《茂名市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》是由茂名市人民政府於2022年7月28日印發的通知。
基本介紹
- 中文名：茂名市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則
- 印發單位：茂名市人民政府
章節內容,
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第一章 總則
第一條 為進一步建立健全門診共濟保障機制，提高我市職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）參保人員基本醫療保險普通門診統籌待遇水平，根據《中共中央、國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《廣東省人民政府辦公廳關於印發〈廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法〉的通知》(粵府辦〔2021〕56號)和《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關於建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》(粵醫保規〔2022〕3號)等檔案精神，結合我市實際，制定本細則。
第二條 堅持保障基本，重點保障民眾負擔較重的門診多發病、慢性病。堅持社會共濟，充分發揮統籌基金作用，提高基金使用效率。堅持統籌聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶同步推進。堅持立足基層，發揮門診共濟保障機製作用，推動完善基層醫療衛生服務體系。
第三條 市級醫療保障行政部門負責制定和調整全市門診共濟保障相關政策並組織實施，指導全市開展門診共濟保障工作，對定點醫藥機構進行監督檢查。各級醫保經辦機構負責門診共濟保障的經辦管理服務工作，加強對定點醫藥機構的協定管理，並協助醫療保障部門開展監督檢查。
財政部門負責醫保基金保障和使用監督管理工作。
衛生健康部門負責督促指導醫療機構做好門診共濟保障的醫療服務工作，強化基層醫療衛生綜合服務能力建設，規範診療行為，落實分級診療制度。
第二章 待遇保障
第四條 通過改革職工醫保個人賬戶增加的職工醫保統籌基金，主要用於提高職工醫保門診共濟保障待遇。根據國家和省的規定，由市級醫療保障行政部門不斷健全門診共濟保障機制，增強職工醫保統籌基金對普通門診統籌和門診特定病種的保障能力，逐步由病種保障向費用保障過渡。
第五條 職工醫保普通門診統籌按照廣東省基本醫療保險藥品目錄、醫用耗材和診療項目支付範圍支付。
第六條 明確職工醫保普通門診統籌基金籌資方式及標準。在職職工以本醫保年度個人基本醫療保險月繳費工資為基數，退休人員以上年度本市在崗職工月平均工資為基數，按每人每月1.3%的標準，從職工醫保統籌基金中籌集，用於保障參保人員符合規定的普通門診統籌待遇。
第七條 職工醫保參保人員在定點醫療機構就醫發生的普通門診醫療費用（不包括生育門診費用）納入門診共濟統籌基金支付範圍。已辦理異地就醫備案手續的參保人員異地就醫發生的普通門診醫療費用按本市職工醫保普通門診統籌的支付比例和最高支付限額結算。
第八條 職工醫保參保人員在二、三級公立定點醫療機構門診就醫的，可享受門診診查費定額報銷待遇，報銷標準為每人每次3元。在鄉鎮衛生院、一級及以下定點醫療機構門診就醫的，可享受門診一般診療費報銷待遇，由基本醫療保險普通門診統籌基金支付70%，支付限額為每人每次6.3元。門診診查費和一般診療費納入普通門診統籌基金支付限額計算。
第九條 積極開展家庭醫生簽約服務。參保人員的家庭醫生簽約服務費，由基本醫療保險、基本公共衛生服務項目經費和簽約居民個人按照3.5:3.5:3比例均衡負擔，其中，基本醫療保險基金按照每人每月3.5元的標準，按現行結算方式納入普通門診統籌基金支付範圍，不單獨設項目結算支付。非參保人員的家庭醫生簽約服務費，基本醫療保險基金不予支付。
第十條 市級醫療保障行政部門結合我市實際情況科學測算並按程式合理確定職工醫保普通門診統籌具體的政策範圍內支付比例和最高支付限額。
