根據國務院《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》、衛生部《關於鞏固和發展新型農村合作醫療制度的意見》（衛農衛發〔2009〕68號）和《遵義市調整新型農村合作醫療補償方案的指導意見》（遵府辦發[2008]157號），結合《餘慶縣新型農村合作醫療實施方案》，為進一步推進我縣新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）制度建設，發揮新農合制度的互助共濟作用，擴大參合農民受益面，維護參合人員的基本權益，減輕參合農民的醫藥費用負擔，促進新農合工作穩步發展，特制定本辦法。
基本介紹
- 中文名：餘慶縣新型農村合作醫療補償辦法（試行）
- 地點：餘慶縣
- 檔案號：（衛農衛發〔2009〕68號）
- 類型：方法條例
第一條 凡參加新型農村合作醫療的人員（以下簡稱參合人員），必須憑農業戶口簿，以戶為單位自願參加。
第二條 新型農村合作醫療資金的分配使用。
一從2010年4月1日起，全縣實行“住院統籌（含住院分娩）+門診統籌（含特殊慢性病門診）”的補償模式，取消家庭賬戶。往年還有結餘的家庭賬戶可以繼續使用，直到用完為止。
二全縣參合農民繳納的參合資金和各級財政補助資金，統一作為新型農村合作醫療統籌資金，其中門診統籌資金按當年度籌資總額的20%計提，用於參合病人在鄉、村兩級定點醫療機構發生的門診費用和在二級以上定點醫療機構發生的特殊慢性病門診費用；統籌資金總額的 80%用於參合對象住院醫藥費用的統籌補償。
三上繳省級代管風險基金3%，累計交足基金總額的10%後不再上繳。
第三條 補償費用範圍。新型農村合作醫療基金用於補償參合人員因病住院發生的醫藥費，包括藥費、治療費、護理費、床位費、手術費、輸氧費、常規檢查費（B超、心電圖、X光片）、常規化驗費及生化檢驗費、一次性輸液器、一次性注射器。
藥費：鄉（鎮）、村級醫療機構必須嚴格執行《貴州省新型農村合作醫療基本用藥目錄（2008年版）》；縣級或縣級以上醫療機構可以按《貴州省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》和新農合基本用藥目錄（2008年版）合併執行。
以下醫療費不屬補償範圍：
一服務項目類
⒈就（轉）診交通費、救護車費、取暖（降溫）費、電視費、電話費、損壞公物賠償費、生活服務費等。
⒉掛號費、院外會診費、遠程診療費、病歷工本費、疾病證明費、診斷建議書費等。
⒊出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、上門服務費、門診煎藥費、中藥加工費、自請特別護理費等。
⒋特需醫療服務項目。
二非疾病治療項目類
⒈各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。各種非功能性、非治療性美容、整容、矯形等項目的手術、治療處置費用，如單眼皮改雙眼皮、驗光配鏡、裝配義眼、厚唇變薄唇、矯治口吃、斜視、“O”形腿、“X”形腿、視力矯正、潔齒、鑲牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正頜、隆鼻、鼻畸形矯正、酒窩再造、除皺、脫毛、隆乳、脂肪抽吸、變性、雀斑、粉刺、痤瘡、疤痕、色素沉著、腋臭、脫髮、白髮、脫痣、穿耳、平疣、按摩等。
⒉各種減肥、增胖、增高健美、戒菸等項目。
⒊各種預防、保健性的診療（除圍產期保健外）等項目。
⒋各種醫療諮詢、醫療鑑定。各種醫療諮詢（如心理諮詢、營養諮詢、健康諮詢、疾病諮詢）、醫療鑑定（如醫療事故技術鑑定、傷殘鑑定、親子鑑定、司法鑑定）、暗示療法與誘導療法（不含精神病、癔病）等項目費用。
三診療設備及醫用材料類
⒈套用正電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子雷射治療儀、微電極導向立體定向治療術等大型醫療儀器、設備進行的檢查、治療項目。
