鉛山縣新型農村合作醫療2016年實施方案
第一章 總則
第一條根據《中共中央、國務院關於進一步加強農村衛生工作的決定》（中發[2002]13號），國務院辦公廳轉發衛生部等部門《關於建立新型農村合作醫療制度的意見的通知》（國辦發[2003]3號），省政府辦公廳轉發省衛生廳等部門《關於〈江西省新型農村合作醫療管理辦法（暫行）〉的通知》（贛府廳發[2003]20號）等檔案精神以及省合醫辦的指導意見，結合我縣實際，制定本實施方案。
第二章 參加對象
第二條 凡本縣區域內農村戶籍的居民，均為新農合的參加對象（包括在外務工人員）。省委組織部選聘到村任職的高校畢業生列入參合對象。
第三條 持有農業戶口的農民在戶籍所在地以家庭（戶口簿上的人數）為單位參加新農合，中小學生隨父母參加戶籍所在地的新農合，戶口簿上登記的全體家庭成員不得選擇性參加。
第三章 資金籌集
第四條 堅持自願參加、多方籌資的原則，逐步建立穩定的籌資機制，嚴禁違背農民意願為農民代交、墊付自繳經費。
一、個人繳費：按照國家衛計委、財政部《關於做好2015年新型農村合作醫療工作的通知》（國衛基層發〔2015〕4號）規定，參合農民個人繳費每人全年一次性繳費120元。參合繳費人員以戶為單位（以戶口簿為準），參合繳費必須是戶口本上登記的全體成員；
二、政府補助資金：中央與省、市、縣四級財政共同為每位參合農民籌資410元，作為大病統籌基金，用於參合農民住院補償；
三、農村低保對象、五保供養對象、重點優撫等對象參加新農合，個人繳費由縣民政部門在醫療救助基金中資助（資助對象的確定與經費的劃撥由縣民政局和財政局負責）；
四、對農村不再生育的獨女家庭和已實行了絕育措施的二女家庭參加新農合給予扶助。其家庭成員個人出資部分，全部由財政負擔；
五、鼓勵社會團體、企業和個人捐款贊助新農合，政府對捐助單位和個人將給予獎勵。
第五條 農民繳費方式。
一、“上門收繳”方式。農民自繳經費由鄉（鎮）人民政府及村民委員會組織人員到農民家中收繳，存入鄉（鎮）財政所基金過渡帳戶，然後轉入縣財政新農合基金專戶。收取農民自繳經費時必須開具由財政廳統一印製的票據。
二、定時定點集中收繳方式。以村為單位集中時間、集中地點由鄉（鎮）農醫所派出工作人員配合村委會幹部集中收繳。
以上兩種繳費方式收繳的農民自繳經費，原則上2016年元月底前存入縣財政新農合基金專戶。
第六條 參合農民的參合繳費工作原則上2016年元月31日前完成，2016年2月28日為2016年度農民參加新農合的截止日期，逾期任何人不得參加。2016年出生並正式進行戶口登記的新生兒，其父母等家庭成員按規定參合的，新生兒隨父母自動獲取參合資格並享受新農合待遇，自第二年起按規定繳納參合費用。
第四章 資金管理和使用
第七條 新農合資金實行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用。新農合基金的財務管理按照省財政廳、省衛生廳關於印發《江西省新型農村合作醫療基金財務制度（試行）的通知》（贛財社[2004]11號）進行管理。做到資金封閉運行，即管錢的不管帳，管帳的不管錢。
一、選定在國有控股商業銀行設立新農合基金財政專戶。
二、在收繳農民自繳資金期間，鄉（鎮）財政所可設短期過渡帳戶，短期過渡帳戶月末應無餘額。
三、各級政府配套的新農合補助資金，應按時轉入“新農合基金財政專戶”。
四、基金利息應作為基金部分納入新農合基金專戶，不得作為其它用途。
第八條 新農合基金分四大類進行管理：一是風險基金，二是大病統籌基金，三是家庭門診帳戶基金，四是門診統籌基金。
一、風險基金
