基本介紹
- 中文名：海口市城鄉居民醫療救助實施細則（試行）
- 文號：海府〔2011〕3號
- 單位：海口市人民政府
- 日期：二○一一年一月七日
海口市人民政府通知,第一章 總 則,第二章 組織實施,第三章 城鄉醫療救助對象,第四章 城鄉醫療救助的方式及標準,第五章 醫療救助的申請審批程式,第六章 醫療救助基金的籌集和管理,第七章 醫療救助服務機構,第八章 法律責任,第九章 附 則,
海口市人民政府通知
海口市人民政府關於印發海口市城鄉居民醫療救助實施細則（試行）的通知
海府〔2011〕3號
各區人民政府、市直屬有關單位：
經2010年12月16日十四屆市政府第71次常務會議審議通過，現將《海口市城鄉居民醫療救助實施細則（試行）》印發給你們，請認真貫徹實施。
二○一一年一月七日
海口市城鄉居民醫療救助實施細則（試行）
第一章 總 則
第一條 為進一步加強醫療救助工作，緩解城鄉困難民眾就醫難或因病致貧問題，根據《海南省城鄉醫療救助實施暫行辦法》（瓊府辦〔2010〕7號）精神，結合我市實際，制定本實施細則。
第二條 城鄉醫療救助制度，應遵循下列基本原則：
（一）屬地管理原則。救助對象為海口市戶籍的城鄉居民。
（二）量力而行原則。救助水平與經濟社會發展水平相適應，既要量力而行，又要盡力而為。
（三）簡便易行原則。救困難民眾之所急，方便快捷，及時有效。
（四）分類救助原則。根據救助對象的困難程度和不同病種治療費用高低實行分類救助。
（五）政府主導，社會參與原則。醫療救助工作採取“政府主導，民政主管，社會參與和慈善援助”相結合的方式開展。
（六）加強配合，共同推進原則。加強與新型農村合作醫療制度、城鎮居民基本醫療保險制度和城鎮職工基本醫療保險制度的銜接，形成覆蓋城鄉、互為補充的多層次的醫療保障體系。
第二章 組織實施
第三條 醫療救助工作，在各級人民政府領導下，由民政部門負責管理並組織實施，各有關部門密切配合，共同抓好落實。
（一）區政府職責
1. 成立城鄉醫療救助工作協調小組。由分管副區長任組長，區政府辦、區民政局、衛生局、財政局、人力資源和社會保障局、審計局、統計局等主要領導為成員，下設城鄉醫療救助辦公室，辦公室設在區民政局。
2. 充實工作力量，落實工作經費。原則上救助對象超千人的配備2～3名工作人員，安排的工作經費不低於5萬元，千人以下的配備1～2名工作人員，安排的工作經費不低於3萬元，確保醫療救助工作落到實處。
3. 採取行之有效的宣傳方式，廣泛宣傳醫療救助政策。
（二）市、區民政部門職責
1. 市民政部門應會商有關部門制定醫療救助政策，加強對各區醫療救助工作的指導和協調工作。
2. 區民政部門負責本轄區內城鄉居民醫療救助的核定、審批工作。
（三）鎮政府（街道辦事處）、村（居）委會職責
鎮政府、街道辦事處和村委會、居委會負責轄區內城鄉醫療救助入戶調查、公示、審核、報批等服務工作。
（四）有關部門職責
1. 衛生部門負責做好醫療救助與新型農村合作醫療的銜接工作，加強對定點醫療服務機構的監督管理，規範醫療救助服務行為，提高服務質量和服務水平。
2. 人力資源和社會保障部門負責做好醫療救助與城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險的銜接工作，提供救助對象參加城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險情況，城鎮職工基本醫療保險甲類用藥目錄、診療項目設施目錄。
3. 財政部門負責預算安排城鄉醫療救助資金和工作經費，建立城鄉醫療救助基金並制定管理辦法。
4. 審計部門負責對醫療救助基金的管理和使用情況進行審計監督，確保資金安全和合理使用。
第四條 醫療救助應充分利用居民基本醫療保險信息平台，增加醫療救助管理功能模組，形成制度銜接、服務共用、信息共享、結算同步、監管統一的運行機制。
第三章 城鄉醫療救助對象
第五條 城鄉醫療救助對象為海口市戶籍的以下人員：
（一）持有民政部門發放的《城鄉居民最低生活保障金領取證》的城鄉低保對象。
（二）持有民政部門發放的《五保供養證》的五保供養對象。
（三）持有民政部門發放相關證件的重點優撫對象（不含1～6級傷殘軍人）。
（四）喪失勞動能力的重殘人員、特困家庭的重病人員及市政府確定的特殊困難對象。
第六條 有下列情形之一的不屬於醫療救助範圍：
（一）不能提供有效醫療票據或原始診斷證明的費用。
（二）器官移植的費用。
（三）跨年度累積的醫療費用（上一年度年底產生的醫療費用，累積時間不超過本年度上半年的除外）。
