為減輕城鄉居民醫療費用負擔，健全多層次醫療保障體系，有效提高醫療保障水平，根據《國務院關於印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（國發〔2012〕11號）、《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔2012〕2605號）、《財政部 人力資源社會保障部 衛生計生委 保監會關於利用基本醫療保險基金向商業機構購買城鄉居民大病保險財務列支辦法的通知》（財社〔2013〕36號）、《關於印發開展城鄉居民大病保險工作實施方案（試行）的通知》（粵辦函〔2013〕134號）、《廣東省人民政府辦公廳關於進一步完善我省城鄉居民大病保險制度的通知》（粵府辦〔2016〕85號）和《茂名市人民政府關於印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革實施方案的通知》（茂府〔2013〕43號）等檔案要求，結合本市實際，制定本辦法。
基本介紹
- 中文名：茂名市城鄉居民大病保險實施辦法
- 頒布時間：2019年12月6日
- 實施時間：2019年12月6日
- 發布單位：茂名市人民政府
全文,印發的通知,解讀,
全文
第一條
第二條 本辦法適用於已參加本市城鄉居民基本醫療保險的參保人員（含隨父母享受城鄉居民基本醫療保險待遇的新生兒）。
第三條 大病保險資金用於支付參保人患大病並且發生高額住院醫療費用的情況下，需個人負擔的符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍內的住院醫療費用。參保人年度個人負擔的，且符合本實施辦法規定支付範圍的住院醫療費用達到起付標準後，納入大病保險保障範圍。
第四條 大病保險制度作為基本醫療保障制度的拓展和延伸，應堅持“以人為本、統籌安排，政府主導、專業運作，責任共擔、持續發展，因地制宜、機制創新”的基本實施原則。
第五條 大病保險實行市級統籌，統一投保，統一待遇，統一管理，統一核算。按照《中華人民共和國政府採購法》等法律法規以及本辦法規定，選擇符合條件的商業保險機構按照非營利性的方式承辦大病保險。市醫療保障部門為招標人，市級醫保經辦機構為投保人，通過公開招標方式確定的商業保險機構為保險人，參加我市城鄉居民基本醫療保險的參保人為被保險人。
第六條 市醫療保障部門負責大病保險的政策制定、組織協調、指導監督等工作。
市級醫保經辦機構負責向大病保險承辦機構劃撥大病保險資金及相關財務核算、業務銜接等工作，並對大病保險承辦機構的經辦業務給予指導，按照本實施辦法和承辦大病保險契約進行管理。
市財政部門負責設立財政專戶，從當年城鄉居民醫療保險中央、省、市補助資金中按籌資標準計提大病保險資金並劃入財政專戶，並做好大病保險資金監管、撥付工作。
市衛生健康部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。
市審計部門要嚴格按規定進行審計，確保資金規範、合理使用。
保險業監管部門要做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管，加強償付能力和市場行為監管，對大病保險承辦機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。
第二章 資金籌集和管理
第七條 大病保險資金從城鄉居民基本醫療保險基金歷年結餘中籌集，採取按季度劃撥、年度結算的方式。市財政部門在每季度首月5日前將當季度大病保險資金撥付到市級醫保經辦機構，市級醫保經辦機構在收到撥付資金後10個工作日內將當季度保費劃到承保機構。
第八條 大病保險籌資標準原則上控制在城鄉居民醫保當年基金收入的5%左右，每年大病保險籌資標準按照上年度籌資標準為基數測算確定，並根據國家和省規定的醫保待遇標準調整保費水平。
第九條 根據大病保險運行情況，對大病保險籌資方式和標準、支付比例、支付限額、支付範圍等的調整，由市醫療保障部門提出具體意見，報市人民政府批准後實施。
第三章 保險範圍和待遇
第十條 城鄉居民基本醫療保險參保人在年度內符合基本醫療保險政策範圍內的自付費用（不含基本醫療保險起付標準和自費費用）年度累計超過9500元部分和城鄉居民基本醫療保險最高支付限額以上部分，納入大病保險保障範圍，支付比例統一為80%。城鄉居民大病保險年度統籌基金最高支付限額30萬元。
第十一條 困難人群大病保險支付比例
（一）參加城鄉居民基本醫療保險的特困供養人員，大病保險起付標準為1900元，大病保險支付比例為90%，不設大病保險年度最高支付限額。
