《茂名市職工大病保險實施辦法》是由茂名市人民政府於2023年12月25日發布的通知。
基本介紹
- 中文名：茂名市職工大病保險實施辦法
- 實施時間：2023年12月25日
- 發布單位：茂名市人民政府
辦法內容,政策解讀,
辦法內容
第一章 總則
第一條 為建立規範職工大病保險制度，健全多層次醫療保障體系，進一步減輕參保職工高額醫療費用負擔，提高參保職工醫療保障水平，根據《中共中央、國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）和《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關於建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫保規〔2022〕3號）等檔案精神，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 我市原城鎮職工補充醫療保險調整規範為職工大病保險。
第三條 本辦法適用於已參加我市職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）並已同步參加我市職工大病保險的參保人員。
第四條 職工大病保險遵循“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則，實行市級統籌，統一參保繳費、籌資政策、待遇標準、基金管理、經辦服務、信息系統。
第二章 基金籌集和管理
第五條 參加職工醫保的參保人員同步參加職工大病保險。職工大病保險基金按每人每月14元的標準由用人單位和職工醫保統籌基金共同籌集。
在職職工由用人單位按每人每月3元，職工醫保統籌基金按每人每月11元的標準共同繳納職工大病保險費。
以靈活就業人員身份參加職工醫保的在職職工，應當由用人單位繳納的職工大病保險費，由個人按每人每月3元的標準與職工醫保費一同繳納。
領取失業保險金的失業人員、因工致殘被鑑定為一級至四級傷殘並辦理傷殘退休手續的參保職工，應當由用人單位繳納的職工大病保險費，按每人每月3元的標準從失業保險基金、工傷保險基金中支付。
由政府負擔參保繳費的優撫對象參加職工大病保險的，按照《關於印發〈茂名市優撫對象醫療保障辦法〉的通知》（茂府規〔2020〕2號）有關規定執行。
已享受職工醫保退休人員待遇的參保人員按每人每月14元的標準由職工醫保統籌基金繳納職工大病保險費。
不再從職工醫保個人賬戶中籌集職工大病保險費。
第六條 職工大病保險基金累計結餘原則上應控制在6-9個月平均支付水平，當年度末不足6個月時，按規定從職工醫保統籌基金歷年結餘中籌集補足6個月，確保基金安全平穩運行，保障職工待遇水平不降低。
第七條 職工大病保險基金實行市級統收統支統管，專賬管理，專項核算，任何部門、單位和個人不得擠占、挪用。
市級財政部門在市級社會保障基金財政專戶下設市級統籌職工大病保險基金財政專戶子賬戶。各子賬戶按市本級、各區（縣級市、經濟功能區）分設明細賬核算。
第三章 待遇保障
第八條 在職職工已按時足額繳納職工大病保險費的，自繳費次月起享受職工大病保險待遇，停止繳費的，自次月起停止享受相應的待遇。
已享受職工醫保退休人員待遇的參保人員，直接納入職工大病保險保障範圍，享受職工大病保險待遇的起止時間與職工醫保保持一致。
第九條 職工大病保險待遇享受期與職工醫保保持一致，按醫保年度（自公曆1月1日起至12月31日止，下同）結算醫療費用。
第十條 職工大病保險的起付標準不高於我市上上年度居民年人均支配收入的50%，一個醫保年度內的起付標準累計計算。我市職工大病保險起付標準為10000元。
第十一條 職工醫保年度最高支付限額（疊加職工大病保險）原則上不低於我市上上年度城鎮單位在崗職工年平均工資的8倍。我市職工大病保險醫保年度最高支付限額由40萬元提高到60萬元，職工醫保年度最高支付限額另行確定。
第十二條 職工醫保參保人員在一個醫保年度內發生的住院、門診特定病種醫療費用，經職工醫保按規定支付後，符合基本醫療保險政策範圍內的個人自付費用年度累計超過10000元部分和職工醫保最高支付限額以上部分，納入職工大病保險保障範圍，支付比例為80%。
個人自付費用是指參保職工本次就醫所發生的醫療費用中由個人負擔的屬於基本醫療保險目錄範圍內自付部分的金額，包括起付線以下、乙類先行自付、按比例自付、封頂線以上、目錄範圍內超限價部分等國家和省規定的個人自付費用。
第十三條 職工大病保險對參加職工醫保的收入型醫療救助對象實施傾斜保障政策，起付標準降低50%，支付比例提高10個百分點，不設年度最高支付限額。
第十四條 參保人員按規定辦理異地就醫備案後可以享受省內跨市或跨省異地就醫醫療費用直接結算服務。參保人員非急診且未經轉診直接到市外異地就醫的，職工大病保險支付比例降低15個百分點。
第四章 服務管理
第十五條 職工大病保險執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫用耗材目錄以及支付標準。不予支付的範圍按照職工醫保有關規定執行。
第十六條 參保人員在定點醫藥機構發生的醫療費用實行職工大病保險與職工醫保、醫療救助“一站式”直接結算。
因特殊原因未能直接結算的，定點醫藥機構應當指引參保人員辦理補記賬手續，並原渠道退回應由醫保基金支付的費用。
參保人員未到定點醫藥機構辦理補記賬手續的，其發生的就醫醫療費用由參保人員先行墊付，再提交相關資料到參保地醫保經辦機構通過“一單式”辦理基本醫療保險、大病保險和醫療救助零星報銷。
第十七條 根據國家和省有關規定，探索支持商業保險機構以非營利性的方式承辦職工大病保險具體業務。
