《銅川市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》已經2019年銅川市政府第12次常務會議審議通過，銅川市人民政府辦公室於2019年12月26日印發.本辦法自2020年1月1日起施行
基本介紹
- 中文名：銅川市城鄉居民基本醫療保險實施辦法
- 頒布時間：2019年12月26日
- 實施時間：2020年1月1日
- 發布單位：銅川市人民政府辦公室
全文
第一章 總 則
第一條 為整合完善城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“城鄉居民醫保”）制度，保障城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，促進醫療保障體系持續健康發展，根據《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）、《陝西省人民政府辦公廳關於統一城鄉居民基本醫療保險提升服務效能的實施辦法》（陝政辦發〔2016〕79號）和《陝西省醫療保障局關於進一步整合完善城鄉居民基本醫療保險制度的通知》（陝醫保發〔2019〕7號）精神，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 城鄉居民醫保按照全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，實行市級統籌，個人自願參保，籌資標準和保障水平與我市經濟社會發展水平相適應。
第三條 城鄉居民醫保堅持個人繳費與政府補助相結合的原則，醫保基金堅持以收定支、收支平衡、略有結餘的原則，醫保待遇堅持合理預期、適度保障、收支平衡的原則。
第四條 各區縣政府要落實主體責任，將城鄉居民醫保納入國民經濟和社會發展規劃，加強組織領導，實行目標管理。
各級醫保部門負責本行政區域內城鄉居民醫保管理工作，具體負責本辦法的組織實施、監督和指導。各級醫療保險經辦機構負責城鄉居民醫保業務經辦工作。
衛健、市場監管等部門按照各自職能配合做好城鄉居民醫保制度改革工作，不斷加強醫藥衛生從業人員職業道德教育，規範醫療服務行為和藥品經營行為，為滿足參保人醫藥服務的基本需求提供保障。
稅務部門負責城鄉居民醫保費的征繳，要豐富征繳方式和手段，為參保人提供優質、便捷的參保繳費服務。
發展改革、教育、公安、民政、財政、審計、扶貧、殘聯等部門，按各自職責協同實施。
第二章 基金的籌集和管理
第五條 城鄉居民醫保基金的來源包括參保人個人繳費、各級財政補助資金、利息收入以及其他合法收入。
第六條 城鄉居民醫保個人繳費標準及各級財政補助標準按省政府每年規定標準執行，所有參保人員均執行同一繳費標準。
第七條 鼓勵有條件的農村集體經濟組織，對本村居民參加城鄉居民醫保給予個人繳費補助。有條件的用人單位可對職工供養直系親屬參加城鄉居民醫保給予個人繳費補助。
第八條 城鄉居民醫保實行市級統籌，醫保基金納入市級社會保障基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理，執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。
第三章 參保與繳費
第九條 城鄉居民醫保制度覆蓋範圍包括現有城鎮居民和農村居民，即除城鎮職工醫療保險制度覆蓋範圍以外的本市戶籍城鄉居民、長期居住人口（穩定居住半年以上，取得居住證）、本市各類全日制大學、中職和技校學生，以及經中省批准的參加城鄉居民醫保的其他人員。
農民工和靈活就業人員依法參加城鎮職工基本醫療保險，確有困難的可參加城鄉居民醫保。
第十條 城鄉居民醫保的保險年度為自然年度，即每年的1月1日至12月31日。
第十一條 城鄉居民參保時應按時足額繳納全年醫保費，醫保費每年繳納一次，繳費期為每年的9月1日至12月31日，繳費次年為保險年度，享受城鄉居民醫保待遇。
新參保人員繳費後在保險年度享受城鄉居民醫保待遇，新生兒出生即隨母在當年享受城鄉居民醫保待遇，不必進行繳費，下一個保險年度需參保繳費。
第十二條 未在繳費期繳費的視為中斷參保，再參保時應按照補繳時省政府批准的籌資標準補繳中斷期間的醫保費，且不得享受補繳期間的醫保待遇。補繳醫保費包括個人繳納部分和政府補助部分。中斷期間的城鄉居民醫保費補繳後，繳費年限可以連續計算。
第十三條 特困人員參保由醫療救助實行全額補貼。城鄉低保對象、貧困重度殘疾人參保由醫療救助實行定額補貼，補貼標準按照市級醫保部門公布的標準執行。
