層醫療機構、三級的順序進行逐級技術轉診。確因病情特殊者，經醫院主管科室主任、醫保科、業務主管院長審簽，可越級轉診，不得因轉診程式而延誤病情。
（四）對以下幾類特殊情況參保患者，可選擇城鄉基本醫療保險定點醫療機構住院就診，無需辦理轉診手續。
（1）孕產婦、65周歲及以上老年人、5周歲及以下少年兒童患者；
（2）病情緊急、危重需要採取緊急措施及時入院治療的（搶救、急診危重患者由就診醫院出據急診證明）；
（3）手術病人複診、腫瘤疾病、精神疾病、傳染病等在基層醫療機構不具備診治條件的；
（4）參保居民在鹹陽轄區之外一年以上（含一年）且辦理異地安置的；
（5）城鄉居民基本醫療保險政策確定的病種支付疾病。
（五）醫療保險管理經辦機構要結合分級診療工作開展實際，在協定中明確規定轉診率指標，將定點醫療機構醫保轉診率納入年度定點機構考核指標，並作為定點機構年度考核評優的重要依據。
第三十八條 跨參保年度住院患者可納入醫療保險報銷範圍的費用，按出院時間所在年度基本醫療保險政策規定報銷（跨年度參保患者，若中斷參保僅對參保年度住院費用納入醫療保險報銷）。
第二部分 門診基本醫療保險待遇
第三十九條 設立參保城鄉居民門診大額慢性病制度。
參保城鄉居民在市級統籌區內因患門診大額慢性病門診治療時，由參保城鄉居民向二級以上(含二級)定點醫療機構提供病史資料(兩年內)，經就診定點醫療機構複查並填寫相關申請表,報就診醫療機構醫保科登記備案後治療（具體經辦流程及相關事宜由市醫保經辦機構另行發文明確）。
（一）門診大額慢性病範圍及報銷標準：
序號 | 疾病名稱 | 報銷比例（%） | 基本醫療保險基金報銷範圍 |
1 | 惡性腫瘤直線加速器放療 | 70 | 僅指治療及材料費用 |
2 | 骨髓異常增生綜合症 | 70 | 僅限藥物治療 |
3 | 慢性腎功能衰竭腹膜透析 | 70 | 僅包括腹膜透析液及重組人促紅素、骨化三醇，重組人促紅素每月不超過40000IU，骨化三醇每月不超過30粒 |
4 | 惡性腫瘤化療 | 70 | 化療指《藥品目錄》西藥部分中的抗腫瘤用藥及中成藥部分中的腫瘤用藥 |
5 | 器官移植術後抗排異反應 | 70 | 僅限藥物治療 |
6 | 白血病 | 70 | 僅限藥物治療 |
7 | 血友病 | 70 | 僅限藥物治療 |
8 | 硬皮病 | 70 | 僅限藥物治療 |
9 | 慢性腎功能衰竭血液透析及濾過 | 具體政策下文詳細說明 | |
10 | 小兒腦癱 | 具體政策下文詳細說明 | |
11 | 偏癱 | 具體政策下文詳細說明 | |
12 | 苯丙酮尿症 | 具體政策下文詳細說明 | |
出生後60個月以內（含60個月、從出生當月算起）腦癱患兒：在具有康復醫學診療資質的定點醫院門診行運動療法、肢體綜合訓練、認知感覺功能障礙、言語訓練、作業療法（僅限市級統籌區內）。具體報銷見下表：
年 齡 段 | 基金報銷時限 | 醫療保險基金 報銷比例（%） | 醫療保險基金 報銷限額（元/月） |
36個月以內（含36個月） | 每12個月報銷6個月 | 70 | 2400 |
36個月—60個月（含60個月） | 每12個月報銷3個月 | 70 | 2400 |
首次發病導致偏癱（12個月以內）：在具有康復醫學診療資質的定點醫院門診行運動療法、肢體綜合訓練、認知感覺功能障礙、作業療法（僅限市級統籌區內）。具體報銷見下表：
基金支付時限 | 醫療保險基金報銷比例（%） | 醫療保險基金報銷 限額（元/月） |
3個月 | 75 | 1600 |
苯丙酮尿症治療。具體報銷見下表：
病種名稱 | 限定年齡 | 醫療保險基金報銷範圍 | 費用限額標準 | 醫療保險基金報銷比例 |
苯丙酮尿症（pku） | 0-3周歲 | 門診檢查費用及治療性食品藥品費用 | 限額1.5萬元/年 | 70% |
4-14周歲 | 限額1.7萬元/年 | |||
