金寨縣城鎮居民基本醫療保險實施細則
第一章 總 則
第一條 為健全我縣醫療保障體系，保障城鎮居民的基本醫療需求，根據《六安市人民政府辦公室關於轉發實施十二項民生工程配套檔案的通知》（六政辦[2007]36號）精神，在參照《金寨縣城鎮居民合作醫療實施辦法(試行)》(金政[2006]78號)的基礎上，特制定本實施細則。
第二條 城鎮居民基本醫療保險由政府組織實施，實行個人繳費與政府資助相結合，以保障大病醫療需求為主的社會醫療保障制度。
第三條 本辦法適用於本縣行政區域範圍內的城鎮居民。
第四條 縣勞動和社會保障局負責全縣城鎮居民基本醫療保險工作的指導、檢查和監督，所屬縣醫療保險基金管理中心（以下簡稱醫保中心）負責城鎮居民基本醫療保障工作的參保登記、基金預決算、征繳稽核、就醫管理、待遇支付等事項；財政部門負責財政補助資金的籌集和撥付工作；地稅部門負責基金的徵收工作；教育部門負責所屬全日制學校在校生參加居民醫療保險工作的政策宣傳；衛生部門負責制定並落實城鎮特困居民就醫優惠政策和加強對醫療機構的監管工作；公安部門負責參保人員的戶籍認定工作；民政部門負責低保人員的身份認定工作；殘聯負責重症殘疾人員的身份認定工作；監察、發改、物價、審計、食品藥品監督等部門按照各自的工作職責，協助縣勞動和社會保障局做好城鎮居民基本醫療保險工作。
第二章 保險範圍和對象
第五條 凡我縣城鎮戶口居民，符合下列條件且未參加城鎮職工基本醫療保險的，都應參加城鎮居民醫療保險：
（一）全日制中國小（含本科、大專院校、中專、技校、職業中學）在校學生；
（二）18周歲以下非在校居民（含學齡兒童）；
（三）未參加城鎮職工醫療保險且男60周歲以上、女50周歲以上的城鎮居民；
（四）其他未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋範圍的非從業城鎮居民。
第三章 基金籌集和管理
第六條 城鎮居民基本醫療保險資金來源：
（一）參保人員個人繳納的醫療保險費；
（二）財政補助的資金；
（三）保險基金利息收入；
（四）其他渠道籌集的資金。
第七條 城鎮居民基本醫療保險籌資標準：
符合城鎮居民參保條件的個人繳費為每人每年60元。
第八條 醫療保險基金的補助標準：
(一)省財政按照當期實際參保人員補助30元/人年;
(二)縣級財政補助10元/人年。
城鎮低保對象中的“三無”人員的個人繳費部分，由縣民政部門全額代繳。
第九條 屬於用人單位職工供養直系親屬的，其個人承擔的繳費部分，有條件的單位可給予適當補助。
第十條 縣財政局等部門根據縣醫保中心上報的參保居民人數，經審核後於每年11月30日前將各項補助資金劃入醫療保險基金財政專戶。
第四章 參保登記與基金管理
第十一條 城鎮居民，持《戶口簿》、《身份證》等有效證件，以家庭為單位到戶籍所在社區居委會（鄉鎮財政所）辦理家庭全員參保登記，不得選擇性參保（不含已參加城鎮職工醫療保險人員）。社區（財政所）按參保人員類別分別填寫《金寨縣城鎮居民基本醫療保險參保花名冊》，報縣醫保中心審核後，參保人員持開具的參保登記和個人應繳金額證明由縣中行派人現場收取城鎮居民個人應繳納的醫療保險費，社區（財政所）再開具城鎮居民醫療保障費專用票據。
第十二條 城鎮低保中“三無”居民在辦理參保時，需附低保證原件並提供複印件，城鎮低保中“三無”居民由縣民政局審定認可。
第十三條社區（財政所）應於個人繳費期限截止後5日內，持縣醫保中心審核表和個人繳費明細表，到縣地稅局開具城鎮居民醫療保障費匯總繳款書。地稅局應及時辦理繳入國庫手續。國庫在收到費款後及時將城鎮居民醫療保障費入庫信息分別傳遞給地稅局和縣醫保中心，縣醫保中心據此發放醫療保險證、卡。縣財政局在基金達到國庫5個工作日內將基金從國庫全額劃轉到在縣中行設立的城鎮職工基本醫療保險基金財政專戶，並在基金專戶下分帳核算。
第十四條城鎮居民基本醫療保險實行按年度登記和繳費，每年9月1日至11月30日為集中辦理參保登記和費用繳納時間。城鎮居民基本醫療保險費按自然年度為繳費年度，每年11月底前繳納的作為下一個年度的保險費。
第十五條城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個人不得挪用，不得從基金中提取。