第十四條 參保人員在繳費期內，因戶籍遷出、應徵入伍、死亡或者參加城鎮職工醫療保險等不再享受城鄉居民醫保情形的可以退還個人繳費，繳費期結束後出現以上情形的不予退費。
第十五條 城鄉居民醫保參保人員在保險年度內，若符合城鎮職工醫療保險參保條件，應該參加城鎮職工醫療保險，終止參加城鄉居民醫保且不予退費。
參加了城鎮職工醫療保險的參保人退出城鎮職工醫療保險、參加城鄉居民醫保時，基本醫療保險沒有中斷情形的，從保險年度起享受城鄉居民醫保待遇，原參保年限可以合併計算或者折算；城鄉居民醫保有中斷情形的，按照本辦法第十二條的規定執行。
第四章 醫療保險待遇
第十六條 城鄉居民醫保待遇分三類，包括住院報銷待遇、普通門診統籌報銷待遇、門診慢特病報銷待遇。其中，門診慢特病待遇包括門診慢性病待遇、門診大病待遇、門診特殊病待遇以及門診特殊用藥待遇等。
第十七條 城鄉居民醫保待遇設定起付標準和最高支付限額，參保人憑社會保障卡結算醫療費用。
醫療機構技術級別越高起付標準越高，同一級別醫療機構的起付標準按照全市上年度該技術級別醫療機構年度住院平均醫療費用的20%左右設定，上下浮動不超過5個百分點，起付線標準實行動態管理，適時調整。
參保年度內在定點醫藥機構發生的住院、門診等醫療費用，統籌基金最高支付限額為13萬元。支付限額實行動態調整，按照不低於統籌地區上年度城鄉居民人均可支配收入的6倍設定。
第十八條 城鄉居民醫保統籌基金的支付範圍應當符合中省關於基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準的規定以及法律、法規的有關規定。
第十九條 城鄉居民醫保住院起付標準及支付比例：
（一）統籌區域內鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構起付標準為300元，一級協定醫療機構起付標準為500元，政策範圍內報銷比例均為75%；
（二）統籌區域內二級協定醫療機構起付標準為900元，政策範圍內報銷比例為65%；
（三）統籌區域內三級協定醫療機構起付標準為1800元，政策範圍內報銷比例為55%；
（四）統籌區域外協定醫療機構住院起付標準：鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構起付標準為300元，一級醫療機構起付標準為800元，二級醫療機構起付標準為1800元，三級醫療機構起付標準為3600元;
（五）經過規範轉診或者備案登記的異地就醫報銷比例：鄉鎮衛生院、社區醫療服務機構、一級醫療機構均為70%，二級醫療機構為60%，三級以上醫療機構為50%。外傷患者在異地救治的需經參保地醫療保險經辦機構進行登記和批准後享受城鄉居民醫保待遇。
第二十條 建立普通門診統籌制度。普通門診統籌費用額按每人每年120元確定。鄉鎮衛生院、社區醫療服務機構和村衛生室開展普通門診統籌工作，由統籌基金按60%的比例支付。
第二十一條 建立城鄉居民門診慢性病、特殊病（簡稱門診慢特病）管理制度，採取鑑定登記管理，具體辦法由市級醫保部門制定。參保人員經鑑定享受門診慢特病治療待遇的，在慢特病定點醫藥機構（慢特病管理中心）登記管理，發生的藥品費用，符合規定的，在門診慢特病病種最高支付限額以內的部分，由統籌基金按比例支付。
第二十二條 建立城鄉居民門診大病管理制度，採取指定登記管理。參保人員在指定醫療機構登記後，發生的門診大病治療費用，符合規定的，由統籌基金按照支付限額、起付標準和規定的報銷比例支付。
第二十三條 建立門診特殊藥品（國家談判藥品）管理制度，採取備案登記管理。納入管理的參保人員使用特殊藥品時，個人負擔後的剩餘部分由統籌基金按規定的比例支付。
第二十四條 異地就醫採取登記管理，參保人員異地就醫應在參保地醫保部門進行登記。醫療機構成立醫聯體、醫共體的，鼓勵雙向轉診。建立靈活多樣的登記備案方式，為參保人員在異地定點醫療機構治療提供方便。異地就醫執行就醫地規定的支付範圍及有關規定。醫保基金起付標準、最高支付限額等執行參保地政策。
第二十五條 完善城鄉居民大病保險制度，由商業保險機構承辦大病保險。醫保部門制定大病保險待遇政策並負責大病保險的招標和監督管理。參保人員在定點醫療機構住院費用經城鄉居民醫保基金支付後，個人負擔的合規醫療費用超過大病起付標準的部分，由城鄉居民大病保險按一定比例賠付。
第二十六條 建立城鄉居民醫療救助制度，醫保部門聯合財政、民政等部門制定相應的制度，並按照各自職能進行監督管理。
第二十七條 城鄉居民醫保為住院生育和產前檢查提供保障，參照銅川市職工生育醫療費的標準和產前檢查的項目執行。