15-18周歲 | 限額2萬元/年 | |||
四氫生物蝶呤缺乏症（bh4d） | 0-3周歲 | 門診檢查費用及治療性食品藥品費用 | 限額1.6萬元/年 | 70% |
4-14周歲 | 限額1.8萬元/年 | |||
15-18周歲 | 限額2萬元/年 |
慢性腎功能衰竭血液透析及濾過：市級統籌區內慢性腎功能衰竭患者門診血液透析濾過及在透析濾過期間所使用的藥品及材料費用符合基本醫療保險政策規定的費用，由基本醫療保險基金和參保居民按下表規定分擔（定點醫療機構應合理確定參保居民血液透析、濾過次數，原則上每周兩次或每兩周五次，每次血液透析或濾過時間4－6小時，血液透析濾過次數按血液透析濾過次數與血液透析次數1/10確定，最多不超過2/10，遇特殊情況時應向醫療保險經辦機構申請）。
醫療機構級別 | 次均費用（元） | 基本醫療保險基金報銷（元） | 個人自付 （元） | 備註 |
三級 | 500 | 410 | 90 | 次均費用包含血液透析、血液透析濾過、材料費及所使用的重組人促紅素，骨化三醇費用。慢性腎功能衰竭門診血液透析期間，統籌區內定點醫療機構應根據患者病情向每名參保居民提供重組人促紅素每月不超過40000IU，骨化三醇每月不超過30粒。 |
二級 | 450 | 380 | 70 |
轉院、異地人員持社會保障卡（居民健康卡）、血液透析（濾過）治療記錄單、費用明細、處方、正式有效票據、身份證（由他人代辦的需提供代辦人身份證及複印件）等到參保所屬醫療保險經辦機構審核報銷。每月血液透析（含濾過）次數≤14次時基本醫療保險基金按上表的次均報銷標準執行（門診血液透析人員發生的可納入醫療保險報銷範圍的總費用低於次均報銷標準×次數時按可納入醫療保險報銷範圍的總費用據實報銷）。血液透析（含濾過）次數＞14次時基本醫療保險基金最高按14次報銷。
參保居民住院期間不得享受門診大額慢性病待遇。
第四十條 設立參保城鄉居民門診特殊病制度。
（一）門診特殊病病種範圍及報銷標準。
序號 | 病種名稱 | 月醫療費用報銷封頂額（元） | 醫療保險基金報銷範圍 |
1 | 高血壓 | 150 | 僅限高血壓病及其合併症藥物治療 |
2 | 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 | 165 | 僅限藥物治療 |
3 | 腦血管病恢復期 | 210 | 僅限藥物治療 |
4 | 慢性腎小球腎炎及腎病綜合症 | 165 | 僅限藥物治療 |
5 | 慢性再生障礙性貧血 | 310 | 僅限藥物治療和輸血治療 |
6 | 糖尿病 | 180 | 僅限降糖及合併症藥物治療 |
7 | 肝硬化失代償期 | 250 | 僅限藥物治療 |
8 | 慢性肺源性心臟病 | 240 | 僅限藥物、吸氧治療 |
9 | 精神疾病 | 130 | 僅限藥物治療 |
10 | 系統性紅斑狼瘡 | 210 | 僅限藥物治療 |
11 | 帕金森綜合症 | 210 | 僅限藥物治療 |
12 | 惡性腫瘤晚期 | 300 | 僅限放、化療以外的治療 |
13 | 多耐藥肺結核 | 250 | 僅限藥物治療 |
14 | 慢性活動性肝炎 | 210 | 僅限藥物治療 |
15 | 類風濕性關節炎 | 165 | 僅限藥物治療 |
16 | 甲狀腺功能亢進 | 130 | 僅限藥物治療 |
17 | 甲狀腺功能減退 | 150 | 僅限藥物治療 |
18 | 慢性阻塞性肺病 | 38 | 僅限藥物治療 |
19 | 風濕性心臟瓣膜病（有心衰） | 80 | 僅限藥物治療 |
20 | 強直性脊柱炎 | 100 | 僅限藥物治療 |
21 | 癲癇 | 80 | 僅限藥物治療 |
22 | 大骨節病（Ⅱ、Ⅲ度患者） | 40 | 僅限藥物治療 |
23 | 中重度氟骨症 | 60 | 僅限藥物治療 |
24 | 慢性克山病 | 130 | 僅限藥物治療 |