第十一條 職工醫保普通門診統籌不設起付標準，在職職工在普通門診發生的政策範圍內醫療費用，選定鄉鎮衛生院支付比例為80%，選定一級（含未定級）定點醫療機構支付比例為70%，選定二級定點醫療機構支付比例為60%，選定三級定點醫療機構支付比例為50%。退休人員支付比例分別提高5%。
第十二條 職工醫保普通門診統籌基金年度支付限額標準為我市上上年度城鎮在崗職工年平均工資的2%，採用四捨五入法取整數確定，年度支付限額含門診診查費、一般診療費、家庭醫生簽約服務費基本醫療保險支付部分等費用，當年有效，不滾存、不累計。由市級醫保經辦機構於每年12月底前向社會公布下一年度限額標準。
2022年職工醫保普通門診統籌基金年度最高支付限額標準為每人每年1732元。
第十三條 辦理長期異地居住就醫備案的職工醫保參保人員的普通門診統籌待遇按定額包乾支付的規定不再執行。
第十四條 下列醫療費用不納入職工醫保普通門診統籌基金支付範圍：
（一）不符合廣東省基本醫療保險藥品目錄、醫用耗材和診療項目支付範圍的醫療費用；
（二）已納入基本醫療保險住院結算的門急診、搶救等醫療費用；
（三）參保人員住院期間發生的門診醫療費用；
（四）參保人員因門診特定病種在門診就醫購藥發生的醫療費用；
（五）除急救和搶救需要外，參保人員未經轉診到非選定定點醫療機構門診就醫發生的醫療費用；
（六）國家、省和市規定的其他不予支付的醫療費用。
第十五條 職工醫保門診特定病種具體範圍、待遇標準、管理服務按照《茂名市醫療保障局 茂名市財政局關於印發〈茂名市基本醫療保險門診特定病種暫行辦法〉的通知》（茂醫保規〔2021〕3號）規定執行。
第三章 個人賬戶
第十六條 在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，月計入標準為本人參保繳費月基數的2%，用人單位繳納的基本醫療保險費全部劃入統籌基金。
退休人員個人賬戶由按比例劃入調整為由職工醫保統籌基金按定額劃入，劃入定額標準為每人每月107元。未建立個人賬戶的退休人員不適用本條規定。
取消個人醫療賬戶基礎金，不再繳納。
靈活就業人員參加我市職工醫保的，個人賬戶計入標準參照執行。
第十七條 市級醫保經辦機構負責職工醫保個人賬戶開設、管理工作。個人賬戶按月計入，計入資金起止時間原則上和基本醫療保險待遇享受時間一致。
第十八條 職工醫保參保人員個人賬戶實行省內跨市使用，在全省範圍內實現家庭共濟。
職工醫保參保人員遵循自願原則，授權其配偶、父母、子女使用本人個人賬戶用於支付國家、省符合規定的費用，實現個人賬戶在家庭成員之間共濟互助。
職工醫保個人賬戶可授權一個或多個家庭成員使用。
第十九條 職工醫保個人賬戶可用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用：
（一）在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用。
（二）在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。
（三）配偶、父母、子女參加居民醫保等的個人繳費。
（四）參保人員本人退休時未達到職工醫保最低繳費年限的繳費費用。
（五）在定點醫療機構發生的由個人負擔的符合規定的中醫“治未病”費用。
（六）參保人員本人及其配偶、父母、子女購買城市定製型商業補充醫療保險等商業健康保險費用。
（七）其他符合國家、省規定的費用。
第二十條 個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。
第二十一條 職工醫保參保人員可憑個人有效身份證件或通過刷臉認證等方式，在粵醫保小程式等公共服務平台或各級醫保經辦機構視窗，操作其個人賬戶使用許可權授權、取消等事項。
職工醫保參保人員通過提供本人及家庭成員有效身份證件等信息，並簽署個人承諾書，建立共濟關係。家庭成員與職工醫保參保人員的社會關係真實性由參保人員本人負責。
第二十二條 當參保人員出現以下各種特殊情況時，各級醫保經辦機構應及時處理個人賬戶資金。
（一）參保人員省內跨市轉移職工醫保關係的，個人賬戶資金跨市使用，不劃轉、不提現。參保人員跨省轉移職工醫保關係的，個人賬戶資金原則上隨其劃轉，特殊情況無法轉移時可以劃入本人銀行賬戶。
（二）跨省異地安置退休人員經本人申請，可將個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。
（三）參保人員在參保期間應徵入伍，經本人申請，個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。