⒉眼鏡、義齒、義眼、假肢、助聽器、眼科準分子雷射治療、健腦器、皮（鋼）背心、鋼圍腰、鋼頭頸、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、拐杖、輪椅、畸形鞋墊、矯形鞋、藥枕、藥墊、熱敷袋、壓脈帶、輸液網、提睪帶、疝氣帶、護膝帶、人工肛袋等康復性器具。
⒊各種自用的檢查檢測儀（器）、治療儀（器）、理療儀（器）、按摩器和磁療用品等治療器械和用品。
⒋省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。
四治療項目類
⒈各類器官或組織移植的人類器官源或組織源及獲取器官源、組織源的相關手術等。
⒉除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。
⒊近視眼的矯形術(斜視眼的矯形術納入補償範圍)。鑲牙、種植牙、潔牙、牙列不整矯治、黃黑牙、牙缺損、色斑牙、烤磁牙等診療項目。
⒋氣功療法、音樂療法（精神病治療除外）、保健性的營養療法、磁療等治療項目。氣功療法、音樂療法（精神病人除外）、催眠療法、磁療法、水吧療法、氧吧療法、體位療法、心理治療法與暗示療法（精神病人除外）、食療法、營養療法等輔助性治療項目。
五其他
⒈不育（孕）症（包括試管嬰兒、人工授精）、性功能障礙的診療項目。
⒉各種科研性、教學、臨床驗證性的診療項目。
⒊自殺、自殘（精神病除外）、酗酒、打架、鬥毆、吸毒、工傷事故、醫療事故以及其他責任事故等發生的檢查、診斷和治療項目。
⒋違反機動車輛交通法規導致的交通事故、有責任人承擔醫療費用的交通事故。
⒌法律、法規規定應當由責任人承擔醫療費用的。
⒍出國以及出境期間所發生的一切醫療費用。
⒎不遵醫囑拒不出院以及掛床住院發生的診療醫藥費用。
⒏醫療收費中項目不明的其他費用。
⒐未納入物價政策管理的診療項目。
第四條 補償依據。新型農村合作醫療補償依據為參合人員《新型農村合作醫療磁卡》、身份證明、住院發票、定點醫療機構出具的病情證明、醫療費用清單。縣、鄉（鎮）級醫療機構必須為就診參合人員提供住院費用清單及有關病情證明材料。參合人員外出務工、探親時發生的住院醫藥費，憑當地醫療機構出具的疾病證明書、出院小結、費用清單、發票、住院證明及本人身份證明方可按規定比例進行補償。
第五條 報銷比例及限額。
一門診統籌補償
滿足參合農民常見病、多發病的診治需求，以鄉（鎮）、村兩級醫療機構的門診服務為主體，引導病人就近就醫，擴大門診受益面；對醫療機構實行“金額包乾、超支不補”，對病人實行“按比例補償封頂”的方式，雙向控制門診費用的不合理增長，力求基金平衡。
⒈補償比例及封頂線：門診補償不設起付線，村級補償比例為60%、鄉（鎮）級為40%；年度補償個人封頂線為30元，家庭成員共亨。達到封頂額後，門診就診費用全額自付。單次門診費用補償封頂鄉鎮級15元、村級10元。
⒉對患肺結核病人在歸口管理的定點醫療機構門診治療，經確診未享受國家免費治療項目的，不設起付線，按同級醫療機構住院統籌比例補償。
⒊對惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神病、重症肌無力、器官移植抗排異治療等特殊病種的大額門診治療費用，不設起付線，憑發票、非營利性醫療機構出具的病歷、疾病證明書、費用清單、《合作醫療磁卡》及個人有效證件交到所屬鄉鎮醫療機構審核補償，補償比例按合理醫療費用的50%計算，年累計每人最高封頂線為10000元。
⒋門診手術病例：體外衝擊波碎石治療的碎石費，不設起付線，按同級醫療機構住院統籌比例補助，限額400元/人、輸卵管通液術的手術費，不設起付線，按同級醫療機構住院統籌比例補助，限額1000元/人，包皮環切手術定額補助200元/人，門診骨傷手術按同級住院統籌比例給予補償。