25 | 肝豆狀核變性 | 600 | 僅限藥物治療 |
26 | 間質性肺炎 | 600 | 僅限藥物治療 |
27 | 阿爾茨海默病 | 600 | 僅限藥物治療 |
1、門診特殊病月起付金80元。門診特殊病可納入醫療保險報銷範圍的費用報銷比例為70%。
2、門診特殊病鑑定批准後肝硬化失代償期、惡性腫瘤晚期有效期5年，其餘門診特殊病有效期2年，有效期滿後需要再次享受者應重新申請。
3、辦理異地居住備案手續的參保居民，享受門診特殊病待遇的病種範圍為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、類風濕性關節炎、惡性腫瘤晚期、肝硬化失代償期、慢性再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、精神疾病、高血壓、糖尿病。
4、享受門診特殊病待遇的異地安置人員應在每年7月15日前由門診特殊病患者所在社區（鎮衛生院）經辦人員將社會保障卡（居民健康卡）、有效發票、費用明細或處方、患者本人銀行卡複印件等資料收集並上報所屬醫療保險經辦機構辦理報銷。
5、門診特殊病患者從入院至出院所在月期間不得享受門診特殊病待遇。先享受了門診特殊病待遇再住院的患者，出院次月不得享受門診特殊病待遇。
6、門診特殊病患者購買的同種藥品或同一性質藥品最大量不得超過一個月使用量。
7、參保城鄉居民同時患兩種或兩種以上門診特殊慢性病時，只能鑑定其中一種。
8、門診特殊病病種鑑定標準、鑑定時間、公布時間、鑑定程式等具體事項由市醫保經辦機構另行頒布。
第四十一條 設立參保城鄉居民一般疾病門診統籌制度。
門診統籌報銷堅持基金獨立、縣級準入、鎮（街辦）村（社區）直報、單人封頂、程式便捷的原則。
門診統籌報銷年人封頂額按80元確定，年末實行零結餘。報銷比例鎮衛生院（社區衛生服務中心）按60%執行，村衛生室（社區衛生服務站）按70%執行。鎮衛生院（社區衛生服務中心）診次報銷限額40元，村衛生室（社區衛生服務站）診次報銷限額30元。
門診統籌報銷協定醫療機構僅限定在鎮村（含社區衛生服務中心、站）兩級醫療衛生機構。
門診統籌報銷範圍為一般診療費、門診治療費、醫技檢查費、合規藥品費。一般診療費報銷標準按照省級有關規定執行。
假期、休學、實習期間的參保大學生，實習地、戶籍所在地發生的符合門診統籌報銷範圍內費用，在參保所屬醫療保險經辦機構報銷時需提供就診醫院有效發票、門診病歷及社會保障卡（居民健康卡）、身份證（由他人代辦的需提供代辦人身份證及複印件）。
第四十二條 參保城鄉居民在門診發生的符合基本醫療保險政策規定的急診搶救醫療費用，在扣除市級統籌地區住院患者相應起付金後，基本醫療保險基金報銷比例為70%（市級統籌地區內醫療機構即時結算）。
門診急診搶救病種範圍（經門診急診搶救無效死亡者不受病種和起付金限制）：昏迷、休克、大出血、中毒、嚴重脫水、高熱驚厥、嚴重心律失常、急性心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭。
經門診急診搶救的參保居民在參保所屬醫療保險經辦機構報銷時需提供正式有效發票、急診病歷、費用明細匯總單（加蓋醫院醫保科公章）及社會保障卡（居民健康卡）。
第四十三條 市級統籌地區城市公立醫院門診診查費支付按下表規定執行：
項目名稱 | 計價 單位 | 醫院 等級 | 最高 限價（元） | 醫保支付（元） | 個人 自付（元） |
普通門診診查費 | 次 | 三級 | 8 | 4 | 4 |
二級 | 6.5 | 3.5 | 3 | ||
一級 | 5 | 3 | 2 | ||
主任醫師診查費 | 次 | 三級 | 15 | 8 | 7 |
二級 | 12 | 7 | 5 | ||
一級 | 9.5 | 5.5 | 4 | ||
副主任醫師診查費 | 次 | 三級 | 12 | 7 | 5 |
