金寨縣新型農村合作醫療實施辦法（試行）

《金寨縣新型農村合作醫療實施辦法（試行）》是金寨縣人民政府針對新型農村合作醫療制度制定的辦法。

金寨縣新型農村合作醫療實施辦法（試行）

第一章 總 則

第一條 根據《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關於進一步做好新型農村合作醫療試點工作指導意見的通知》（國辦發[2004]3號）和《安徽省人民政府辦公廳轉發省衛生廳等部門關於建立新型農村合作醫療制度意見的通知》（皖政辦[2003]31號）等檔案精神，根據三年來我縣新型農村合作醫療試點工作實踐，現對原實施辦法進行修訂，本辦法為修訂後的試行辦法。
第二條 本辦法所稱新型農村合作醫療（簡稱合作醫療）制度是由政府組織、引導、支持，農民自願參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民合作醫療互助共濟制度。
第三條 在本縣入戶的農業人口均可參加新型農村合作醫療。
第四條 新型農村合作醫療制度遵循的原則：
1、以農戶為單位家庭全員參加的原則；
2、以大病為主、兼顧慢性病和一般門診治療的原則；
3、以收定支、收支平衡、保障適度、可持續運行的原則；
4、農民代表參與管理和監督，實行公開、公平、公正的原則；
5、便民服務和高效的原則。

第五條參合患者用藥及診療範圍按照安徽省衛生廳印發的《安徽省新型農村合作醫療基本藥物目錄（試行）》和《安徽省新型農村合作醫療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與服務設施範圍（試行）》執行。
　　第六條 加快定點醫療機構的規範化、信息化建設，合理配置衛生資源，為參合患者提供優質、高效、便利、快捷的醫療服務。

第二章 管理和監督機構及職責

第七條縣新型農村合作醫療管理委員會（簡稱縣合管會）是全縣實施合作醫療制度的領導機構。職責是：
1、貫徹落實中央及地方各級政府有關合作醫療方針政策，制定全縣合作醫療實施辦法；
2、指導、督促有關職能部門和各鄉鎮、辦事處履行職責，保證合作醫療制度順利實施；
3、查處和糾正各種違反合作醫療制度的行為；
4、定期向縣人大、縣政府和上級主管部門報告合作醫療制度運行情況。
第八條縣新型農村合作醫療監督委員會（簡稱縣合監會）是全縣實施合作醫療制度的監督機構。職責是：

1、監督全縣合作醫療領導組織及各級經辦機構履行職責情況；
2、監督全縣合作醫療基金的收支使用等情況。
第九條縣新型農村合作醫療管理中心（簡稱縣合管中心）是全縣實施合作醫療制度經辦機構，隸屬縣衛生局領導。職責是：

1、負責管理與指導全縣基層合作醫療經辦機構的工作，每季度向縣合管會、合監會和上級主管部門報告合作醫療制度運行情況；

2、審定定點醫療機構，制定定點醫療機構標準，實行動態管理，指導、督促其履行職責；

3、辦理全縣參合農民醫療費用的補償審批和結算手續，每半年向社會公布全縣合作醫療基金收支、使用等情況，接受社會監督；

4、負責全縣新型農村合作醫療其它日常工作。

第十條各鄉鎮、響齊辦事處新型農村合作醫療管理辦公室（簡稱鄉鎮、辦事處合管辦），是各鄉鎮、響齊辦事處實施合作醫療制度的經辦機構，業務上接受縣合管中心的管理與指導。職責是：
1、在鄉鎮政府、響齊辦事處的領導下，負責農民自籌資金收取和繳交的具體工作；
2、受縣合管中心委託，與參合農戶簽訂參加合作醫療協定，向參合農戶發放《新型農村合作醫療就診卡》（簡稱就診卡）；

3、受縣合管中心委託，安排與指導本鄉鎮、辦事處合管辦的結報員（駐當地定點醫療機構）承辦轄區內參合者醫療費用的審核、補償，並每季度向社會公布本地參合者醫療費用補償等具體情況，接受社會監督；
4、負責所在鄉鎮、辦事處合作醫療的宣傳、諮詢、服務,以及農戶的信息資料收集、檔案建立、統計台賬等工作；
5、檢查、督促定點醫療機構認真執行合作醫療各項政策，及時處理和解決參合患者在就醫過程中所發生的醫患糾紛和矛盾；
6、指導村（街）委會合作醫療監管組織制定相應制度，抓好以公開合作醫療實施情況為重要內容的監督與管理工作；
7、積極探索並及時總結籌資和補償通過鄉鎮政務服務中心公開辦理的辦法和經驗。

