根據省衛生計生委、省財政廳《關於印發江西省2016年新型農村合作醫療統籌補償方案指導意見的通知》要求，結合我市工作實際，制定撫州市2016年新農合統籌補償方案。
簡介,補償方案,
簡介
各縣（區）人民政府、撫州高新區管委會，市政府有關部門：
市衛生計生委、市財政局關於《撫州市2016年度新型農村合作醫療統籌補償方案》已經市政府研究同意，現轉發給你們，請認真貫徹執行。
2016年1月5日
撫州市2016年新型農村合作醫療統籌補償方案
為提高參合民眾保障水平，鞏固完善我市新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度，根據省衛生計生委、省財政廳《關於印發江西省2016年新型農村合作醫療統籌補償方案指導意見的通知》（贛衛基層字〔2015〕29號）要求，結合我市工作實際，制定撫州市2016年新農合統籌補償方案。
補償方案
一、參合管理
堅持政府組織、以家庭為單位自願參加原則，參合率穩定在95%以上。持有農業戶口的公民應在戶籍所在地以家庭（戶口簿上的人數）為單位參加新農合。
中小學生隨父母參加戶籍所在地的新農合。選聘到村任職的高校畢業生在任職期間列入參合對象。實行戶籍制度改革的地區，在農村居住的居民可以自願選擇參加新農合。市、縣（區）政府規定的其他人員，可以選擇參加新農合。
新生兒出生當年，其父母等家庭成員已按規定參合的，憑戶口簿和出生醫學證明等材料免費辦理參合手續並享受新農合待遇，自第二年起按規定繳納參合費用。
農村低保、五保供養對象參加新農合，個人繳費按有關規定執行，參合人數和具體人員名單需由縣（區）民政部門於每年2月底前提供給縣（區）新農合經辦機構，資格有效期為一年。
參合（保）人員不得重複參加新農合和城鎮居民醫保、重複享受待遇。
二、基金籌集
實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制，積極探索建立與經濟發展水平和農村居民收入狀況相適應的籌資機制。按照《江西省2016年新型農村合作醫療統籌補償方案指導意見》的要求，2016年新農合個人繳費標準提高到每人每年120元。市、縣兩級財政要按照新增標準及時落實好市、縣（區）配套資金。
新農合基金每年籌集一次，按自然年度運行。每年第四季度開始收繳次年參合自繳費用，年底基本完成，外出務工、經商人員的個人參合費用收繳時間可根據實際情況延長至春節前後，但不得超過次年的2月底。
各地要積極探索符合當地情況、農村居民易於接受、簡便易行的新農合個人繳費方式，不論何種繳費方式，在收繳農村居民個人參合自繳費用後，應以村委會或以參合人員家庭為單位開具規定的收費收據。
三、基金分配
（一）風險基金。風險基金提取、使用和管理辦法等按《江西省新型農村合作醫療試點縣風險基金管理辦法》（贛財社〔2004〕124號）和《江西省新型農村合作醫療基金財務制度》（贛財社〔2008〕30號）執行，其規模達到本年度統籌基金籌資總額的10%後不再提取。
（二）統籌基金（含門診統籌基金）。中央及地方財政對參合人員的補助資金、農村居民參合自繳費用全部計入統籌基金。門診統籌基金從當年籌集的統籌基金劃分出來，具體籌資標準由各地根據歷年實際情況確定。統籌基金用於對參合人員住院可報費用達到起付線標準的補償、門診大病（慢性病）補償、門診統籌補償和住院分娩補償等，不得用於參合人員醫療費用補償以外的任何支出。
（三）大病保險基金。實行市級統籌，從當年新農合基金或新農合曆年結餘基金中一次性劃出，統一上劃至市級新農合基金財政專戶，由市級財政專戶直接向承辦商業保險機構統一划轉保費。2016年新農合大病保險基金籌資標準為新農合人均籌資額的5%。
