《實施意見》的要求，結合我省新農合運行情況，科學合理使用新農合基金，提高補償比例，擴大受益面，鞏固和發展與農村經濟社會發展水平和農民基本醫療需求相適應的、具有基本醫療保障性質的新型農村合作醫療制度（以下簡稱“新農合”），讓參合病人廣泛得到更多的實惠。
基本介紹
- 公司名稱：安徽省新型農村合作醫療補償方案（2011版）
- 時間：2011版
- 簡稱：新農合
- 區域：安徽省
指導思想,基本原則,基金用途,統籌基金,風險基金,定點醫療機構分類,住院補償,起付線和補償比例,大病保底補償,意外傷害住院補償（不實行即時結報）,診補償,慢性病門診補償,普通門診補償,其他補償,有關要求,
指導思想
以《中共中央國務院關於深化醫藥衛生體制改革的意見》和《國務院關於醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》以及中共安徽省委、省人民政府《關於深化醫藥衛生體制改革的實施意見》為指導，貫徹衛生部、財政部、民政部、農業部、國家中醫藥局《關於鞏固和發展新型農村合作醫療制度的意見》以及我省的
基本原則
（一）著力引導參合農民一般常見病首先在門診就診；確需住院的，首選當地基層定點醫療機構住院。
（二）對必須到省市級大醫院診治的疑難重病，進一步提高其實際補償比例，切實減輕大病患者經濟負擔，有效緩解參合農民看不起病和因病致貧(返貧)現象的發生。
（三）以收定支，收支平衡，略有節餘；以住院補償為主、兼顧門診受益面；相對統一，分類指導，盡力保障，規範運行。
基金用途
新農合基金只能用於參合農民醫藥費用的補償，不得用於經辦機構工作經費及購買商業醫療保險等。應由政府另行安排資金的公共衛生服務項目不得從新農合基金中支付。
新農合基金由兩大部分構成：統籌基金和風險基金。
統籌基金
統籌基金是用於補償參合農民住院和門診醫藥費用的基金，占基金總額的90%，分為住院統籌基金和門診統籌基金兩部分，其中，住院統籌基金原則上占統籌基金的80%，門診統籌基金原則上占統籌基金的20%。
風險基金
風險基金是從總基金中提取的專項儲備資金。風險基金原則上保持在各縣（市、區）（含市區統籌的市）（下文統稱“縣”）當年籌資總額的10%。提取後，由省級財政按規定統一管理使用。
定點醫療機構分類
將省內新農合定點醫療機構分為五類，分類設定住院補償比例以及起付線的計算係數。
Ⅱ類：在縣城執業的二級以下（含二級）醫療機構和市轄區的區直醫療機構。2010年次均住院醫藥費用水平已經超過全省縣人民醫院平均水平的Ⅰ類醫院。
Ⅲ類：在省轄市城區執業的二級以下（含二級）醫療機構和省屬二級醫療機構；被省衛生廳評定為“三級醫院”的縣級醫院；2010年次均住院醫藥費用水平已經超過全省市屬二級醫院平均水平的Ⅱ類醫院。
Ⅳ類：在省轄市城區執業的三級醫院（含省市屬三級醫院、社會辦三級醫院；含三級綜合和三級專科）；2010年次均住院醫藥費用水平已經超過全省市屬三級醫院平均水平的Ⅲ類醫院。
Ⅴ類：被取消定點資格後重新獲得定點資格未滿一年的或被暫停定點資格後恢復定點資格未滿9個月的醫療機構；因違規違紀而受未涉定點資格的處罰未滿半年的定點醫療機構。Ⅴ類醫療機構不宜開展即時結報。其他無法對應前四類的醫療機構可參照或低於Ⅴ類執行。
住院補償
起付線和補償比例
根據各定點醫療機構的次均費用水平、可報費用占住院費用的比例、國家基本藥物及安徽省補充品種的費用占住院費用的比例等指標計算的結果，分別設定不同的起付線。
1、起付線的設定
公式中的“國家基本藥物”包含“安徽省的補充藥品”， 合計584種）