（四）參保人員死亡後，經申請，其個人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規定繼承。
（五）參保人員出境（包括港澳台地區）定居的，經本人申請，其個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。
第四章 管理服務
第二十三條 落實分級診療制度。以家庭醫生簽約服務為基礎，以基本醫療制度為依託，以提高基層醫療衛生機構首診率為抓手，通過多種途徑引導和支持患者首先到基層醫療衛生機構就診，規範雙向轉診管理，落實急慢分治制度，完善緊密型縣域醫療衛生共同體分級診療上下聯動機制，構建形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療和就醫模式。
第二十四條 參保人員應選定1家定點醫療機構就診，一般一年一定。參保人員確因居住地遷移等情形需要變更選定定點醫療機構的，可向參保地醫保經辦機構或選定定點醫療機構申請辦理變更手續。
第二十五條 完善與門診共濟保障相適應的付費機制，職工醫保普通門診統籌原則上實行年度總額控制，月度限額結算，年度清算的按人頭付費方式。對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。
具體結算規程由市級醫保經辦機構另行制定。
第二十六條 符合規定的轉診醫療費用和院外購藥費用，納入普通門診統籌支付範圍，並納入定點醫療機構總額付費標準中。將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障範圍，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用；支持通過醫保處方共享平台為參保人員提供“一站式”藥品供應和藥事服務。
第二十七條 普通門診統籌實行聯網直接結算，未具備聯網結算條件的定點醫療機構暫不予開展普通門診統籌業務。
全面推行門診異地就醫醫療費用直接結算工作，各級醫療保障部門要加強屬地管理，督促指導定點醫藥機構做好異地就醫門診醫療費用直接結算服務和管理工作。新增定點醫療機構應當同步開通門診、住院的省內和跨省異地就醫直接結算服務。
第二十八條 參保人員門診異地就醫須辦理異地就醫備案手續，參照住院異地就醫備案手續辦理。
參保人員在備案的就醫地原則上應選定1家開通門診省內或跨省異地就醫直接結算服務的定點醫療機構就醫購藥。已辦理長期異地就醫備案的參保人員原則上不再保留參保地普通門診待遇。
第二十九條 已辦理住院省內或跨省異地就醫醫療費用直接結算備案的參保人員，可同步開通門診省內或跨省異地就醫醫療費用直接結算服務，無需再重新辦理備案，按要求進行定點醫療機構選定即可。
第三十條 參保人員異地就醫直接結算的門診醫療費用，其結算和清算流程按照國家和省有關經辦規程執行。
第三十一條 參保人員可憑醫保電子憑證、社會保障卡或居民身份證，在定點醫藥機構就醫購藥。積極開展“網際網路+”醫保服務，通過網際網路、國家醫保APP、醫保公眾號、粵省事、粵醫保等渠道為參保人員提供線上便捷服務。
第三十二條 市級醫療保障部門完善普通門診統籌協定管理，細化協定內容，將政策要求、管理措施、服務質量、考核辦法、獎懲機制等落實到協定中，通過協定強化門診醫療服務監管。
第三十三條 嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設，強化基金風險防控。建立對個人賬戶全流程動態管理機制，做好收支信息登記，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。
第三十四條 建立和完善醫保智慧型監控系統，加強對醫保門診醫療服務和個人賬戶使用的監管。定點醫藥機構應當嚴格執行醫保支付政策，不得騙取醫療保障基金，不得從個人賬戶套取現金。
第五章 附則
第三十五條 市級醫療保障行政部門根據國家和省部署、醫保基金支付能力、醫學技術發展等情況，對門診共濟保障相關政策適時進行調整。同步完善城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌待遇，逐步提高保障水平。
第三十六條 本細則由市醫療保障局負責解釋。
第三十七條 本細則自2022年8月1日起施行，有效期3年。此前規定與本細則不一致的，以本細則為準。