（四）意外傷害保險基金。實行市級統籌，將意外傷害統一交由承辦商業保險機構經辦。2016年新農合意外傷害保險基金籌資標準為人均20元。
新農合基金年度預、決算的編制，按照國家社會保險基金預、決算編制有關規定執行。
四、基金結餘
統籌基金當年結餘控制在15%以內，累計結餘原則上不超過當年統籌基金的25%。
五、補償管理
（一）門診統籌。
1.門診補償。鄉、村兩級定點醫療機構實行同一補償比例。參合人員在鄉、村級定點醫療機構的單次門診費用補償比例為70%。參合人員在本縣（區）中醫院門診接受中醫藥治療納入門診統籌範圍，其醫藥費用按40%比例補償。參合人員在鄉級定點醫療機構門診就醫，年度累計金額不受封頂線限制。通過門診統籌總額預付、設定單次費用最高限額等控制鄉級門診統籌基金超支風險。參合人員在村級定點醫療機構就醫和本縣中醫院門診接受中醫藥治療的補償可設定封頂線，具體由各縣（區）確定。
為落實參合人員門診就醫權益，在1-3月份參合證、卡未到位之前，各地要採取可行辦法，保障門診統籌補償。
2.一般診療費。新農合門診統籌定點的鄉鎮衛生院，一般診療費每次新農合基金支付8元，患者個人自付2元；新農合門診統籌定點的一體化管理的村衛生室，一般診療費每次新農合基金支付8元，患者個人自付1元。
一般診療費可按參合人員年人均門診2.0—2.5次和新農合基金支付標準核算年度總額，採用門診總額預付的方式，經新農合經辦機構考核後，與門診醫藥費用的補償部分一起按月按規定支付給門診統籌鄉、村級定點醫療機構。
3.縣級公立醫院門診診查費。參合人員在開展綜合改革的縣級公立醫院門診就診，門診診查費納入新農合門診統籌基金支付範圍，每次新農合基金補償13元，補償金額不受封頂線限制。參合人員憑新農合證（卡）和身份證或戶口本到縣級公立醫院就診、補償。縣級公立醫院墊付的門診診查費補償款實行按月結算，縣級新農合經辦機構應在1個月內予以撥付。
（二）住院補償。
1.補償比例。同級定點醫療機構只設立一個補償比例，其中鄉級90%，縣級80%，市級60%，省級50%。非定點醫療機構的補償比例為40%。昌撫一體化中經確定為我市定點並與我市二甲以上市級定點醫院建立合作關係並辦理明確轉診關係的南昌市級醫療機構執行市級補償比例。省外即時結報住院費用在按當次住院實際發生的總費用扣除統籌基金不予支付費用的診療項目後，減去起付線800元後的30%進行補償。參合人員在定點醫療機構住院的補償費用占總費用的比例不得高於90%，高於90%的按90%給予補償。0-6歲兒童腦癱治療補償按照《撫州市新農合辦關於印發兒童腦癱康復治療新農合補償辦法（試行）的通知》（撫合醫辦字〔2014〕6號）執行。
2.起付線。按定點醫療機構設立起付線，其中鄉級定點醫療機構100元，縣級定點醫療機構300元，市級定點醫療機構500元，省級定點醫療機構600元，非定點醫療機構800元。起付線以下為個人自付部分，參合人員每次住院均須按醫療機構級別扣除相應的起付線。下轉患者憑上級醫療機構開具的向下轉診證明書，取消下轉當次的住院起付線。農村低保對象、五保供養對象在參合當地縣（區）範圍內定點醫療機構住院，可報費用不設起付線直接按對應比例進行補償。
3.封頂線。住院補償封頂線10萬元，以當年內實際獲得補償金額累計計算。
4.基本用藥。全市統一執行《撫州市新型農村合作醫療基本用藥目錄（2016年版）》（另文下發）。參合人員在定點醫療機構住院治療，使用國家基本藥物進行治療該藥物費用補償比例提高10個百分點。藥事服務費按參合人員在鄉鎮衛生院住院使用基本藥物費用總量的15%，通過購買服務轉換機制由新農合統籌基金補償。
5.保底補償。參合人員在醫療機構住院報銷補償金額過低的，可按住院總費用減去起付線後的25%進行保底補償。
6.將日間手術納入住院補償範疇。
（三）門診大病補償。