其中，Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類醫療機構的X%分別為13%、12%、11%、10%，Ⅴ類醫療機構的X%為20%。如按公式計算的某些一級醫院（鄉鎮衛生院）、二級醫院、三級醫院的起付線分別低於100元、300元、500元，則分別按100元、300元、500元設定其起付線。
2、補償比例的確定
在省內五類醫療機構住院的可報費用的補償比例見下表：
醫療機構分類 | Ⅰ類 | Ⅱ類 | Ⅲ類 | Ⅳ類 | Ⅴ類 |
各類主要所指 | 鄉鎮一級醫院（衛生院） | 縣城一級二級醫院 | 城市一級二級醫院 | 城市三級醫院 | 被處罰 的醫院 |
最低起付線 | ≥100元 | ≥300元 | ≥300元 | ≥500元 | ≥300元 |
起付線以上的報銷比例 | 70% | 65% | 60% | 55% | 50% |
註：1、對 “國家基本藥物”和 “安徽省補充藥品”中的西藥費用的報銷比例，在表中比例的基礎上增加8個百分點，“新農合藥品目錄”內的中藥（含有批准文號的中藥製劑）和符合新農合補償範圍的中醫診療項目，在表中比例的基礎上增加10個百分點。2、在非即時結報的定點醫院住院費用的報銷比例，比表中的比例下調5個百分點。3、在非定點或被暫停、取消定點資格的醫療機構住院的費用不予報銷。4、實行按病種付費的病種的報銷辦法另行規定。 |
有關說明：
（1）全省Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類各定點醫療機構的起付線由省農合辦統一按公式計算，並由省衛生廳、財政廳另文下達各醫療機構執行，各地不得擅自改變。Ⅰ類醫療機構的起付線由各縣衛生、財政部門按照文中公式計算確定；Ⅴ類（含省受理舉報查處的）醫療機構的名單由各市、縣根據當地對其違規行為的查處情況確定，其起付線由各市、縣衛生、財政部門按照文中公式計算而定。
（2）2010年度參合農民住院率超過8%的縣，應適度提高縣內定點醫療機構住院補償起付線。2010年參合病人到縣外住院的人次占參合農民住院總人次25%以上且當年基金支出占累計基金的比例超過80%的縣,可對本縣新農合病人主要流向的Ⅲ、Ⅳ類醫院的補償比例下調5個百分點。對獨家收治新農合住院病人數占全縣新農合住院病人的比重達35%以上的縣級醫院補償比例可下調5個百分點。
（3）多次住院，分次計算起付線，起付線以下費用個人自付。對重點優撫對象、五保戶、低保對象不設起付線。
（4）參合患者住院實際補償金額計算方法：第一步計算住院總費用中的可補償費用（即剔除不符合補償範圍的費用），減去起付線後乘以補償比例。第二步將住院總費用中的“國家基本藥物”及“安徽省補充藥品”費用×8%（其中，中醫藥類費用×10%）。第一步和第二步相加構成患者當次住院補償金額。與其當次住院總費用相比，如達不到30%，按“保底補償”有關規定執行（詳見後述）。
（5）在省外醫院住院的起付線和補償比例由各地根據病人外流數量和省外醫院的住院醫藥費用情況，在充分兼顧基金承受能力和參合農民利益的前提下，自行決定。
（6）鑒於新農合基金承受能力有限以及制度設計的公平性、普惠性的理念，任何特殊情況下的由新農合基金支付的實際補償比例均不得超過80%。
大病保底補償
“保底補償”是指：按前文描述的住院補償規定計算的實際補償所得金額與住院總費用減起付線的餘額相比，如低於Y%，則按（住院總費用-起付線）×Y%（保底補償比例）計算其補償金額。對不同額度的住院醫藥費用實行“分段保底補償”，各費用段的保底補償比例如下：
住院費用段 | 5萬元以下部分 | 5--10萬元段 | 10萬元以上部分 |
保底補償比例 | 30% | 40% | 50% |
註：1、年內多次住院者，可累計其住院醫藥費用，扣除每次住院的起付線金額後，對應上述分段比例，計算“保底補償”金額。2、實行按病種付費的大病補償比例不執行此表規定。 |
