根據《省醫保局 省衛生健康委轉發國家醫保局 國家衛生健康委關於做好2019年國家醫保談判藥品落地工作的通知》（鄂醫保發〔2020〕61號）、《關於轉發<省醫療保障局 省人社廳關於做好國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄實施工作的通知>的通知》（恩施州醫保發〔2020〕5號）等檔案精神，為加強和規範部分使用周期較長、療程費用較高的談判藥品（特殊藥品）使用管理，結合我州工作實際，制定本細則。
基本介紹
- 中文名：恩施州基本醫療保險特殊藥品使用管理細則（試行）
- 實施時間：2020年12月1日
一、特殊藥品的範圍
（一）《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中使用周期較長、療程費用較高的談判藥品（詳見附屬檔案）。
（二）《湖北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2019版）》中原談判藥品納入常規乙類的“埃克替尼、吉非替尼、伊馬替尼、達沙替尼、硼替佐米、阿比特龍、利妥昔單抗、來那度胺”。
二、特殊藥品的待遇標準
參保人員通過住院、門診重症、門診特殊慢性病治療等途徑使用特殊藥品（以下簡稱特藥），符合限定支付範圍發生的費用，按規定的先行自付比例自付後，再按乙類藥品管理辦法執行。
參保人員通過門診使用未納入我州門診重症、門診特殊慢性病的特藥，按規定的先行自付比例自付後，參保職工和居民均按50%報銷比例執行，支付限額納入個人年度統籌基金支付限額累計。
三、特殊藥品的使用管理
建立特藥使用定點醫院、責任醫師、定點藥店管理機制，規範用藥，合理施治。設立定點藥店的目的是為了解決已明確診斷且只需要採用口服方式治療的門診患者購藥需求。為保障用藥安全，針劑由定點醫療機構保障供應和使用。
（一）三定管理。
1.定就診醫院。
定點醫院為設有特藥適用科室的二級甲等及以上定點醫療機構（含二級甲等）。
定點醫院負責對參保人員相關疾病進行診療和病情評估，對其特藥待遇資格進行認定，確認是否適用門診治療，並進行醫保政策以及特藥治療的宣教和諮詢。
定點醫院不得以總額控制、藥占比等為由影響特藥配備和使用。醫保經辦機構確定定點醫院總額控制指標時，應綜合考慮特藥使用和正常用藥保障，特藥可不占總額控制指標。
2.定責任醫師。
責任醫師為定點醫院工作責任心強、職業道德修養好、具備特藥治療療效評估能力且具有相關專業副高以上職稱（或科室主任）的執業醫師。責任醫師由定點醫療機構確定並報當地醫保經辦機構備案。
特藥的使用一律由責任醫師開具處方。責任醫師負責對參保人員用藥給予評估和認定，負責參保人員治療各階段的醫療服務，包括：診斷、開具處方、後續用藥評估或終（中）止特藥治療等。
3.定特藥藥店。
各縣市醫保經辦機構在門診特殊慢性病定點藥店中選擇1-2家信譽好、服務周到、供應保障能力強的藥店作為特藥藥店。特藥藥店要能夠指導患者用藥，對治療的不良反應有一定的預判能力，具有完善的信息系統並具備與醫保信息系統聯網運行的能力，要嚴格按照醫保目錄對應要求完成藥品對應。符合基本條件的定點藥店較多時，按照保證藥品供應、供應品種量、執業藥師配備數量、連鎖經營等條件擇優選取。特藥藥店應建立特藥供應管理制度，設定特藥服務崗，指定專人（必須為執業藥師）負責特藥銷售、保管、備案和統計等工作。
定點醫院、責任醫師、定點特藥藥店實行資格互認。各縣市確定的定點醫院、責任醫師、定點特藥藥店須向社會公告。
（二）用藥管理。
1.醫院內用藥管理。
（1）定點醫院應根據所開展業務備齊相應特藥，必須確保患者院內治療的用藥供應，院內患者實行用藥費用一站式結算。
（2）參保人員通過門診重症、門診特殊慢性病治療途徑使用特藥需提前備案，填報門診重症申請表（特藥使用備案表）並附相關佐證資料，備案資料中責任醫師提供的治療方案應明確特藥的用法、用量和療程。針劑不允許在院外購藥，特殊情況在確保使用安全的前提下，經醫院審批，可以在定點特藥藥店購藥並納入報銷。
2.藥店購藥管理。
（1）備案。參保人員通過特藥藥店購藥需提前在醫保經辦機構備案，在選擇定點醫院和責任醫師的同時選擇一家特藥藥店，填報門診重症申請表（特藥使用備案表）並附相關佐證資料。備案期限為一年（或者按限定的療程據實申請），一年後（或者申請的療程結束後）仍需繼續使用特藥的，須重新辦理。
（2）購藥。參保人員憑社保卡（電子醫保卡）、門診重症申請表（特藥使用備案表）和門診病歷原件、責任醫師開具的門診處方在定點藥店購藥實行一站式直接結算（暫不具備直接結算條件時，可由參保患者先行墊付，憑有效票據到參保地醫保經辦機構報銷。）。
（3）建檔。特藥藥店應核對購藥者身份、用藥者身份和處方等用藥信息，建立參保人員特藥用藥台賬。
（三）特殊情況處理。
經備案登記的參保患者在州外定點醫藥機構購藥未直接結算的，由參保患者憑有效票據到參保地醫保經辦機構報銷，醫保經辦機構按規定審核和結算。報銷門診或者藥店購藥費用時，需提供有用藥記載的門診病歷和處方。
四、特藥的監督管理
（一）定點醫院應嚴格執行特藥限定使用範圍，應加強責任醫師管理，對責任醫師在院內公示供參保人員選擇。不得要求住院患者到門診或其他醫藥機構購買特藥，對患者投訴定點醫院院內用藥無法保障的，一經查實，根據協定從醫保總額費用中扣減相應費用。定點醫院提供虛假材料等違規行為的，一經查實，取消其醫保定點資格並將處理結果抄送衛生行政部門，對醫務人員暫停直至終止其醫療保險服務資格。
（二）特藥藥店要嚴格執行特藥有關管理規定和要求，根據參保人員登記情況備齊特殊藥品。對不符合醫保支付規定的處方應拒絕醫保配藥，並向參保人員做好宣傳和解釋工作，將相關情況及時和定點醫院溝通。特藥藥店未按規定執行產生的費用，醫保基金不予支付，同時由醫保經辦機構根據違規情形，依法依規進行處理。
（三）醫保經辦機構要加強對特藥使用的監管。各級醫保經辦機構要將定點醫院採購、使用、配備特藥情況及患者投訴舉報情況等納入醫療保險定點服務協定考核內容；將責任醫師、責任藥師納入醫保醫師、藥師管理，重點加大對責任醫師降低認定標準、擴大使用範圍、不規範醫療、虛假診治等行為的審核；為符合用藥條件的參保人員辦理備案登記，建立參保人員特藥用藥檔案，重點查處參保人員冒名頂替、弄虛作假等違規使用特藥的行為。對費用高、用量大的藥品進行重點監控和分析，確保基金安全。
（四）各級醫保經辦機構和各定點醫藥機構要以社會責任為己任，堅持正確導向，自覺接受社會監督，為參保患者提供安全有效的服務。
五、器官移植患者在特藥藥店購買抗排異藥品的使用管理可參照本細則執行。
六、本細則自2020年12月1日起執行。