將以下17類疾病列入門診大病補償範圍：精神病、糖尿病、心臟病、高血壓病（二期及以上）、慢性腎病、腦卒中後遺症、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合症、系統性紅斑狼瘡、結核病、肝硬化、慢性活動性肝炎、癲癇、重症肌無力、惡性腫瘤、甲亢、類風濕性關節炎。門診大病的補償比為40%，不設起付線，封頂線為3000元。各縣（區）要制訂門診大病診斷標準、病人確認辦法、定點醫療機構用藥記錄等。
同時將地中海貧血（含輸血）、惡性腫瘤、腎衰透析、血友病輸血（含Ⅷ因子、IX因子）、器官移植後抗排斥治療的門診醫藥費用按住院補償辦法進行補償。
（四）重大疾病保障補償。
1.擴大農村居民重大疾病救治範圍。繼續做好耐多藥肺結核、愛滋病機會性感染、乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、兒童苯丙酮尿症和尿道下裂等17類重大疾病救治工作。
2.免費救治疾病補償不受封頂線限制。已實施了免費救治的疾病包括貧困家庭婦女乳腺癌、宮頸癌免費手術，貧困家庭重性精神病，尿毒症困難患者免費血透救治，農村兒童先心病、白血病，“光明？微笑”工程以及愛心醫療救助等，新農合補償不受封頂線限制，確保免費救治政策的實施。患者因其他合併症發生的醫療費用超封頂線不能報銷部分，達到大病保險起付規定的，由大病保險按規定予以補償。
（五）大病保險和意外傷害保險補償。
按《2016年撫州市新型農村合作醫療大病保險和意外傷害住院醫療保險補償辦法（試行）》執行（另文下發）。
六、縣外就醫轉診備案程式
根據《國務院辦公廳關於推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號），按照基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動原則，逐步建立完善分級診療制度。
1.向下轉診。鼓勵三級醫院、二級醫院將急性病恢復期、術後恢復期及危重症穩定期等患者向二級醫院及基層醫療機構轉診，下轉患者憑上級醫療機構開具的向下轉診證明書，取消下轉當次的住院起付線。
2.向上轉診。自2016年起，所有統籌地區均須建立縣外就醫轉診備案制度。未按規定辦理轉診備案手續到縣外醫療機構就醫回參合地報銷的扣減補償費用，扣減比例為應補償費用的10%。
（1）省內定點醫院轉診。鼓勵參合人員首先選擇縣內定點醫療機構就醫，因病情需轉省、市級定點醫療機構治療的，縣內定點醫療機構簽署轉院意見後，由患者親屬或本人持縣內定點醫療機構簽署的轉院意見辦理轉診手續，縣級經辦機構告知相關報銷政策。對因病情急、危、重的參合人員，可先住院，住院後應及時通知縣級經辦機構並在一周內補辦轉診手續。
（2）省外住院備案登記。外出務工、外地探親等在省外居住的，以及經省、市級定點醫院診治後需轉省外治療的參合人員，在縣級經辦機構辦理省外住院備案登記後，可以在省外約定醫療機構就診。急診等情況可先就診，但須在一周內通過電話等形式將住院情況告知縣級經辦機構。
七、補償程式
（一）門診補償。
參合人員在定點醫療機構門診就診時，應攜帶新農合證（卡）、身份證，定點醫療機構直接減免門診醫藥費用。
（二）門診大病補償。
患門診大病（慢性病）的參合人員在當地規定時間內攜帶新農合證（卡）、戶口本、縣級新農合經辦機構審定的門診大病（慢性病）證明、門診病歷、門診發票及清單到指定地點辦理補償手續。
（三）住院補償。
1.除意外傷害外省內定點醫療機構及約定的省外跨省即時結報醫院對參合人員住院發生的醫藥費用按規定進行初審並直接向參合人員墊付應補助的金額。