二級 | 9.5 | 5.5 | 4 | ||
一級 | 7.5 | 4.5 | 3 | ||
急診診查費 | 次 | 三級 | 12 | 5 | 7 |
二級 | 9.5 | 4.5 | 5 | ||
一級 | 7.5 | 4.5 | 3 | ||
普通門診中醫辨證論治 | 次 | 三級 | 11 | 5 | 6 |
二級 | 9 | 4 | 5 | ||
一級 | 7 | 4 | 3 | ||
主任醫師門診中醫辨證論治 | 次 | 三級 | 18 | 9 | 9 |
二級 | 14 | 7 | 7 | ||
一級 | 12 | 7 | 5 | ||
副主任醫師門診中醫辨證論治 | 次 | 三級 | 15 | 8 | 7 |
二級 | 12 | 6 | 6 | ||
一級 | 9.5 | 5.5 | 4 | ||
急診中醫辨證論治 | 次 | 三級 | 15 | 6 | 9 |
二級 | 12 | 5 | 7 | ||
一級 | 9.5 | 4.5 | 5 |
第三部分 待遇提高
第四十四條 參保建檔立卡貧困人員在各級各類定點醫療機構就診，符合分級診療規範的住院患者報銷比例在現有報銷比例基礎上提高10個百分點(最高不超過90%)。門診統籌在鎮村（含社區衛生服務中心和站）兩級一般診療費用由醫保基金全額報銷。門診大額慢性病及特殊病患者年（月）度報銷封頂額提高20%（門診大額慢性病未設報銷封頂額的除外）。
第四部分 報銷程式及資料
第四十五條 城鄉居民基本醫療保險報銷所需提供資料。
1、參保患者在直接結算定點醫院住院及門診報銷需提供以下資料。
（1）居民身份證（由他人代辦的需提供代辦人員身份證及複印件）；
（2）社會保障卡（居民健康卡）。
2、參保患者在非直接結算定點醫院（含未辦理異地轉院備案手續人員）住院後在參保所屬地醫保經辦機構審核報銷，需提供以下資料：
（1）居民身份證（由他人代辦的需提供代辦人員身份證及複印件）；
（2）社會保障卡（居民健康卡）；
（3）病歷複印件（加蓋醫院騎縫公章），包括病案首頁、出院記錄或診斷證明；
（4）住院費用匯總清單（加蓋醫院公章）；
（5）住院醫療費用結算票據。
第四十六條 各級直接結算醫院與醫保經辦機構結算時須提供資料由醫保經辦機構與定點醫療機構簽訂服務協定時明確。
第四十七條 參保城鄉居民在一個參保年度內基本醫療保險基金最高報銷限額為每人20萬元。參保城鄉居民一個參保年度內超過基本醫療保險基金最高報銷限額部分，基本醫療保險基金不再報銷。
第五部分 醫療保險待遇享受時限
第四十八條 基本醫療保險基金報銷僅限發生醫療費用的所在年度及次年度，報銷政策按出院年度政策執行。逾期未報銷的視為自動放棄，基本醫療保險基金不予報銷。
第四十九條 參保年度內參軍或隨單位參加職工醫療保險的，不得重複享受城鄉居民基本醫療保險待遇。
第五十條 參保居民在一個參保年度內且繳納醫療保險費的，轉為城鎮職工基本醫療保險後又失業（領取失業金人員除外），其城鎮職工基本醫療保險斷保期間，可繼續享受本參保年度城鄉居民基本醫療保險待遇。
第五十一條 當年度社會醫療保險參保險種發生變化時，醫療保險待遇以新的險種重新計算。
第五十二條 參保居民享受城鄉居民基本醫保待遇的時間為繳費所屬年度的1月1日至12月31日。
新入學大中專、技校學生按學制一次性繳納基本醫療保險費用的，參保享受城鄉居民基本醫保待遇的時間為繳費當年的9月1日至繳費年度的12月31日。
新生兒從出生之日起享受當年城鄉居民基本醫保待遇。出生當年未取得戶籍的新生兒，次年取得戶籍後按規定辦理參保登記並繳納醫療保險費後，享受出生當年和次年的醫療保險待遇。
參保城鄉居民中斷繳費期間不得享受城鄉居民醫療保險待遇。
第六章 基本醫療保險基金不予支付範圍
第五十三條 下列醫療費用不納入基本醫療保險支付範圍：
1、應當從工傷保險基金支付的。
2、應當由第三人負擔的。
3、應當由公共衛生負擔的。
4、在境外就醫的。
5、體育健身、養生保健消費、健康體檢。