加強縣醫保中心隊伍建設，建立與醫療保障工作發展相適應的人員配備和財政保障機制，按照所服務人數一定比例增加工作人員。為保證工作的順利開展，縣財政安排必要工作經費並列入縣財政預算，主要用於縣醫保中心所需業務經費、社區（財政所）等代辦機構手續費和相關業務經費。
第十六條城鎮居民基本醫療保險參保繳費後當年不予退保。
第十七條城鎮居民基本醫療保險的有關醫療管理制度和定點範圍與城鎮職工基本醫療保險相一致。
第五章待遇支付範圍和標準
第十八條參保居民住院或因患有規定慢性病種的門診費用，由統籌基金按一定比例給予支付，其它門診費用由個人自理。
第十九條城鎮居民基本醫療保險基金一個自然年度內住院及慢性病累計最高支付限額為3萬元/人年。
第二十條城鎮居民基本醫療保險的用藥、診療目錄比照原城鎮居民合作醫療有關規定執行；定點醫療機構管理，轉診轉院管理，住院期間特檢特治，按照城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。
第二十一條參保居民符合規定的住院醫療費用應先自付一定數額起付標準費用，起付標準以上最高核報限額以下的醫療費用由基金按比例支付。住院起付標準第一次設定為300元，年內二次以上為200元。起付標準以上，封頂線以下符合基本醫療保險規定範圍的住院醫療費用，採取“分段計算、累加支付”的辦法（如下表）:
醫 住療 院機 費構 用級 (元)別 | 一級醫院 | 二級醫院 | 三級醫院 | 備註 |
300—3000 | 50% | 40% | 30% | 不含300元 |
3000—10000 | 60% | 60% | 40% | 不含3000元 |
10000—30000 | 50% | 70% | 50% | 不含10000元 |
第二十二條參保人員在縣外期間突發疾病，確需住院治療的，應選擇當地定點醫療機構，在入院後3日內向縣醫保中心申報辦理異地住院相關手續（電話申報也可），不按時申報的一切費用均由個人承擔。
第二十三條異地發生的費用，出院後由參保人員或親屬攜帶醫保證、IC卡、醫療機構住院有效發票、費用明細清單、出院小結、轉院審批表和核查表等相關資料到縣醫保中心辦理審核報銷手續。
第二十四條參保人員慢性病範圍，比照原城鎮居民合作醫療規定的病種，其申報審批程式按照城鎮職工基本醫療保險規定執行。符合規定範圍內的年門診治療費用超過300元以上，在規定慢性病的封頂線以下符合報銷的部分，由統籌基金按45%比例支付。
第二十五條參保人員凡未按本實施細則規定執行所發生的醫療費用，城鎮居民基本醫療保險基金一律不予支付。
第二十六條在校學生發生無責任的意外傷害事故，其門診、急診醫療費用，醫療保險基金給予適當的補助。
第二十七條凡因下列情形之一，使參保人身亡、傷殘發生的醫療費用，醫保基金不予報銷：
（一）參保人員因違法犯罪或拒捕所致；
（二）參保人因鬥毆、酗酒、自殘和自殺所致；
（三）參保人因檢查、麻醉、藥物、手術等導致醫療事故所致；
（四）參保人因酒後駕駛、無證駕駛及駕駛無有效行駛證的機動交通工具所致；
（五）參保人因從事潛水、游泳、滑水、漂流、滑雪、跳傘、攀岩、探險、武術、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動所致；
（六）我縣醫療保險政策規定不予報銷的項目。
第六章附則
第二十八條屬於本《實施細則》參保範圍內的城鎮居民，未在規定時間內參保的，一律自本細則規定之日起補齊保險費並自辦理繳費手續之日起6個月後享受醫療保險待遇。每年繳費截止時間後的新生嬰兒或戶口遷入本縣的城鎮居民，須在次個繳費年度參加保險，否則，視作未按規定時間參保。
第二十九條屬於城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋範圍的人員應按規定參加城鎮職工基本醫療保險。城鎮居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療三種保險制度之間不得重複參保、重複享受待遇。
第三十條本實施細則由縣勞動和社會保障局負責解釋，自2007年11月1日施行。