⒌患高血壓Ⅱ期、腦溢血後遺症、腦梗塞後遺症、冠心病、胰島素依賴型糖尿病、類風濕性關節炎、風濕性關節炎、心臟病並發心功能不全、慢性活動性肝炎、支氣管哮喘、慢性腎炎、系統性紅斑狼瘡、帕金森、癲癇、肝豆狀核變性、肝硬化（肝腹水）、甲亢病的慢性病患者，其門診費用每年匯總後實行定額補助，憑縣級及以上醫院診斷證明書或相關檢查結果到縣合管辦辦理慢性病審批手續，再憑收費發票、複式處方、《合作醫療證》及個人有效證件到所轄鄉鎮醫療機構審核報銷。報銷時間定為每年兩次，上半年為6月1日—6月30日，下半年為11月1日—11月30日。報銷比例為實際發生費用的50%，最高不超過2000元。
⒍住院期間的CT檢查、CR檢查、電子胃鏡、彩超、核磁共振、伽馬刀按所在級別醫院比例報銷。
二住院統籌補償
本著小病少補，大病多補的原則，實行按不同級別醫院住院不同比例報銷。住院實行起付線制度，鄉級為80元，縣級起付線為200元，市級起付線為500元（起付線不列入報銷範圍）。
⒈報銷比例
⑴在鄉級定點醫療機構住院，報銷比例按75%報銷。
⑵在縣級定點醫療機構住院，報銷比例按60%報銷。
⑶在市級以上、營利性醫療機構住院，報銷比例按45%報銷。
⑷計畫生育“兩女戶”、“獨生子女戶”在此基礎上可享受提高10個百分點的報銷比例。
每人每年最高補償封頂限額按年度計算，累計補償不得超過80000元。報銷後在藥品目錄內自付費用超過1萬元（含1萬元）的可以實行二次補償，二次補償按40%的比例報銷。
⒉符合計畫生育政策，住院平產分娩的，實行費用限額包乾，鄉(鎮)級及縣外按400元/人、縣級600元/人；剖宮產：鄉(鎮)級及縣外補償1000元、縣級補償1500元，（餘慶縣婦幼保健站補償1380元）；對病理性產科住院分娩的按疾病住院統籌補償比例執行；嬰幼兒：出生40天以內的嬰幼兒，因病住院治療，可以用參合父（母）親的名義給予補償（以出生醫學證明為準）。
⒊保底補償。在本縣二級以上醫院或縣外非營利性醫療機構住院治療且醫藥費用可補償部分超過起付線的病例，實行保底補償。實際補償比例為30%，即按補償方案測算後，如果農民實際補償所得金額與可補償醫藥總費用之比低於保底補償比例，則按保底比例給予補償。
⒋同時參加兩種政府舉辦醫療保險的農民工和在校學生，可享受兩種補償。新農合管理機構辦理時，僅對補償後的餘額進行審核補償。
⒌將中醫特色診療項目納入報銷範疇。
第六條 轉診。為保證參合農民病情得到早診斷、早治療和有效治療，任何醫療機構不得故意滯留在該院不能處置的病人，不得拖延向上級醫療機構轉診時間而延誤疾病診治。參合農民在遵義市轄區範圍內可以自主選擇縣、鄉級定點醫療機構就診住院，無需辦理任何轉診手續。
第七條 補償程式。
一門診費用補償程式
⒈參合農民在鄉（鎮）、村級定點醫療機構發生的門診醫藥費用，由信息系統直接審核報銷。報銷金額由鄉（鎮）、村級定點醫療機構先墊付給參合農民。村衛生室當月結算報表由鄉鎮合管辦列印並簽暑審核意見，再由醫院防保組簽暑覆核意見，交分管院長審核簽字後，交縣合管辦審核無誤後給予拔付。門診日誌、處方用專櫃單獨存放，以便縣合管辦隨時檢查和考核。
⒉門診費用支付方式。原則上按“總額預算、分期支付、績效考核”的方式，向定點醫療機構支付門診統籌費用。支付前，對定點醫療機構的用藥和收費、服務規範和醫療質量等方面進行檢查和評估。
二住院費用補償程式
⒈參合農民在縣內定點醫療機構住院，出院結算時由微機信息系統直接審核報銷。報銷金額由定點醫療機構先墊付給參合農民，然後定點醫療機構到縣合管辦審核後，予以拔付。病案、病歷用專櫃單獨存放，以便縣合管辦隨時檢查和考核。
⒉縣境外醫療機構住院的參合農民，出院後憑住院發票、疾病證明書、出院小結，費用清單、《合作醫療磁卡》及個人有效證件交所屬鄉鎮醫療機構審核兌現報銷。但在遵義醫學院附屬醫院、遵義醫院、貴州航天醫院住院，需辦理轉院審批手續，患者出院時直接在該院報銷補償。
第八條 在參合年度統籌醫療基金基本平衡的前提下，若有結餘，轉入下一年度滾動使用。
第九條 各定點醫療機構必須張榜公布新型農村合作醫療基本用藥目錄，以接受監督。
第十條 本辦法自2010年4月1日起執行。原《餘慶縣新型農村合作醫療補償辦法》及相關補充檔案自行廢止。
第十一條 本辦法由余慶縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室負責解釋。