2.除意外傷害、正常住院分娩、參加商業保險外，參合人員持身份證、戶口本、新農合證（卡）及縣（區）外就醫轉診證明到省內定點醫療機構及約定的省外跨省即時結報醫院就醫並實行直補（即時結報）。
3.在非定點醫療機構住院，不享受直報政策，出院後攜相關補償資料到戶籍所在地新農合經辦機構進行補償；縣級經辦機構應在15個工作日內為材料齊全患者（外傷補償除外）辦結補償手續，鄉級經辦機構應在25個工作日內辦結。每年收取參合費及換證期間，當年住院費用補償辦結時間不超過2個月。
（四）大病保險和意外傷害保險補償。
大病保險和意外傷害保險補償程式按《2016年撫州市新型農村合作醫療大病保險和意外傷害住院醫療保險補償辦法（試行）》相關規定執行。
承辦大病保險和意外傷害保險的商業保險機構要加強商業保險服務與新農合經辦服務的銜接，完善大病保險和意外傷害保險結算信息系統，與新農合經辦機構以及定點醫療機構的信息系統實現實時互聯互通。
八、規範管理
（一）規範財務會計管理。
1.嚴格執行基金財務會計制度以及“雙印鑑”和“對賬單”制度，新農合基金全部納入財政專戶管理和核算，實行收支兩條線管理，封閉運行，專款專用。
2.從基金的籌集、撥付、使用、內控、審計、管理等各個環節著手，加強基金收支預算管理，規範基金監管措施，健全基金的內部審計、基金運行分析、風險預警制度和督導檢查制度，加強對基金運行情況的分析和監控，保障基金安全運行，提高使用效率。財政、衛生計生部門和新農合經辦機構定期與銀行對賬，保證賬賬相符、賬款相符。
3.承辦大病保險和意外傷害保險（後同）業務的商業保險機構，要健全大病保險專項財務管理制度，切實加強大病保險資金管理，實現大病保險業務單獨建賬，單獨核算，單獨管理，遵循收支兩條線原則，設立獨立的大病保險保費賬戶及賠款賬戶，保證大病保險財務核算封閉運行，推動大病保險業務非現金給付，保障大病保險資金安全。
（二）規範經辦機構內部管理。
1.健全內部控制制度、稽查制度和違規責任追究制度，堅決在制度上堵住基金不合理流失的渠道。嚴禁虛列支出、提取或變相提取管理費。
2.嚴格執行審核撥付流程和標準，規範票據管理、審核、現金管理和資金劃撥流程。必須使用就診票據原件補償，對病人身份、醫療文書、收費單據的真實性、一致性和合理性進行認真審核，對可疑情況通過電話查詢、入戶回訪、公示等多種方式跟蹤核查。經辦機構及其工作人員不得擅自變更支付項目、擴大補償範圍、降低或提高補償標準。加強管理和經辦人員經常性教育培訓，防範經辦機構人員參與基金騙套。
3.規範設定會計、出納、審核、覆核、信息統計、稽查等崗位並明確職責分工，會計和出納、審核和覆核等不相容職位應當由不同人員擔任，審核和覆核不能由一人完成，不得由一人辦理基金支付的全過程。
4.嚴格按照《江西省新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法（修訂稿）》（贛衛農衛字〔2011〕13號）和《江西省新型農村合作醫療定點醫療機構年度考核辦法（試行）》（贛衛農衛字〔2011〕19號）等檔案規定對定點醫療機構進行監管。
5.完善定點醫療機構準入與退出機制，定期開展對定點醫療機構的考核評價，將費用控制、規範服務、就診信息協查等納入考核內容，考核結果對社會公布。
6.堅持縣、鄉、村三級定期公示制度，健全監督舉報制度，充分發揮社會和輿論的監督作用，完善民眾舉報、投訴、諮詢等農村居民參與監督管理的有效形式，設立投訴舉報箱，暢通信訪受理渠道，及時處理民眾反映的問題。
（三）規範定點醫療機構監管。
1.將次均費用、住院率、目錄內藥品使用比例等作為主要考核指標，定期開展對定點醫療機構的考核評價。對相關指標考核不合格導致的不合理醫療費用，新農合基金將不予支付。