第五章 部門職責
第十八條 市級醫療保障行政部門負責職工大病保險的政策制定和調整，組織實施和監督管理。市級醫保經辦機構負責統籌指導全市職工大病保險具體業務經辦管理服務工作。各區（縣級市、經濟功能區）醫療保障部門負責轄區內職工大病保險的組織實施和管理服務工作。
財政部門負責設立職工大病保險財政專戶，加強基金保障和使用監督管理工作。
稅務部門負責做好職工醫保基金徵收管理工作。
衛生健康部門負責督促指導定點醫療機構做好醫療服務工作，加強監督管理，規範診療行為。
退役軍人事務部門負責審核、認定優撫對象的身份，為符合條件的優撫對象統一辦理職工大病保險參保繳費手續。
審計部門要加強對基金使用的審計監督。
第六章 附則
第十九條 職工大病保險籌資方式、籌資標準、支付比例、支付限額和支付範圍的調整，由市級醫療保障行政部門會同市級財政部門根據國家和省有關規定，結合我市經濟社會發展、醫療費用水平、職工大病保險運行情況適時提出調整方案，報市人民政府批准後實施。
第二十條 本辦法實施之前的全市職工大病保險基金赤字和借支缺口，按規定從職工醫保統籌基金歷年結餘中籌集解決。
第二十一條 職工大病保險經辦規程由市級醫保經辦機構另行制定。
第二十二條 本辦法由市醫療保障局負責解釋。
第二十三條 本辦法自2024年1月1日起施行，有效期3年。2014年9月11日發布的《茂名市人民政府辦公室關於實行城鎮職工補充醫療保險的通知》（茂府辦〔2014〕48號）同時廢止。此前規定與本辦法不一致的，按本辦法執行。
政策解讀
一、背景及依據
為建立規範職工大病保險制度，健全多層次醫療保障體系，進一步減輕參保職工高額醫療費用負擔，提高參保職工醫療保障水平，根據《中共中央、國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）和《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關於建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫保規〔2022〕3號）等檔案精神，結合我市實際，制定《茂名市職工大病保險實施辦法》（以下簡稱《實施辦法》）。
二、什麼是職工大病保險？
職工大病保險是在職工基本醫療保險的基礎上，對參保職工發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，是基本醫療保險制度的拓展和延伸。
三、職工大病保險與城鎮職工補充醫療保險的區別？
根據省醫療保障待遇清單制度要求，明確我市原“城鎮職工補充醫療保險”調整規範為“職工大病保險”，將參加我市職工醫保的參保人員直接納入職工大病保險保障範圍，確保政策統一規範。2014年9月11日發布的《茂名市人民政府辦公室關於實行城鎮職工補充醫療保險的通知》（茂府辦〔2014〕48號）同時廢止。此前規定與《實施辦法》不一致的，按《實施辦法》執行。
四、如何參加職工大病保險？
參加職工醫保的參保人員同步參加職工大病保險。
五、職工大病保險的籌資標準是多少？
職工大病保險基金按每人每月14元的標準由用人單位和職工醫保統籌基金共同籌集。
在職職工由用人單位按每人每月3元，職工醫保統籌基金按每人每月11元的標準共同繳納職工大病保險費。
以靈活就業人員身份參加職工醫保的在職職工，應當由用人單位繳納的職工大病保險費，由個人按每人每月3元的標準與職工醫保費一同繳納。
領取失業保險金的失業人員、因工致殘被鑑定為一級至四級傷殘並辦理傷殘退休手續的參保職工，應當由用人單位繳納的職工大病保險費，按每人每月3元的標準從失業保險基金、工傷保險基金中支付。
由政府負擔參保繳費的優撫對象參加職工大病保險的，按照《關於印發〈茂名市優撫對象醫療保障辦法〉的通知》（茂府規〔2020〕2號）有關規定執行。
已享受職工醫保退休人員待遇的參保人員按每人每月14元的標準由職工醫保統籌基金繳納職工大病保險費。
不再從職工醫保個人賬戶中籌集職工大病保險費。
六、職工大病保險的待遇保障？
在職職工已按時足額繳納職工大病保險費的，自繳費次月起享受職工大病保險待遇，停止繳費的，自次月起停止享受相應的待遇。已享受職工醫保退休人員待遇的參保人員，直接納入職工大病保險保障範圍，享受職工大病保險待遇的起止時間與職工醫保保持一致。職工大病保險待遇享受期與職工醫保保持一致，按醫保年度（自公曆1月1日起至12月31日止，下同）結算醫療費用。
我市職工大病保險起付標準為10000元，年度最高支付限額由40萬元提高到60萬元，職工醫保參保人員在一個醫保年度內發生的住院、門診特定病種醫療費用，經職工醫保按規定支付後，符合基本醫療保險政策範圍內的個人自付費用年度累計超過10000元部分和職工醫保最高支付限額以上部分，納入職工大病保險保障範圍，支付比例為80%。
職工大病保險對參加職工醫保的收入型醫療救助對象實施傾斜保障政策，起付標準降低50%，支付比例提高10個百分點，不設年度最高支付限額。
參保人員按規定辦理異地就醫備案後可以享受省內跨市或跨省異地就醫醫療費用直接結算服務。參保人員非急診且未經轉診直接到市外異地就醫的，職工大病保險支付比例降低15個百分點。
七、職工大病保險報銷費用如何結算？
參保人員在定點醫藥機構發生的醫療費用實行職工大病保險與職工醫保、醫療救助“一站式”直接結算。
因特殊原因未能直接結算的，定點醫藥機構應當指引參保人員辦理補記賬手續，並原渠道退回應由醫保基金支付的費用。
參保人員未到定點醫藥機構辦理補記賬手續的，其發生的就醫醫療費用由參保人員先行墊付，再提交相關資料到參保地醫保經辦機構通過“一單式”辦理基本醫療保險、大病保險和醫療救助零星報銷。