（二）參加城鄉居民基本醫療保險的建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象，大病保險起付標準為2850元，大病保險支付比例為85%，不設大病保險年度最高支付限額。
第十二條 大病保險執行的藥品目錄、診療項目和醫療服務設施與城鄉居民基本醫療保險一致，超出城鄉居民基本醫療保險基金支付範圍的，大病保險不予支付。
第十三條 大病保險就醫管理及費用結算按本市城鄉居民基本醫療保險相關規定執行。在實現聯網結算基礎上，依託基本醫療保險信息系統，為參保人提供“一站式”即時結算服務。
第四章 保險承辦和管理
第十四條 承辦大病保險的商業保險機構（以下簡稱承保機構）須同時符合以下條件：
（一）國內具有獨立法人資格或獨立承擔民事責任和服務能力並經中國保監會批准設立，取得《經營保險業務許可證》。
（二）在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具備充足的償付能力；具有在本省開展健康保險經驗，在本市設有中心支公司以上分支機構，具備完善的服務網路和較強的醫療保險專業能力。
（三）商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務，並提供業務、財務、信息技術等支持，能夠實現大病保險業務專戶管理、單獨核算。
（四）擬承辦大病保險的商業保險分支機構參與招標前連續3年未受到過保險監管部門或其他行政部門的重大處罰，具有良好的市場信譽。
（五）具有建設與社會保險信息系統對接的大病保險信息系統的能力，具有醫學等專業背景的專職工作人員，具有較強的醫療保險專業服務能力。
第十五條 市醫療保障部門遵循《中華人民共和國政府採購法》的招標方式和程式，通過政府招標平台，依法確定大病保險的承辦機構，每一承辦期為5年。契約期滿之前3個月內，完成下一期契約的招標和簽訂契約工作。
因特殊情況，大病保險契約期結束時仍未能完成下一期大病保險招投標的，期間參保人發生大病保險待遇給予追溯。
第十六條 契約變更或終止按大病保險契約政府主導的基本原則，通過大病保險契約約定方式確定契約的變更或終止規則。大病保險契約執行過程中，遇到國家和省、市基本醫療保險或大病保險政策重大調整，契約可變更、延長、終止，報市政府審批決定後，按大病保險契約預先約定規則處理。
第十七條 市級醫保經辦機構制定大病保險契約協定文本，並與承保機構簽訂契約，明確保障範圍、保險責任、承保要求、費用標準、資金的撥付與清算、信息資料共享及保密、違約責任、責任免除等內容，契約協定文本須報市醫療保障行政部門審核批准。
第十八條 承保機構應當按照契約約定履行義務，完成中標項目。承保機構不得向他人轉讓中標項目，也不得將中標項目分解後向他人轉讓。
第十九條 大病保險資金實行專戶管理，承保機構要單獨建賬，單獨核算。
第二十條 承保機構應依照契約協定按時足額支付相關醫療費用，並承擔開展大病保險業務相關費用。
第二十一條 承保機構應在我市各級醫保經辦機構和鄉鎮（街道）設立大病保險服務網點，派駐費用審核和醫療核查等專業服務人員，與同級城鄉居民醫保經辦機構聯合辦公，每個鎮（街道）至少配備一名工作人員。承保機構協助配合城鄉居民醫保經辦機構工作人員共同做好城鄉居民醫保的宣傳發動、業務諮詢、參保登記、費用征繳、信息錄入、醫療費用的審核和報銷、網上結報、統計、大病保險的理賠等相關工作。
第二十二條 大病保險實施過程中須遵守三個原則：報銷數據以醫保經辦機構為準，醫保稽查以醫保經辦機構為首，信息系統以醫保經辦機構為主。
第二十三條 每年市醫療保障部門會市財政部門對大病保險劃撥資金進行清算。清算按照“自負盈虧，保本微利”的原則進行。
當承保機構年度賠付被保險人醫療費用的實際支付總額達到94%（含94%）以上時，若剩餘資金小於1000萬元，則全年保費總額全額劃撥給承保機構，若剩餘資金大於1000萬元，則除按實際支付總額劃撥給承保機構外，再劃撥1000萬元給承保機構用於人員工作經費，餘下資金返還大病保險資金財政專戶；年度實際支付總額低於保費總額94%（不含94%）時，則除按實際支付總額劃撥給承保機構外，再劃撥1000萬元給承保機構用於人員工作經費，餘下資金返還大病保險資金財政專戶。
當年實際支付總額超過保費總額的3%（含3%）以內的部分，由城鄉居民基本醫療保險基金和承保機構各承擔50%；實際支付總額超過保費總額的3%（不含3%）以上的部分，全部由承保機構承擔。屬城鄉居民基本醫療保險基金承擔部分，在下一年度大病保險資金中計提和支付。