風險基金是從新農合基金中提取和新農合基金結餘中劃轉的用於彌補新農合基金非正常超支的專項儲備資金。風險基金的管理按《江西省新型農村合作醫療試點縣風險基金管理辦法》（贛財社[2004]124號）和《江西省新型農村合作醫療基金財務制度》（贛財社〔2008〕30號）執行。
二、大病統籌基金
（一)、農民個人自繳資金120元加上中央與省、市、縣四級財政共同為每位參合農民籌資410元，總計530元納入大病統籌基金，由縣農醫中心、縣財政局統一管理使用；
（二）、大病統籌基金用於支付參合農民的住院和門診大病（慢性病）所發生的醫療費用及住院分娩補償。政府另行安排的公共衛生服務項目、大病醫療救助和由計畫生育部門承擔的計畫生育費用等不列入新農合補償範圍；
（三）、惡性腫瘤、腎衰透析、血友病輸血（含Ⅷ因子、IX因子）、地中海貧血（含輸血）、器官移植後抗排斥治療等在門診特殊治療的醫藥費用按住院補償標準進行補償。
三、家庭門診帳戶基金
原有家庭帳戶餘額可結轉下一年使用，但不能抵交下年自繳資金。
四、門診統籌基金
全縣開展門診統籌，門診統籌基金總額為本年度新農合基金提取風險金後的20%。以鄉鎮為單位總額預算控制，定點醫療機構包乾使用、超支部分由鄉鎮衛生院和村衛生室共同承擔，參合農民不承擔基金透支風險，門診統籌定點醫療機構不得以任何理由終止符合報銷條件參合農民門診醫藥費用的補償兌付，否則取消定點資格且下一年度不得定點。門診統籌基金只能用於參合農民在在鄉鎮衛生院、村門診統籌定點醫療機構和縣中醫院門診中醫藥治療補償。
參合農民在本縣中醫院門診接受中醫藥治療，門診費用補償比例為40%，單日門診費用醫藥費最高限額80元，每人每年封頂線為600元。超出封頂線後門診就診費用由患者全額自付。
參合人員在開展綜合改革試點的縣級公立醫院門診就診，門診診查費納入新農合門診統籌基金支付範圍，每次新農合基金補償13元，補償金額不受封頂線限制。
參合農民在鄉鎮衛生院就診，門診費用補償比例為65%，單日門診費用醫藥費最高限額60元，一般診療費按次（指一次醫囑）收取，每次10元，補償標準為每次8元；無封頂線。
參合農民在戶籍所在地村衛生室（含中心衛生所）就診，門診費用補償比例為65%，單日門診費用醫藥費最高限額30元，一般診療費按次（指一次醫囑）收取，每次9元，補償標準為每次8元。參合農民在村衛生室就診實行以戶為單位全年封頂，整戶封頂線根據戶內參合人數計算，人均補償限額為當年農民個人繳費標準的1.2倍，家庭成員共享。整戶達到封頂額後，由患者全額自付。
鄉鎮衛生院一般診療費按參合農民年人均門診0.5次支付標準核算年度總額，村衛生室一般診療費按參合農民年人均門診2.5次支付標準核算年度總額，採用門診總額預付的方式，與門診醫藥費用的報銷部分一起按月預付給門診統籌鄉、村級定點醫療機構。
第九條 列為門診大病（慢性病）的病種與補助對象的確定
一、列為大病統籌基金支付範圍的門診大病（慢性病）病種為：糖尿病、慢性腎病、慢性活動性肝炎、肝硬化、精神病、腦卒中後遺症、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、結核病、帕金森氏綜合症、心臟病、Ⅲ級以上高血壓病、癲癇、重症肌無力。
二、患門診大病（慢性病）規定病種的參合農民，憑縣級以上定點醫療機構或公立醫院的檢查、化驗報告、診斷證明和近一年內出院記錄等相關資料，向縣農醫中心提出申請，縣農醫中心每半年組織專家對參合門診大病（慢性病）患者進行審批，審批核准後由縣農醫中心發放門診大病（慢性病）就診卡，其治療門診大病（慢性病）的醫藥費用納入統籌基金報銷範圍，按門診大病（慢性病）規定進行報銷。