第三章參合者的權利和義務

第十一條參合者享有的權利：
1、自願參加合作醫療的權利；
2、自主選擇縣內外定點醫療機構就醫的權利；
3、獲得醫療費用補償的權利；
4、經合作醫療補償後享受政府對大病一次性救助的權利；
5、健康諮詢、健康教育等衛生服務的權利；
6、對實施合作醫療制度的建議和監督的權利。
第十二條參合者應當履行的義務：
1、按時、足額繳納參合資金；
2、遵守合作醫療有關規章制度，服從經辦機構和定點醫療機構的管理；
3、因病就診時，向定點醫療機構提交戶口簿、《就診卡》及參加合作醫療的相關證件；
4、妥善保管《就診卡》等相關證件，不得轉借他人使用。

第四章基金的籌集與管理

第十三條合作醫療基金由中央、省、市、縣財政資助、農民個人繳納、集體扶持和社會捐助等集合而成。自願參合農民繳納10元籌資款，中央、省、縣三級級財政按照實際參合人數每人每年補助40元，合計參合人員每人每年50元。從2008年起，個人自願繳納的10元籌資款向參合農民徵收。同時鼓勵在籌資期為即將出生或預產期在次年的新生兒提前代為繳納參合資金。隨著經濟發展和農民收入的提高，今後可適時提高個人繳納的籌資標準。

第十四條全縣集中設立參合基金統籌賬戶，集合全縣參合基金，實行統一賬戶管理、統一補償標準，發揮基金規模效益，增強大病救助能力。
第十五條農戶按時提出自願參合申請後，由縣合管中心委託鄉鎮、辦事處合管辦與參合農戶簽訂合作醫療協定，對老參合農戶的就診卡進行年審，對新參合農戶，發放《就診卡》。

第十六條全縣農村五保戶、農村低保戶、民政重點優撫對象的參合資金，由縣財政從專項資金中統一繳納。
第十七條參合農戶的參合有效期為一年，起止日期為每年的元月1日至12月31日，參合事宜每年辦理一次。
第十八條縣財政設立合作醫療基金收支專戶，負責全縣合作醫療基金的歸集和管理，縣合管中心設立基金支出專戶。縣審計部門對全縣新型農村合作醫療基金的管理和使用情況進行定期審計，並將審計結果向社會公布，接受公眾監督。

第五章統籌基金的補償範圍與標準

第十九條參合者憑《就診卡》到各級定點醫療機構就醫，按本辦法規定得到相應醫療費用的補償。
第二十條補償範圍：

1、患者住院治療費用。主要包括：住院期間發生的藥品費、手術費、材料費、住院費、化驗費、檢查費等（不含陪護費、交通費、住院期間的雜費）。
2、對以下費用實行按折扣後的餘額納入統籌補償：安裝心臟起博器、人工瓣膜、人工關節、人工晶體、各種支架、各種補片、各種吻合器、埋植式給藥裝置等相關的材料費，其費用的20%為自付部分，自付以外的費用計入統籌費用,納入補償。

3、慢性病門診治療費用。慢性病範圍包括：（1）心臟病伴心功能不全（Ⅱ級以上）、（2）糖尿病（飲食控制無效）、（3）肝硬化（失代償期）、（4）腦出血、腦梗塞恢復期、（5）慢性支氣管炎伴肺氣腫（失代償期）、（6）惡性腫瘤門診放化療、（7）慢性腎炎伴腎功能不全、（8）再生性障礙貧血、（9）精神病、（10）類風濕關節炎（Ⅱ期及以上）。

4、已婚育齡民眾定點分娩費用；

5、突發小型的公共衛生事件；

6、參合患者發生的下列醫藥費用不予補償：

（一）服務項目類

（1）掛號費、院外會診費、病歷工本費、救護車費等；

（2）出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護理費、住院生活用品費、陪護費、護工費、膳食費、中藥煎藥費、損壞物品賠償費等。

（二）非疾病治療項目類

（1）各種美容項目；

（2）各種非功能性整容、矯正手術和生理缺陷治療等；

（3）糖尿病決策支持系統、睡眠呼吸監測系統、微量元素檢測、骨密度測定、人體信息診斷、電腦選擇最佳妊娠期、胎兒性別與胎兒發育檢查等診療項目；

（4）各種減肥、增高、健美、戒菸的診療項目；

（5）各種預防、保健性診療項目。如各種疫苗、預防接種、疾病普查普治、健康體檢、婚檢、職業體檢、出境體檢等；

（6）各種醫療諮詢、各種預測、各種鑑定、健康指導等項目。

（三）診療設備及醫用材料類

（1）套用正電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子雷射治療儀等大型醫療設備進行的檢查治療項目；