第二十四條 依法建立質量保證金制度。承保機構須向投保人提交銀行履約保函，保函金額為200萬元，作為履約質量保證金，對無正當理由拒絕賠付保險人、或者保險人違反相關法律、法規及政策規定的，扣減履約質量保證金，具體標準由市級醫保經辦機構與承保機構在協定中約定。情節嚴重的，可終止協定，另選其它商業保險機構合作，大病保險資金剩餘部分全額收回，返還基本醫療保險統籌基金。
第五章 附 則
第二十五條 大病保險醫療費用結算年度與城鄉居民基本醫療保險年度一致（即每年1月1日至12月31日）。
第二十六條 本辦法由市醫療保障部門負責解釋。
第二十七條 本辦法自發文之日起執行，大病保險待遇從2020年1月1日起實施，有效期至2024年12月31日。
印發的通知
茂名市人民政府關於印發茂名市城鄉居民大病保險實施辦法的通知
茂府規〔2019〕10號
各區、縣級市人民政府，廣東茂名濱海新區，茂名高新區、水東灣新城管委會，市政府各部門、各有關單位：
《茂名市城鄉居民大病保險實施辦法》已經市政府十二屆九十一次常務會議研究通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。執行中如遇到問題，請徑與市醫療保障局聯繫。
茂名市人民政府
2019年12月6日
解讀
一、修訂的背景是什麼
為進一步完善我市城鄉居民大病保險制度，減輕城鄉居民醫療費用負擔，有效提高醫療保障水平，根據省有關檔案精神，2013年12月，市政府辦公室印發《茂名市人民政府辦公室關於印發茂名市城鄉居民大病保險實施細則（試行）的通知》（茂府辦〔2013〕58號）。該《實施細則》明確了我市城鄉居民大病保險相關政策，並在此基礎上通過公開招標，確定了中國人民財產保險公司茂名分公司為我市大病保險的承辦機構，該公司承辦至2019年底止。
根據《關於進一步加強行政機關規範性檔案有效期監督管理工作的通知》（茂府辦明電﹝2016﹞21號）、《廣東省法治政府建設指標體系（試行）》（省政府184號令）、《關於進一步加強行政機關規範性檔案監督管理工作的意見》（粵府辦〔2014〕32號）、《茂名市行政機關規範性檔案評估和清理規定》（茂府〔2013〕80號）等檔案規定，規範性檔案應當根據實際情況規定有效期，同時，粵府辦〔2014〕32號規定，暫行、試行的規範性檔案有效期自施行之日起不超過3年。因此，茂府辦〔2013〕58號文已過有效期。同時，由於國家機構改革，2019年新組建了茂名市醫療保障局，城鄉居民大病保險工作職能已由市人力資源和社會保障局劃轉到市醫療保障局，且大病保險承辦契約至2019年底到期。
根據《關於做好城鄉居民大病保險有關工作的通知》（茂人社〔2017〕16號）、《關於做好我市城鄉居民大病保險有關工作的通知》（茂人社規〔2018〕5號）、《廣東省人民政府辦公廳關於進一步完善我省城鄉居民大病保險制度的通知》（粵府辦〔2016〕85號）、《轉發國家醫保局 財政部 人力資源社會保障部 國家衛生健康委關於做好2018年城鄉居民基本醫療保險工作的通知》（粵人社函〔2018〕2357號）、《廣東省醫療保障局廣東省財政廳關於做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（粵醫保發〔2019〕23號）等檔案要求，為維持政策的連續性，確保參保居民正常享受待待遇，結合目前我市大病保險制度運行情況，由市醫療保障局牽頭重新修訂了《茂名市城鄉居民大病保險實施辦法》。
二、新修訂的主要內容有哪些
新修訂的《茂名市城鄉居民大病保險實施辦法》主要整合了《茂名市人民政府辦公室關於印發茂名市城鄉居民大病保險實施細則（試行）的通知》（茂府辦〔2013〕58號）、《關於做好城鄉居民大病保險有關工作的通知》（茂人社〔2017〕16號）、《關於做好我市城鄉居民大病保險有關工作的通知》（茂人社規〔2018〕5號）有關政策內容，並根據《廣東省醫療保障局廣東省財政廳關於做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（粵醫保發〔2019〕23號）要求，對我市大病保險待遇進一步調整，主要內容有：
（一）大病保險工作職能部門變更
根據2018年國家機構改革要求，我市新組建了茂名市醫療保障局，將市人力資源和社會保障局的城鄉基本醫療保險（職工+居民）、生育保險職能劃轉到市醫療保障局，城鄉居民大病保險屬醫療保障範圍，因此新修訂《茂名市城鄉居民大病保險實施辦法》中將城鄉居民大病保險工作的職能部門由市人力資源和社會保障局修改為市醫療保障局。考慮到醫保經辦體制將來會有進一步的改革，將原“市級社會保險經辦機構”表述為“市級醫保經辦機構”；原細則中其他相關部門職責不變。