（四）超出基本醫療保險用藥目錄的藥品、診療項目、服務設施標準目錄範圍的費用。
（五）計畫生育費用。
（六）因違法犯罪、自殺、自殘、打架鬥毆（含夫妻打架）、吸毒、酗酒、賭博等行為致傷所發生的醫療費用。
（七）因交通肇事或因交通事故、醫療事故等由他方承擔醫療費用賠償責任的費用。
（八）因整形、矯形、增高、減肥、保健、美容等非正常疾病所發生的醫療費用。
（九）區民政局認定的其他不屬於醫療救助範圍的醫療費用。
第四章 城鄉醫療救助的方式及標準
第七條 醫療救助採取資助救助對象參加新型農村合作醫療或城鎮居民基本醫療保險、門診醫療救助、住院醫療救助、居家醫療救助和臨時醫療救助五種方式。
年救助封頂線8000元。特殊情況，經區城鄉醫療救助協調小組批准，救助金額可以適當提高，但年累計救助金額不得超過20000元。
第八條 資助救助對象參加新型農村合作醫療或城鎮居民基本醫療保險。資助的救助對象是政府確定的特殊困難對象。由鎮政府（街道辦事處）提供救助名單，報新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險經辦機構核定，所需經費經財政部門審核後，從城鄉醫療救助基金賬戶劃撥至新型農村合作醫療基金專賬、城鎮居民基本醫療保險基金專賬。
第九條 門診醫療救助。門診醫療救助重點是針對城鄉醫療救助對象中的“三無”（無撫養人、無勞動能力、無生活來源）人員、五保對象、喪失勞動能力的重殘人員、需長期維持院外治療的重病人員。
由區民政部門根據當年醫療救助資金籌集總額情況確定門診醫療救助金額，再根據醫療救助對象的情況確定核發一定的救助金。
年度個人門診醫療救助金額累計不超過300元。
第十條 住院醫療救助。住院醫療救助的主要對象是符合本實施細則第五條第（一）、（二）、（三）項規定的人員，不設起付線，不限定病種。原則上60%的救助資金用於住院醫療救助。
參加城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療保險的大病醫療救助對象，其住院治療所發生的醫療費用除按城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療規定的報銷比例報銷後，自付部分由民政部門給予60%的救助，但全年累計不得超過年救助封頂線；其中城市“三無”對象及農村五保對象個人自付部分，給予100%救助，但全年累計不得超過年救助封頂線。個別超過年救助封頂線的五保對象的個人自付部分，酌情從五保供養經費中的統籌資金中支出，嚴格審批。
本實施細則第五條第（一）、（二）、（三）項規定的救助對象患有重大疾病無錢治療的，經區民政局入戶調查核實，可實施醫前救助，醫前救助最高限額在年救助封頂線的30%以內確定。對同一救助對象實施的醫前、醫中、醫後救助金額累計不得超過年救助封頂線。
第十一條 居家醫療救助。本實施細則第五條第（一）、（二）、（三）項規定的救助對象患慢性病或特殊病種長期住院療效不佳且醫療費用過高，經醫療救助對象或其親屬申請，可採取居家治療的方式予以救助。居家醫療救助經區民政局會同所在鎮政府（街道辦事處）、村（居）委會相關人員入戶核實，可視情況進行病中分期或一次性救助。救助金額在年救助封頂線的40%範圍內確定。
第十二條 臨時醫療救助。本實施細則第五條第（一）、（二）、（三）項規定的救助對象以外的其他困難人員，因患重大疾病醫療費用過高，酌情給予醫療救助，救助金額在年救助封頂線內，並且不超過個人自付部分的30%。
各區每年用於臨時醫療救助的資金不得超過本地城鄉醫療救助資金總額的20%。
第十三條 核定個人自付醫療費用應剔除下列費用：
（一）本地醫保規定的藥品、診療項目、醫療服務設施目錄的服務範圍和標準及新農合規定的用藥、診療項目、衛生材料目錄標準以外支付的費用。
（二）患者所在單位應該或已為其報銷的醫療費用。
（三）參加各種保險賠付的醫療保險金。
（四）醫療單位減免的費用。
（五）民政部門已實施的醫療救助費用。
區民政部門對醫療費用憑證及相關資料審核有異議的，定點醫療機構、醫療保險經辦機構和新型農村合作醫療管理機構要協助核查。
第五章 醫療救助的申請審批程式
第十四條 門診醫療救助程式。按照本實施細則第九條規定辦理。
第十五條 住院醫療救助程式。依託城鎮基本醫療保險和新型農村合作醫療信息平台，建立醫療救助管理信息系統，與城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療實行信息共享、監管統一、結算同步。住院救助對象持本人身份證及低保證、五保證、優撫證等相關證件直接到定點醫療機構就診。