第十條 補償範圍
一、在縣內、外定點醫院與縣外非定點醫院就診，符合新農合有關規定的住院治療（門診大病）的藥品費、手術費、治療費、必須的檢查費、普通床位費。
二、在住院期間，因病情需要而住院醫院無法提供所需檢查時，需由經治醫生開具檢查單與審批表，報縣農醫中心審批後可到有條件的醫院進行檢查，其檢查的門診費用納入住院費按檢查的醫院級別比例計算報銷。
三、日間手術納入住院補償。
第十一條 新農合報銷範圍規定的特殊診療項目，個人必須先負擔費用的30%，再按規定補償。特殊診療項目及不屬於新農合報銷範圍的醫療檢查項目按《關於〈江西省新型農村合作醫療統籌基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫療服務設施範圍(修訂稿)〉的通知》（贛合醫辦字[2007]31號）執行。
第十二條 參合農民因住院在兩家以上定點或公立醫院發生的醫療費用可持續分級別計算；在定點或公立醫院留觀後即轉入住院（包括留觀後確需住院治療，但因本醫院無床位或無診療技術而轉入其它定點或公立醫院的），其留觀期間的門診醫療費用可視作住院醫療費。
第十三條 本縣縣級與縣外定點醫院為門診大病（慢性病）治療的定點醫療機構，定點醫院應為門診大病（慢性病）建立專門的門診病歷，詳細記錄檢查、治療、用藥等情況，門診大病（慢性病）門診費用先由患者個人支付，醫藥費用達到規定報銷標準後可申請報銷。無起付線，報銷比例為40%，封頂線為3000元。
第十四條 參合農民在本參合年度內住院，出院時間跨過一個參合年度的，其住院醫療費用按出院時的參合年度進行結算。上年未參合，跨年度住院治療的費用根據費用清單按日期結算報銷，日費用不詳的，按住院天數平均日費用計算報銷。
第十五條 根據《國務院辦公廳關於推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號），按照基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動原則，逐步建立完善分級診療制度。
（一）向下轉診。鼓勵三級醫院、二級醫院將急性病恢復期、術後恢復期及危重症穩定期等患者向二級醫院及基層醫療機構轉診，下轉患者憑上級醫療機構開具的向下轉診證明書，取消下轉當次的住院起付線。
（二）向上轉診。參合農民在縣內定點醫院住院的不需辦理轉診轉院手續。患重病或疑難病確需轉到縣外定點醫院就診的，經縣農醫中心批准，按規定給予補償。未按有關規定辦理縣外就醫轉診手續的，其補償比例降低10%。
第十六條 參合農民在外地務工或急診在縣外醫院住院治療，需在7個工作日通知縣農醫中心。
第十七條 已參合的流動就業農民參加城鎮職工基本醫療保險後，由就業地社會（醫療）保險經辦機構通知戶籍所在地新農合經辦機構辦理轉移手續，按當地規定退出新農合，不再享受新農合待遇。由於勞動關係終止或其他原因中止城鎮基本醫療保險關係的農村戶籍人員，可憑就業地社會（醫療）保險經辦機構出具的參保憑證，向戶籍所在地新農合經辦機構申請，按當地規定參加新農合。
參合農民因婚姻原因，在省內參合關係可隨戶籍遷往婚嫁的統籌地區，由遷出地的新農合經辦機構向遷入地經辦機構開具參合證明（註明本人在本年度的醫藥費用報銷情況），在遷入統籌地區的經辦機構登記，不需再繳納當年參合費用，享受遷入地參合農民同等待遇。
第十八條 門診家庭帳戶減免辦法
參合農民持新農合參合卡在定點鄉鎮衛生院或定點診所門診治療，由定點醫療機構按新農合參合卡家庭帳戶現有的金額直接減免醫藥費用，減免費用不得超過其證上的家庭帳戶資金總額。定點醫療機構按月到所在鄉鎮農醫所結算。