（三）住院補償封頂線（參合患者當年住院獲得補償的累計最高限額）提高到8萬元。
（四）住院分娩補助（補償）。
參合產婦住院分娩（含手術產）定額補助300元。分娩合併症、併發症，其可補償費用的1萬元以下的部分按30%的比例給予補償，1萬元以上的部分按同級醫院疾病住院補償比例執行，但不再享受定額補助。
意外傷害住院補償（不實行即時結報）
1、對有責任的各種意外傷害（如：交通肇事導致的他傷和自傷、刀槍傷、搏鬥傷、在工廠（場）或工地作業時負傷等等），新農合基金不應給予補償。
2、因見義勇為或執行救災救援等公益任務而負傷住院，按疾病住院補償政策執行，申請補償者須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的情節證據。
3、申請外傷住院補償均須提供其參合證、身份證、當次外傷住院醫藥費用發票原件和病歷複印件（加蓋經治醫院公章），並如實填寫《新農合外傷住院申請補償登記表》，供新農合經辦機構調查備用。
縣級新農合經辦機構應到經治醫療機構、事發現場、相關執法部門和申請補償者居住地、打工地進行調查核實，排除責任外傷。
4、對調查後仍無法判定有無責任的意外傷害，其住院醫藥費用中的可補償費用的起付線以上的部分，按30%的比例給予補償，封頂1萬元。
5、兌付意外傷害住院補償款之前，應將擬補償者的姓名、年齡、性別、住址、參合證號、受傷時間、地點和詳細原因、經治醫療機構、住院醫藥費用、擬補償額等情況公示一個月，接受舉報。公示結束後，縣級新農合經辦機構集體會審，報請縣（政府）新型農村合作醫療管理委員會集體審議批准後方可發放補償款。
診補償
慢性病門診補償
1、常見慢性病門診補償可以不設起付線，其可補償費用的補償比例不低於40%。各地分類設定不同病種的年度補償總額上限（原則上不超過2500元）。可以隨時結報，也可以定期累計結報一次。
常見慢性病包括以下病症：高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、心臟病並發心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、腦出血及腦梗塞恢復期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結腸炎、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、甲狀腺功能亢進（減退）、癲癇、肝豆狀核變性、帕金森氏病、風濕（類風濕）性關節炎、重症肌無力、系統性紅斑狼瘡。各地可根據當地慢性病疾病譜，結合新農合基金承受能力，適當增加新農合保障範圍的慢性病病種，並可將上述費用較高的病種調入下文中的“特殊慢性病”範疇。
2、特殊慢性病的門診補償不設起付線，其可補償費用直接比照同級醫院住院補償政策執行，可每季度累計結報一次。
特殊慢性病包括以下病症：再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂症、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術後、血管支架植入術後等。各地可根據當地特殊慢性病疾病譜，結合新農合基金承受能力，適當增加新農合保障範圍的特殊慢性病病種。
3、上述常見慢性病和特殊慢性病（以下合稱“慢特病”）的可補償費用是指針對該病必須（或專用）的藥品、檢查和治療項目的費用。各縣應組織二級以上醫院的臨床專家對常見慢性病制定“基本治療方案”和“管理方案”，規定就診醫院級別、可報的藥品、檢查和治療項目費用。“慢特病”的鑑定和認定程式要嚴格按照《安徽省新型農村合作醫療慢性病及特種疾病鑑定程式和管理辦法》執行。