2.推進定點醫療機構尤其是縣級公立醫院支付方式改革，探索建立新農合經辦管理機構與定點醫療機構“談判”機制，督促定點醫療機構健全新農合組織管理工作，完善新農合具體管理機構，規範新農合公示、參合身份核查、藥物使用監測等制度。
3.嚴格按照衛生計生行政部門批准的執業科目及詳細規定核准補償範圍，凡是超範圍執業收診的病例，新農合基金不予補償。
4.按照《關於印發控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見的通知》（國衛體改發〔2015〕89號）檔案要求，督促公立醫院建立醫療費用監測體系和考核機制，控制不合理醫療費用增長。嚴格執行醫療服務收費價格手冊，嚴禁超標準、超範圍收取醫療費用，嚴禁自行設定收費標準，嚴禁收取明確規定不應收取的一次性醫藥器材等相關費用。嚴禁過度治療、過度檢查。凡是違規收取的費用，新農合基金不予補償，並責令定點醫療機構限期糾正，情節嚴重的給予處罰。
5.加強門診統籌監督管理，嚴禁集中收繳參合民眾參合卡辦理門診補償。將縣級公立醫院門診人次數納入信息平台管理，規範縣級公立醫院門診診查費結算。
6.嚴格掌握出入院標準，以縣（區）為單位，控制參合人員年住院補償受益面不高於8%。入院病人必須有完整的住院醫療文書，建立住院病人外出登記管理制度。定點醫療機構必須認真核對參合人員的身份信息，不得為冒名頂替者辦理診療手續。嚴禁通過虛增住院天數、虛報診療人次、掛床住院等方式套取新農合基金，一經發現嚴肅查處，所套取基金全數追回新農合基金，情節嚴重的取消定點資格，通報違規行為，移送相關部門追究醫療機構負責人和相關醫務人員的相關責任。
7.定點醫療機構要按照《關於改進和完善新型農村合作醫療費用結算工作的通知 》（贛衛農衛字〔2013〕4號）規定，落實即時結報工作。縣（區）內定點醫療機構全面實行直報，市級定點醫療機構直報率不低於95%。直報工作情況列入定點醫療機構考核指標。
8.全面落實新農合信息化管理。全市範圍內的鄉級以上定點醫療機構HIS系統全面實現與新農合管理信息平台的互聯互通。對不能正常完成信息對接的定點醫療機構，可暫停其新農合基金結算服務。
（四）規範參合對象管理。
1.參合人員應當按照新農合規定，規範就醫及新農合補償行為。凡有以下情況發生者，其所發生的住院、門診醫藥費用不予補償，已補償的費用由新農合經辦機構追回，並給予中止參合人員全戶當年住院、門診補償的處罰：
（1）將新農合證（卡）轉借他人的；
（2）與醫療機構勾結，門診轉住院或虛假門診、住院的；
（3）偽造、私自塗改醫藥費收據、發票、病歷資料等行為的；
（4）其他違反新農合管理規定，騙取、套取新農合基金的。
2.參合對象行為違反法律法規的，由有關部門依法處理。
九、組織保障
（一）各地要貫徹落實《撫州市人民政府關於加強農村衛生工作的意見》（撫府發〔2011〕12號）等檔案要求，加強新農合經辦機構建設，按要求配備人員、辦公場所、辦公設備及辦公經費等，促進新農合事業發展。各級財政要保障經辦機構工作經費和督導檢查調查專項經費，參照居民醫保適當安排新農合管理激勵經費，並列入財政預算。縣、鄉級工作經費實行集中管理模式。
（二）各地要按照上級的統一要求和規定，進一步完善新農合信息系統，開展新農合運行的監測評估工作，改進監管手段，創新監管方法，降低管理成本，建立監管長效機制，提高監管水平和效率。
（三）各地要充分認識新農合基金管理的重要性、緊迫性和艱巨性，把基金管理作為新時期新農合工作的重中之重，各級衛生計生、財政、農業、民政、發改委、保監等相關部門要在各級政府的領導下，加強協調、密切配合、各負其責，共同促進新農合制度不斷完善，持續發展。各級審計、紀檢監察等部門要加強監督檢查力度，建立健全責任追究制度，依法加大對貪污、擠占、挪用、騙套取新農合基金等違法違規行為的處罰力度。
十、本方案從2016年1月1日起實行。