第十九條 公示制度
各鄉鎮農醫所必須在鄉鎮政府所在地設定固定公示欄，每月將本鄉鎮上月獲得補償人員的補償情況予以公示。並將縣農醫中心提供的參合農民住院補償資料以村委會為單位進行分解整理，下發到各村進行公示。各定點醫療機構應做到服務承諾、醫療收費、藥品價格三公開，並在門診或住院部大廳醒目位置設定新農合政策宣傳公示欄，對參合農民在本定點醫療機構獲得補償情況及時予以公示。公示欄內必須公布諮詢及舉報電話。
第二十條 基金劃撥程式
一、鄉（鎮）農醫所、本縣縣級與縣外定點醫院每月根據墊付資金支出情況直接向縣農醫中心申請結算一次，由縣農醫中心審核資金支出情況並匯總報縣財政，縣財政審批後，通知代理銀行將所需資金劃撥到縣農醫中心支出帳戶上，由縣農醫中心分解撥至鄉（鎮）農醫所與實行了直補的定點醫院。
二、實行報銷預備金制度。為確保參合農民住院（含門診大病）能及時得到報銷，縣農醫中心、財政局在年初撥付相應預備金到各鄉（鎮）農醫所帳戶上，農醫所每月上報結算撥付的資金作為補充金，農醫所帳戶上每月都必須有一定數額的預備報銷的資金。同時縣農醫中心的支出專戶上必須留有一定數量的預備金，用於全縣應急撥付。
第二十一條 住院補償
一、起付線。按定點醫療機構設立三級起付線：在本縣縣級醫院住院的起付線為400元；在縣外定點醫院住院起付線為600元；在縣外非定點醫院住院的起付線為800元。不得零起付。起付線內由參合農民個人全額自付。參合農民每次住院均須按醫療機構級別扣除相應的起付線。農村低保對象、五保供養對象在縣級定點醫療機構住院，可報費用不設起付線直接按比例補償。下轉患者憑上級醫療機構開具的向下轉診證明書，取消下轉當次的住院起付線，可報費用直接按比例補償。
二、補償比。
參合農民在鄉（鎮）衛生院單次住院實行分段累加補償，不設起付線，可報費用0元至800元部分補償比例為65%，800元以上部分補償比例為90%。農村低保對象、五保供養對象住院可報費用不設起付線直接按90%進行補償；在本縣縣級醫院住院應報可報費用的80%；在縣外定點醫院住院應報可報費用的50%；在縣外非定點醫院住院應報可報費用的35%。在計算實際補償時，用可報費用減去起付線後再按規定的補償比計算報銷。參合農民按規定辦理了縣外就醫轉診備案手續，在縣外定點或非定點醫療機構住院，其費用按規定進行報銷補償，當報銷補償金額小於住院總費用減去起付線後的25%時，按住院總費用減去起付線後的25%進行最低補償。
省外即時結報住院費用在扣除統籌基金不予支付費用的診療項目後，按當次住院實際發生的總費用減去起付線800元後的35%進行補償。
三、在縣、鄉兩級定點醫療機構住院使用中藥飲片和針灸、推拿、按摩等中醫傳統技術治療疾病，中藥費（中成藥除外）及中醫治療費補償比例提高10%，但總的補償比不得超過90%。
四、參合農民患精神病在縣外定點醫療機構住院治療，其住院醫療費用補償按本縣縣級醫院住院補償標準計算。
五、“光明·微笑”工程補助
參加新農合的白內障患者在定點醫療機構進行手術治療，其補助方法按《關於印發<江西省“光明·微笑”工程實施方案>的通知》（贛衛醫字〔2009〕48號）執行。參加新農合唇齶裂患者按《關於調整新農合唇齶裂救治病種費用和報銷比例的通知》（贛衛醫字〔2014〕139號）執行。
六、愛心醫療救助對象補助
江西省革命老區愛心基金會在全省開展愛心醫療救助活動，對城鄉低保戶和重點優撫對象家庭中，簡單先天性心臟病患者實施手術治療救助。新農合對愛心救助對象補助按《關於做好愛心醫療救助對象住院費用補助有關工作的通知》（贛民發〔2010〕8號）執行。