普通門診補償
各縣根據當地統籌基金總量，減去住院補償和慢特病補償支出預算，結合當地門診統籌工作預期推進進度，合理確定門診統籌基金預算（原則上占當年統籌基金的20%），制定合適的門診統籌補償方案，使統籌基金年終結餘符合有關規定。
門診補償必須嚴格實行“按比例補償”的費用分擔共付機制。單次門診的可補償費用的補償比例可提高到30%以上40%以下（含對國家基本藥物和安徽省補充藥品以及《目錄》內中藥增加的補償比例），單次補償額度適當封頂。
在合理核定鄉村兩級醫療機構年門診人次和次均門診費用的基礎上，按照“總額預算、分期支付、績效考核”的辦法，以鄉鎮為單位由鄉村兩級醫療機構包乾使用門診統籌基金。必要時，可適度規定參合農戶年度就診次數上限或年度門診補償累計限額。
其他補償
（一）住院期間使用的新農合基金支付部分費用的診療項目，單次（項）特殊檢查（治療）費用按80%計入可補償費用；單次（項）特殊治療性的材料費用，國內生產的材料按70%、進口材料按50%計入可補償費用。
（二）鼓勵參合病人在上級醫院診斷明確後到下級醫院住院診治。在下級醫院住院前3日內或住院期間到上級醫院所做的與病情相關的檢查費用，一併按下級醫院補償標準補償，具體補償方式由各地與下級協定定點醫療機構協商而定。
（三）鼓勵家長為預期在參合年度出生的孩子提前繳納參合資金，孩子在參合年度的醫藥費用補償政策同前文。籌資時未出生且未隨父母一起參合的新生兒在其母親住院分娩期間發生的醫療費用，計入其母親當次住院分娩費用，比照“分娩併發症”的比例補償；但其母親分娩出院後，該嬰兒再次住院的費用不予補償。
（四）參合殘疾人的假肢和助聽器等補助比例提高到35%（不設起付線），最高補助額仍按皖殘聯[2009]4號檔案規定執行；苯丙酮尿症患兒治療費用按照省衛生廳、財政廳《關於將苯丙酮尿症患兒治療費用納入新型農村合作醫療報銷範圍的實施意見》（衛婦秘〔2009〕615號）執行。
（五）自行購買商業醫療保險的參合患者在非即時結報的定點醫療機構住院，可憑住院醫藥費用發票複印件和保險公司結報單據等材料申請補償，補償待遇與未購買商業醫療保險的參合患者同等對待。同時參加其他類型的國家基本醫療保險制度的參合患者在非即時結報的定點醫療機構住院，憑住院醫藥費用發票原件申請補償。
有關要求
1、凡是本方案已作明確規定的重點內容，各地必須嚴格執行。本方案僅作原則規定或授權各地自主確定的項目，應結合當地實際和基金承受能力，做出合理、詳細的規定。鼓勵各地探索創新，但“地方特色”應充分考慮必要性、重要性、公平性、可操作性和可持續性。
2、各縣要將本方案的要點內容以通俗易懂的方式向當地農民廣泛宣傳，使其充分理解本方案的新特點。要將本縣農民常往住院的Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類定點醫療機構名單、起付線、報銷比例、即時結報開通情況以及Ⅴ類醫療機構違規查處情況等以有效方式（如：公開信、鄉村醫療機構宣傳欄、村務公開欄、電視字幕、手機簡訊、網站等）廣泛告知當地參合農民，著力引導參合農民首選基層醫療機構住院。
3、各市、縣（市、區）衛生局及新農合管理經辦機構要及時組織所轄定點醫療機構負責人學習新方案精神，理解新方案中的定點醫療機構分類、起付線設計的重要意義，努力控制住院費用不合理增長、減少不可報藥品和診療項目的使用、努力提高可補償費用的比例，把農民的利益與醫療機構自身的利益融為一體。
4、各地的實施方案須以紙質文本一式兩份報省衛生廳、省財政廳備案。
5、本方案由省衛生廳、省財政廳共同負責解釋。
（本方案從2011年1月1日起執行。過去的檔案中與本方案規定相衝突的內容不再執行。）