6、不符合基本藥品目錄、診療項目範圍、醫療服務設施標準所規定項目範圍的（國家另有規定的除外）。
7、國家規定的基本醫保基金不予支付的其他費用。
第七章 考 核
第五十四條 建立由醫療保障行政部門牽頭，醫療保險經辦機構及有關專家參加的醫療保險綜合考核小組，定期對定點醫藥機構的醫療保險服務質量進行綜合檢查考核，並根據考核結果進行相應處理。
第八章 罰 則
第五十五條 定點醫療機構有下列行為之一的，醫療保障管理部門追回不合理費用外，按協定的有關條款扣除違約金，視情節輕重責令限期整改，直至取消其定點資格，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
（一）參保居民患病住院未臨床治癒而讓其出院或停藥、自費的；
（二）擅自提高收費標準，增加收費項目的；
（三）掛床住院、借證住院、分解住院、隨意減免起付標準金的；
（四）將醫療保險範圍外的費用納入醫療保險基金支付的；
（五）以醫謀私增加參保患者的醫療費用，損害參保城鄉居民權益的；
（六）捏造病歷，套取醫療保險基金的；
（七）以物易藥、以藥易藥，套取醫療保險基金的；
（八）對雙向轉診工作配合不力，管理措施不到位，影響工作正常進行或造成不良社會影響的；
（九）採取吃、拿、卡、要等不正當方式刁難參保患者，對符合轉診條件而不及時出具轉診手續的；
（十）違規將患者轉往個別定點醫療機構，從中收取“介紹費”的；
（十一）符合轉診條件而拒絕轉診，推諉扯皮、貽誤病情，釀成醫療糾紛或導致發生醫療事故的；
（十二）定點醫療機構不遵守分級診療和轉診轉院程式、不履行告知城鄉參保居民轉診轉院義務，造成城鄉參保患者未按規定享受醫保待遇的；
（十三）其它違反基本醫療保險政策規定的。
第五十六條 參保人有下列行為之一的，醫療保障管理部門有權追回已報銷的醫保基金，並視情節輕重，暫停醫療保險待遇6—12個月。
（一）故意提供虛假信息，騙取參保資格或者政府補助的；
（二）將本人社會保障卡（居民健康卡）轉借他人就醫的；
（三）私自偽造塗改處方、醫藥收據，造成醫保基金損失的；
（四）其它違反基本醫療保險規定的。
第五十七條 享受門診特殊病待遇的城鄉參保居民會同定點醫藥機構套取醫療保險基金者，取消其剩餘有效期內門診特殊病待遇享受資格。
第五十八條 醫保經辦機構工作人員有下列行為之一的，視情節輕重，給予行政處分，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
（一）故意偽造、篡改居民參保信息，使不符合條件的居民參保或者享受政府補助的；
（二）在審核、報銷基本醫療保險費時，徇私舞弊，謀取私利的；
（三）玩忽職守或違反財經紀律造成基本醫療保險基金損失的；
（四）貪污、挪用醫療保險基金的；
（五）其它違法違紀行為。
第五十九條 定點醫療機構因醫務人員責任造成的醫療事故按有關規定處理。
第九章 獎 勵
第六十條 醫療保障部門應設立專項投訴獎勵基金，並列入財政預算，用於獎勵投訴定點機構違反醫療保險政策的投訴人，獎勵按《陝西省關於印發陝西欺詐欺保醫療保險基金舉報獎勵實施細則的通知》（陝醫保發〔2019〕4號）執行。
第十章 附 則
第六十一條 自然災害、突發性流行性疾病和其他突發因素造成的大範圍危、重、急病人的醫療費用，由市人民政府綜合協調解決。
第六十二條 醫療保障行政部門負責對醫療保險經辦機構的管理行為進行監督並協同衛生行政部門負責對醫、患、管三者發生糾紛的處理。
第六十三條 醫療保障行政部門應結合城鄉居民醫保基金運行情況，建立風險預警機制，及時對有關醫保政策進行適當調整完善。
第六十四條 城鄉居民基本醫療保險徵收工作納入各級政府年度考核。
第六十五條 本辦法自2020年1月1日起施行，有效期五年。原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療政策及相關規定同時廢止。