第二十八條 城鄉居民醫保對兒科患者以及老年人等特殊人群的保障，按照省級醫保部門統一制定的政策執行。
第二十九條 下列醫療費用不納入城鄉居民醫保基金支付範圍：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的；
（五）體育健身、養生保健、健康體檢、功能改善等項目內容產生的；
（六）不符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準所規定項目範圍的，國家另有規定的除外；
（七）國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。
第五章 醫保扶貧
第三十條 在中省扶貧政策執行期內，農村建檔立卡貧困人口繼續全部納入基本醫療保險、大病保險、醫療救助範圍，實現農村貧困人口醫療保障制度全覆蓋。
第三十一條 農村建檔立卡貧困人口參保依據省級財政補貼標準，由市、縣兩級財政進行配套補貼，補貼標準由市級財政部門會同醫保和扶貧部門確定。
第三十二條 城鄉居民醫保參保貧困人口門診統籌在鄉鎮、村兩級實施，門診統籌中一般診療費由城鄉居民醫保報銷，取消個人負擔部分。
第三十三條 全市二級及以上醫療機構，對農村建檔立卡貧困人口住院報銷比例，在現有報銷比例基礎上提高10個百分點。
第三十四條 大病保險對農村建檔立卡貧困人口起付標準降低50%，報銷比例提高5%，取消大病保險最高支付限額。
第三十五條 各級定點醫療機構要採取多種方式為農村建檔立卡貧困人口就醫提供方便。全市基本醫療保險、大病保險、醫療救助實行一站式結算辦理。
第六章 醫藥服務管理與監督
第三十六條 城鄉居民醫保實行定點醫療機構和定點藥店協定管理制度。市級醫保部門負責制定定點協定醫藥機構的管理辦法，擬定協定示範文本，並負責組織監督檢查。
第三十七條 城鄉居民醫保要開展總額預算控制下的、以按病種付費為主的多元支付方式的改革，由醫保部門會同財政部門制定總額預算管理辦法。加強對定點協定醫藥機構和從業人員的監督管理，控制醫療費用的不合理增長。
第三十八條 鼓勵中醫藥產業發展，醫保支付要向中醫藥的套用進行適當傾斜，在按病種支付時可以通過談判協商調高病種分值，增加支付係數。
第三十九條 醫保部門要根據中省要求，結合實際及時調整診療項目，適時增加中醫適宜技術的內容，加快推進中醫康復項目，促進中醫事業發展。
第四十條 醫保、衛健、民政等部門要按照中省對醫養結合工作的要求，加大對醫養結合機構中醫療、康復服務的支持，促進醫養結合快速發展。
第四十一條 各級醫療保險經辦機構的事業經費由同級財政部門從預算中解決，不得從基金中提取。
第四十二條 市級醫療保險經辦機構要按年度編制城鄉居民醫保基金收支預算，由市級財政部門會同醫保部門審核並上報市人民政府，經市人大常委會批准後，批覆經辦機構具體執行，並報省級財政部門和醫保部門備案。
第四十三條 市級醫療保險經辦機構要嚴格按照批覆預算執行，定期向市級醫保部門和財政部門報告預算執行情況，並加強醫保基金運行監控，建立健全基金運行風險預警機制，防範基金風險，提高使用效率。
第四十四條 市財政、審計、醫保、稅務等部門要按照各自職責對基金的收支、管理和運行情況進行監督檢查。
第四十五條 各級財政、醫保、衛健、民政等部門要與協定醫藥機構、商業保險機構之間形成業務協同，積極開展信息交換及數據共享，強化信息安全，加強患者信息隱私保護。
第四十六條 市財政、醫保和市場監管等部門要按照各自職能，制定和完善藥品、醫用耗材的招標採購與監督管理政策，健全醫療服務項目價格動態調整機制。
第四十七條 各級財政、醫保、衛健、民政等部門要按照各自職責分工，建立健全城鄉居民醫保綜合管理制度，加強對醫保基金、醫保經辦、醫藥服務機構與從業人員的監督管理，完善社會監督機制，積極利用第三方機構開展效能評估。
第四十八條 協定管理的醫療機構、藥品經營單位違反協定約定的，由醫保部門按照協定條款處理，涉及違反有關法律法規規定的，由監管部門依法作出處理，涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。
第四十九條 醫保部門應設立投訴舉報渠道，對定點醫藥機構違法違規行為舉報有功人員予以獎勵，獎勵標準和資金安排按有關規定執行。
第七章 附 則
第五十條 因重大自然災害、突發性流行性疾病和其他因素造成大範圍危、重、急病人的醫療費用，由市人民政府綜合協調解決。
第五十一條 本辦法實施期間，如遇中省政策調整，按調整後的政策規定執行。
第五十二條 本辦法自2020年1月1日起施行，有效期五年。此前發布的有關規定與本辦法不一致的，按照本辦法執行。