（二）明確資金籌集規定
原茂府辦〔2013〕58號檔案中第八條僅表述2014年度籌資標準，現將“2014年度籌資標準為城鄉居民醫保當年基金收入的5%”表述為“每年大病保險籌資標準按照上年度籌資標準為基數測算確定”。主要是考慮到國家和省的政策歷年均有不同，針對我市實際，辦法明確我市籌資標準每年一變，均按照上年度的標準，結合國家、省的要求和我市大病保險運作的情況進行測算再確定當年標準。如：2018年，國家對城鄉居民大病保險籌資標準做了明確要求，2018年城鄉居民醫保人均新增財政補助40元中的一半（人均20元）用於大病保險，重點向貧困人員傾斜大病保險政策，2018年的籌資標準為每人每年66.77元；2019年，國家又規定城鄉居民醫保人均財政補助標準新增30元，新增財政補助的一半（人均15元）用於提高大病保險保障能力，即在2018年人均籌資標準上每人增加15元，用於提高大病保險保障能力。籌資標準提升後，各市需要根據國家和省規定的醫保待遇標準調整相應待遇水平。
（三）明確困難群體的政策並提高大病保險普通參保人報銷比例
新修訂《茂名市城鄉居民大病保險實施辦法》第十一條對我市大病保險對困難群體的政策傾斜予以明確：特困供養人員起付線為1900元，報銷比例為90%；建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象起付線為2850元，報銷比例為85%。
同時，根據《廣東省醫療保障局廣東省財政廳關於做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（粵醫保發〔2019〕23號）要求，新修訂《茂名市城鄉居民大病保險實施辦法》進一步調整了大病保險普通參保人的報銷比例，城鄉居民基本醫療保險參保人在年度內符合基本醫療保險政策範圍內的自付費用（不含基本醫療保險起付標準和自費費用）年度累計超過9500元部分和城鄉居民基本醫療保險最高支付限額以上部分，納入大病保險保障範圍，支付比例統一由75%調整為80%，其他政策待遇不變。這主要是考慮到既要提高普通參保人的大病保險保障水平，但比例也要與困難民眾有所區別，綜合考慮並參考其他地市情況，建議報銷比例由75%調整為80%。經測算，調整後，醫保基金增加支出2461.88萬元，與收入增加相比，屬醫保基金可承受範圍。
（四）修改檔案有效期限
根據《關於進一步加強行政機關規範性檔案監督管理工作的意見》（粵府辦〔2014〕32號）規定，暫行、試行的規範性檔案有效期自施行之日起不超過3年，其他規範性檔案除制定機關決定不設定有效期外，有效期自施行之日起不超過5年。行政機關在制定規範性檔案時，應當在規範性檔案中用專門條款明確有效期。對照要求，新修訂的《茂名市城鄉居民大病保險實施辦法》將原來檔案有效期修改為5年，即從2020年1月1日起實施，有效期至2024年12月31日，經辦契約周期同檔案有效期。
（五）增加對承保公司的經辦經費限制
新修訂《茂名市城鄉居民大病保險實施辦法》基本遵循原細則對保費和經辦經費的條款，但結合運作6年來的實際情況，由財政部門與現承保的公司對經辦經費作了測算，在《茂名市城鄉居民大病保險實施辦法》中予以明確，即按照計算規則計算後，以1000萬元為封頂。同時，為了落實承保公司加強控費管理的職責，規定“實際支付總額超過保費總額的3%（不含3%）以上的部分，全部由承保機構承擔”。
三、城鄉居民大病保險還需額外繳費嗎
我市城鄉居民基本醫療保險參保人，不需額外繳納城鄉居民大病保險費，直接納入我市城鄉居民大病保險保障範圍。
四、城鄉居民大病保險的待遇標準是多少
城鄉居民醫保參保人年度內符合基本醫療保險範圍內住院醫療費用（不含基本醫療保險起付標準）累計自付9500元以上部分和城鄉居民醫保最高支付限額以上部分，納入大病保險保障範圍。大病保險支付比例統一由75%調整為80%，年度最高支付限額為30萬元。
五、大病保險向困難群體傾斜的政策有哪些
（1）參加城鄉居民醫保的特困供養人員，大病保險起付標準為1900元，報銷支付比例為90%，不設年度最高支付限額；
（2）參加城鄉居民醫保的建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象，大病保險起付標準為2850元，報銷支付比例為85%，不設年度最高支付限額。
六、本辦法從什麼時候開始實施？
本辦法自發文之日起執行，大病保險待遇從2020年1月1日起實施，有效期至2024年12月31日。