（2）眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器、健腦器、皮（鋼）背心、鋼圍腰、鋼頭頸、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、拐杖、輪椅（殘疾車）、畸形鞋墊、藥枕、藥墊、熱敷袋、壓脈帶、輸液網、提睪帶、護膝帶、人工肛袋等康復性器具；

（3）各種家用的檢查治療儀（器）、治療儀（器）、理療儀（器）、按摩和磁療用品等治療器械；

（4）各級物價部門規定不可單獨收取的一次性醫用材料。

（四）治療項目類

（1）各類器官或組織移植的人類器官源或組織源以及獲取器官源、組織源的相關手術等；

（2）除肝臟、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、造血幹細胞（骨髓、臍血）移植外的其他器官或組織移植；

（3）前列腺增生微波（射頻）治療、氦氖雷射血管內照射（血療）、內鏡逆行闌尾造影術等診療項目；

（4）鑲牙、潔牙、種植牙、牙列不整矯治、黃黑牙、牙缺損、色斑牙、烤磁牙等診療項目；

（5）氣功療法、音樂療法、催眠療法、磁療法、水吧療法、氧吧療法、體位療法、心理治療法與暗示療法（精神病人除外）、食療法、保健型的營養療法等輔助性治療項目；

（6）各種不育（孕）症、性功能障礙的診療項目；

（7）各種科研、教學、臨床驗證性的診療項目。

（五）其它

（1）新型農村合作醫療《基本用藥目錄》以外的藥品費用和治療期間與患者病情無關的藥品、檢查、治療費用；以及縣內非定點醫療機構就醫所發生的醫療費用；

（2）屬於第三者責任的意外傷害；

（3）掛名住院或明顯不符合住院條件所產生的醫療費用；

（4）計畫生育四項手術費用；

（5）因犯罪、打架、鬥毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷自殘、蓄意違章、交通肇事等違法違規行為以及工傷事故、醫療事故等情形所發生的醫療費用；

（6）包用或住超標準病房的費用，醫療機構自行提高醫療服務收費標準的費用或自定的收費項目費用；

（7）首次參合者，在繳納參合資金後至補償期限開始之前罹患的各種疾病的醫療費用；

（8）醫療事故、特大自然災害等人力不可抗拒所造成的醫療費用；

（9）不能提供統一、規範的醫療機構醫藥費報銷票據，不能按規定取得相關報銷資料的。

第二十一條參合患者按下列補償標準享受合作醫療補償，但各類補償每人合計每年最高額為25000元。
1、住院醫藥費用起付線為200元（患者在參合年度內不重複設定起付線），封頂線為30000元。補償採取分段累計計算（如下表）。

住院醫藥費用補償比例

住院費用段別; （元）	醫療機構級別			說明
	鄉鎮	縣級	縣外
200—3000	60%	50%	30%	不含200元
3000—10000	70%	70%	40%	不含3000元
10000—30000	50%	70%	65%	不含10000元

2、慢性病門診治療費用，對參合年度內發生的慢性病門診費不足300元（含300元）的，不予結算補償；達到300元以上的按照40%比例計算補償，年單項最高補償限額不超過10000元。慢性病患者住院醫藥費用和門診醫藥費用補償分別計算。

3、育齡民眾定點分娩費用按照平產200元、剖宮產300元標準定額補償，具體條件由縣合管中心與縣人口計生委共同把關。

4、對發生意外傷害的補償，在對符合補償統籌費用按照規定計算出補償額後，一律實行20%折扣後，予以支付補償金。
5、大額門診費用及大病再次補償的標準和辦法年終根據基金使用情況另行制定。

第六章參合者就醫和醫藥費用補償程式

第二十二條參合者就醫程式：
1、參合患者可自主選擇任何一家縣內、外定點和具有法定資質的非定點醫療機構就診。
2、參合患者在定點醫療機構就醫時，應出示《就診卡》、《戶口簿》。
第二十三條醫藥費用補償程式：
1、參合患者在縣內、外定點醫療機構就診治癒出院時，由駐定點醫療機構結報員負責辦理補償結算，在縣外非定點醫療機構就診的，出院時由患者自行向醫療機構索取治療費用發票、治療費用清單以及出院小結或出院記錄，其補償由患者本人或委託本鄉鎮駐定點醫療機構結報員代理到縣合管中心辦理補償結算。

