商業醫療保險

商業醫療保險是醫療保障體系的組成部分，單位和個人自願參加。國家鼓勵用人單位和個人參加商業醫療保險。是指由保險公司經營的，贏利性的醫療保障。消費者依一定數額交納保險金，遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數額的醫療費用。

基本介紹

• 中文名：商業醫療保險
• 外文名：Commercial medical insurance
• 分類：商業金融服務
• 特點：保障醫療、自願投保

險種介紹

商業醫療保險（Insurance for medical care) 是醫療保障體系的組成部分，單位和個人自願參加。國家鼓勵用人單位和個人參加商業醫療保險。是指由保險公司經營的，贏利性的醫療保障。消費者依一定數額交納保險金，遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數額的醫療費用。

常見條款

免賠額條款。免賠額是指損失在一定限度內、保險公司不負賠償責任的額度，對被保險人經濟上可承受，金額較低的醫療費用，規定免賠，可省去保險人的大量工作，降低保險人的運營成本。

比例給付條款。保險人按照總費用的某一固定比例給付保險賠償金（例如保險人承擔70%，被保險人自付30%）；也有保險單以累進比例給付，即隨著實際醫療費用支出的增大，保險人承擔的比例累計遞增，被保險人自付的比例累計遞減。

給付限額條款。由於危害人體健康的風險大小差異很大，醫療費用支出的高低也相差很大。為了保障保險人和廣大被保險人的利益，一般對保險人醫療保險金的最高給付有限額規定，以控制總支出水平。

投保渠道

網上投保

隨著網際網路的發展，國內出現一批線上投保比價平台。消費者只要樂意，就可以在網上查到險種的基本內容，例如承保範圍、保障金額、保費、時效等等。輕鬆填寫一些基本資料，選擇想要投保的險種就可以完成投保。

代理人服務

雖然越來越多的投保渠道紛紛登場，可比較傳統的代理人制度依然有它的優勢。代理人對自家保險公司的產品非常了解，而且也有不少保險公司積極對自己的代理人進行財務規劃等培訓，使得代理人能夠針對客戶不同的職業、年齡、家庭結構等因素，設計比較完善的保障方案。同時，選擇通過代理人購買的另一大好處是可以得到續期、理賠等售後服務，形成長久的合作關係。

保險代理公司

如果說，由於保險代理人只能推銷自己公司的產品，其中不免存在言過其實、不夠客觀的方面，那么保險代理公司則可以推薦不同公司的險種，讓消費者有個比較，也能比較客觀地分析險種，更好地滿足投保人需要。這種產品間橫向比較使投保人選擇的範圍更加廣泛。這也是保險代理公司的最大優勢。

保險經紀公司

代理人是保險公司的代理人，代表保險公司的利益；而經紀人則是投保人的經紀人，考慮的是投保人的利益。從這一點上不難看出，保險經紀公司比代理人或是保險代理公司來得更加客觀些。這樣，更有利於投保人找到合適的保險組合，不受代理人或者代理公司偏好的誤導。

銀行投保

通常在銀行銷售的保險是設計比較簡單，消費者容易理解的儲蓄、分紅型保險，而需要仔細研究條款的健康險、長期壽險等產品，在銀行櫃檯上很少見到。在銀行買保險非常方便，只要當場簽保險契約即可，在費率上通常會低一些。

主要問題

目前的商業醫療保險最突出的問題是價格高，保障程度低。雖然醫療保險的投保價格超出百姓的承受能力，但經營此項業務的許多保險公司仍然虧本，主要由兩種現象導致：

一是逆選擇，即投保者在得知自己得病時才去投保，並以各種手段瞞過保險公司的檢查，投保後保險公司不得不依照條款支付其醫療費用。

二是道德風險，即病人和醫院聯合起來對付保險公司，採用小病大治、開空頭醫藥費的方式，使保險公司支付高額費用。在許多地方，甚至出現了人不住院，只在醫院虛開床位的騙取保險費的方式。

我國醫療改革的目的是要建立一個由基本醫療保險、用人單位補充保險、商業醫療保險三者共同支撐的健康保障體系。新醫改確定，單位為職工交納其工資總額的6%作為統籌基金，職工看病所需費用超過本地年平均工資的10%的，統籌資金開始為職工支付費用，但最高支付限額控制在本地職工年平均工資的四倍左右。

保險種類

隨著醫療體制改革，各大保險公司的商業醫療保險險種也順應形勢，逐漸多了起來。那么，商業醫療保險究竟有哪幾大類險種，它們各自保哪些，不保哪些，投保時有何具體規定？下面對醫療保險險種作了簡要概括：