定點醫療機構在城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療和醫療救助可報銷金額內減收住院押金，救助對象只需交納個人自負部分住院押金，出院實行一站式費用結算“一單清”。救助對象出院後憑以上證件在城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療報銷視窗報銷後，直接在醫療救助視窗辦理醫療救助，視窗按第十條規定的救助比例和標準給予救助。
第十六條 居家醫療救助按下列程式辦理：
（一）醫療救助對象或委託人持相關證件的原件及複印件、市以上醫療機構作出的鑑定意見，向村（居）委會和鎮政府（街道辦事處）提出申請，並填報《城鄉醫療救助申請表》一式兩份。
（二）村（居）委會和鎮政府（街道辦事處）審核後，在村（社區）公示3天。
（三）無異議後上報區民政局審批。
第十七條 臨時醫療救助按下列程式辦理：
（一）由本人或委託人持相關證件的原件及複印件、市縣以上醫療機構的診斷證明及病史資料、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療報銷憑證等材料，向村（居）委會和鎮政府（街道辦事處）提出申請，並填報《城鄉醫療救助申請表》一式兩份。
（二）村（居）委會和鎮政府（街道辦事處）在3個工作日內派出專人對醫療救助材料進行調查，提出初審和審核意見後上報區民政局。
（三）區民政局接到上報資料後，在3個工作日內給予審批，符合醫療救助條件的，經村（居）委會張榜公示後由鎮政府（街道辦事處）負責發放醫療救助資金；對不符合醫療救助條件的，應告知申請人，並說明理由。
第十八條 轉診、急診、急救辦理程式。對因轉診、急診、急救經批准到非定點醫療機構和外地定點醫療機構治療的，出院後憑有關資料先到城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療經辦機構報銷，再憑經辦機構出具的結算清單到區民政局申請醫療救助。區民政局按規定比例予以救助。
第六章 醫療救助基金的籌集和管理
第十九條 醫療救助基金的籌集。
（一）上級撥付的城鄉醫療救助專用資金。
（二）本級財政部門年初預算安排資金。在年初財政預算中，以上年度城鄉人口為基數，按每人5元標準安排救助資金，由市、區兩級財政按照財政管理體制5.5∶4.5的比例共同負擔。
（三）社會捐贈資金。
（四）城鄉醫療救助資金形成的利息收入。
（五）其他可用於城鄉醫療救助的資金。
（六）本年度醫療救助資金如出現缺口，經市政府同意，可從福利彩票公益金中補足。
第二十條 醫療救助基金的管理。城鄉醫療救助基金實行專戶儲存，專賬管理，專款專用。
（一）由市財政局在社會保障資金財政專戶中建立城鄉醫療救助基金專賬，用於辦理資金的匯集、核撥、支付等業務。
（二）各區設立城鄉醫療救助基金支出專賬，用於辦理資金的核撥、支付和發放業務，並設立門診救助、大病救助、居家救助和臨時救助明細台賬。
（三）市財政局預算安排資金和上級專用資金及其他各種資金要及時從財政劃撥至城鄉醫療救助基金專戶，當年資金結餘轉入下年使用。
第七章 醫療救助服務機構
第二十一條 門診醫療救助原則上由社區衛生服務機構、村衛生室、鎮衛生院承擔；住院救助原則上由鎮級以上醫院承擔。
第二十二條 醫療救助服務機構由各區民政、衛生部門選定，並向社會公開醫療機構和各項優惠政策。承擔醫療救助服務的醫療機構要張貼就醫指南，保證服務質量，方便困難民眾就診。
第二十三條 定點醫療服務機構應設立濟困門診和濟困病房。醫療救助對象持相關證件（低保證、五保證、優撫證）到定點醫療救助機構就診時，定點醫療救助機構應適當減免掛號費、診斷費、治療費、檢查費、床位費、手術費、藥品費等費用。
第八章 法律責任
第二十四條 任何單位和個人不得截留、擠占、挪用醫療救助資金。
第二十五條 對違紀、違規、違法行為，追究當事人和有關責任人的責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
對騙取醫療救助資金的，由區民政部門負責追回，並取消其不少於三年的享受醫療救助的資格。
第九章 附 則
第二十六條 鼓勵和支持紅十字會、慈善協會等各類社會團體，以各種形式參與醫療救助工作。
第二十七條 本實施細則具體套用中的問題由市民政局負責解釋。
第二十八條 本實施細則自發布之日起施行。原《海口市城市居民醫療救助實施方案》（海府辦〔2006〕25號）和《海口市農村醫療救助實施方案》（海府辦〔2006〕145號）同時廢止。