2、參合患者在縣外醫療機構住院治癒出院後，到縣合管中心辦理結算補償時應提供的基本資料包括：住院治療費用發票、出院小結或出院記錄、費用清單、《戶口簿》、《就診卡》。如系意外傷害的，尚需意外傷害核查表等。
3、外出務工勞務參合者，因病在務工地住院治療的，補償辦理程式及要求按照上述同等程式和要求辦理。
4、對既參加合作醫療又參加社會商業性保險的參合患者，在辦理補償時，必須先行辦理商業保險的理賠，同時將住院治療費用發票、出院小結或出院記錄、住院治療費用清單予以複印，隨同保險理賠單原始件以及相關身份證明辦理補償，但兩項補償（理賠）總額，不得超出患者本次治療費用的總額。補償辦理仍按照在縣內定點醫療機構治療的由駐定點醫療機構結報員辦理補償，在縣外住院治療的由縣合管中心直接辦理補償。

5、從2008年起，對慢性病患者的補償，由定點醫療機構按照屬地管理的原則，實行定點醫療機構現行結算墊付，具體墊付辦法，由縣合管中心另行制定。

6、參合患者因病醫治無效死亡的，其治療費用補償金在領取時有爭議的，應當在領取補償金的同時提出，對事後發生爭議，由爭議雙方（多方）自行協商解決或者通過訴訟等其他途徑解決。

第七章定點醫療機構

第二十四條定點醫療機構要嚴格執行合作醫療制度的各項規定，認真履行責任和義務，主動自覺地接受縣合管中心的業務管理與指導。

第二十五條定點醫療機構要加強對收費票據、醫療文書檔案等進行規範性管理。要把好藥品採購渠道關，對治療性特殊材料，應當進行專項管理，縣合管中心應加強對治療性特殊材料進行的審核，制定專項監管辦法。
第二十六條定點醫療機構有對參合患者進行身份確認、資料歸集、表證填制、及時補償墊付的責任和義務。

第二十七條定點醫療機構應完整、準確地向縣、省合作醫療經辦機構上報、傳送合作醫療相關數據。

第八章信息管理與評價

第二十八條縣合管中心和鄉鎮、辦事處合管辦及各定點醫療機構建立信息管理系統，逐步實現信息管理網路化，提高運行效率和管理質量。
第二十九條縣合管會每年組織有關部門和專家對全縣合作醫療運行情況進行檢查和評估，重點檢查合作醫療的制度運行、政策執行、基金使用、民眾受益等情況，並採取多種形式，徵求各方意見，修改實施辦法，確保合作醫療制度不斷完善和健康發展。

第九章責任追究

第三十條各級合作醫療管理組織、經辦機構以及定點醫療機構工作人員有下列行為之一的，由縣合管會或相關部門給予通報批評、取消定點資格，直至政紀處分。構成犯罪的，移送法務部門追究法律責任。
1、徇私舞弊，損公肥私，工作失職或違反財經紀律，造成合作醫療基金損失的；
2、利用職權和工作之便受賄索賄，謀取私利的；
3、貪污、挪用、套取合作醫療基金的；
4、對合作醫療工作配合不力，管理措施不到位，發生違法違規行為，影響合作醫療工作正常運行的；
5、不執行合作醫療規定的基本藥物目錄、診療項目、醫療服務範圍和支付標準，造成醫患矛盾和基金流失的；
6、不執行物價部門規定的收費標準，分解收費、亂收費的；
7、醫患雙方採取提供虛假醫藥費用收據、醫療證明、病歷、處方，變換藥品名稱，騙取合作醫療基金，造成不良後果的；
8、其它違反合作醫療管理規定行為的。
第三十一條參合者有下列行為之一的，除追回補償金或責成其挽回不良影響外，並視情節輕重，暫停享受合作醫療補償待遇或吊銷《就診卡》。構成犯罪的，移送法務部門追究法律責任。
1、將《就診卡》轉借他人使用的；
2、使用假收據、證明、醫療文書，套取補償金的；
3、私自塗改醫藥費用收據、病歷、處方的；
4、不遵守合作醫療辦事程式，無理取鬧造成補償糾紛或導致醫療機構不能正常運轉的；

5、非參合者，冒名就醫、套取合作醫療基金的；

6、冒名領取合作醫療補償金的；
7、其它違反合作醫療管理規定行為的。

第十章附則

第三十二條本辦法自2008年1月1日起施行，原《金寨縣新型農村合作醫療實施辦法（試行）》（金政[2006]96號檔案）同時廢止。
第三十三條本辦法由縣合管會負責解釋。