普通醫療保險

該險種是醫療保險中保險責任最廣泛的一種，負責被保險人因疾病和意外傷害支出的門診醫療費和住院醫療費。普通醫療保險一般採用團體方式承保，或者作為個人長期壽險的附加責任承保，一般採用補償方式給付醫療保險金，並規定每次最高限額。

意外傷害醫療保險

該險種負責被保險人因遭受意外傷害支出的醫療費，作為意外傷害保險的附加責任。保險金額可以與基本險相同，也可以另外約定。一般採用補償方式給付醫療保險金，不但要規定保險金額即給付限額，還要規定治療期限。

住院醫療保險

該險種負責被保險人因疾病或意外傷害需要住院治療時支出的醫療費，不負責被保險人的門診醫療費，既可以採用補償給付方式，也可以採用定額給付方式。

手術醫療保險

該險種屬於單項醫療保險，只負責被保險人因施行手術而支出的醫療費，不論是門診手術治療還是住院手術治療。手術醫療保險可以單獨承保，也可以作為意外保險或人壽保險的附加險承保。採用補償方式給付的手術醫療保險，只規定作為累計最高給付限額的保險金額，定額給付的手術醫療保險，保險公司只按被保險人施行手術的種類定額給付醫療保險費。

特種疾病保險

該險種以被保險人患特定疾病為保險事故。當被保險人被確診為患某種特定疾病時，保險人按約定的金額給付保險金，以滿足被保險人的經濟需要。一份特種疾病保險的保單可以僅承保某一種特定疾病，也可以承保若干種特定疾病。可以單獨投保，也可以作為人壽保險的附加險投保，一般採用定額給付方式，保險人按照保險金額一次性給付保險金，保險責任即終止。

報銷範圍

商業醫療保險主要有住院津貼型和費用報銷型，前者保險公司以每天固定金額，對被保險人住院治療期間損失進行補償，此類產品不與社保或其它類別的商業醫療保險重複，是上佳選擇。

商業醫療保險只對承保對象實際產生的醫療費用提供報銷，而不同的商業醫療保險其報銷範圍是不同的。費用報銷型險種它可報銷住院醫療費用，但報銷範圍不同產品有不同規定。部分商業醫療保險的保險契約規定，實際醫療費用須在社保報銷範圍內才能報銷。

若已從社保或其他社會福利機構取得賠償，保險公司僅給付剩餘部分，社保不能報銷的（進口藥、特效藥、特護病房等），此類商業醫療保險同樣不能報銷，其作用僅在於對社保報銷後，對需按比例自負的部分進行賠償。而部分商業醫療保險則規定，只要是實際發生的合理費用，都可按比例或在一定免賠額後，得到保險公司賠償。

區別社保

首先，兩者屬性不同。商業醫療保險是人壽保險公司運用經濟補償手段經營的一種險種，是社會經濟活動的一個方面，是由保險人與投保人雙方按照自願原則簽訂契約來實現的，人壽保險公司可以從中贏利.而社會醫療保險是國家根據憲法規定，為保護和增進職工身體健康而設立的一種社會保障制度，是國家或地方通過立法強制執行的，不取決於個人意志，同時作為一種社會福利事業具有非贏利性質。

其次，保險對象和作用不同。商業醫療保險以自然人為保險對象，其作用在於當投保的公民因意外傷害或疾病而支出醫療費用時，可獲得一定的經濟補償以減輕損失，而不是為了保障被保險人的基本生活，也不具有維護社會公平的作用，社會醫療保險主要以勞動者為保險對象，當勞動者因患病就醫而支出醫療費用時，由社會保險部門或其委託單位給予基本補償，有利於社會安定和維護社會公平，實際上是國民收入再分配的一個方面。

再次，兩者權利與義務對等關係不同。商業醫療保險的權利與義務是建立在契約關係上，任何一個有完全行為能力的公民或法人，只要與保險公司自願簽訂保險契約並按契約規定繳納了保險費，其本人或成員就能獲得相應的保險金給付的請求權，保險金額的多少取決於所繳保險費數額的多少，即保險公司與投保人之間的權利與義務關係是一種等價交換的對等關係，表現為多投多保，少投少保，不投不保。而社會醫療保險的權利與義務關係建立在勞動關係上，只要勞動者履行了為社會勞動的義務，就可以享受社會醫療保險待遇，有時為了便於用經濟手段進行管理，增強勞動者的費用意識，要求繳少量保險費，但他們所領取的保險給付金與所繳納的保險費數額並不成正比例關係，即權利與義務關係並不對等。