七、農村兒童先天性心臟病、白血病救治按照《關於印發<江西省兒童白血病、先天性心臟病免費救治試點工作方案>的通知》（贛衛醫政字[2010]61號）執行。
八、參合農民患病到本市兄弟縣（市、區）人民醫院就醫，其住院補償比例按縣外定點醫療機構級別執行。
九、封頂線。大病住院報銷額年度累計封頂線為10萬元。門診家庭帳戶封頂線為參合農戶家庭帳戶資金總額。免費救治疾病補償不受封頂線限制。已實施了免費救治的疾病：貧困家庭婦女乳腺癌、宮頸癌免費手術、重性精神病、尿毒症血透、兒童先心病、白血病、“光明·微笑”工程等，新農合補償計入年度封頂線，但不受封頂線限制，確保免費救治政策的實施。患者因其他合併症發生的醫療費用超封頂線不能報銷部分，達到大病保險起付規定的，由大病保險按規定予以補償。
十、住院最低補償標準。在各級醫院住院最低補償標準均為30元。凡是在醫院住院可報銷費用達到起付線，但報銷時核定實際補償額低於最低補償標準的，按最低補償標準支付，一年內多次住院的只享受一次。門診大病不享受最低補償標準。
十一、全縣統一使用《江西省新型農村合作醫療基本用藥目錄》。藥事服務費按參合人員使用基本藥物總量的15%，通過購買服務轉換機制由新農合基金補償。
十二、殘疾人醫療康復項目按《關於將部分醫療康復項目納入基本醫療保障範圍的通知》（衛農衛發[2010]80號）執行。
十三、兒童人工耳蝸及其植入治療項目納入新農合支付部分費用的診療項目範圍。國產或進口人工耳蝸及其植入治療項目費用的70%列入新農合可報費用。
十四、參合農民患尿毒症需維持性血液透析的困難患者按《江西省尿毒症免費血透救治工作方案》（贛衛醫政字[2011]98號）執行。
十五、參合農民15種重大疾病救治患者按《關於印發農村居民耐藥肺結核等15類重大疾病按病種付費方案（試行）》（贛衛農衛字[2012]29號）執行。
十六、大病保險補償按照省衛生廳、省財政廳《關於印發<江西省新型農村合作醫療大病保險實施細則（試行）>的通知》（贛衛農衛字〔2013〕25號）規定，達到大病保險起付規定的參合患者先辦理新農合報銷後，再由承辦大病保險的商業保險機構按規定給予大病保險補償。
十七、貧困家庭重性精神病患者免費救治工作按《關於印發江西省貧困家庭重性精神病患者免費救治工作方案的通知》（贛衛醫政字[2012]134號）執行。
十八、外傷患者經村委會出具證明，經農醫所填寫外傷調查筆錄，按《江西省新型農村合作醫療統籌基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫療服務設施範圍》（贛合醫辦字〔2007〕31號）規定，符合報銷條件的，降低10%比例進行補償。
十九、兒童苯丙酮尿症和尿道下裂納入農村居民重大疾病救治範圍，具體按《江西省兒童苯丙酮尿症和尿道下裂納入農村居民重大疾病救治範圍實施方案》執行。
二十、農村貧困家庭婦女乳腺癌、宮頸癌補助按《江西省農村貧困家庭婦女“兩癌”免費手術治療工作方案的通知》（贛衛醫政字〔2012〕134號）執行
第二十二條 參合農民中的孕產婦住院分娩補助，按《江西省農村孕產婦住院分娩補助實施意見（試行）》（贛衛婦社字〔2009〕3號）的限價規定，實行定額補助。
第二十三條 補償程式
一、參合農民在本縣具備條件的鄉(鎮)衛生院和本縣縣級醫院住院治療，其住院費用報銷實行直補，即住院費用先由農民個人全額支付，辦理出院手續後，在治療醫院按規定報銷。該定點醫院合醫辦負責對其發生的住院費用進行審核，按本實施方案規定標準當時墊付應補償的資金。
二、參合農民在鄉級和縣外定點醫院、縣外非定點醫院住院治療，住院費用在2000元以內，由參合農民戶口所在地鄉（鎮）農醫所負責審核，並按本實施方案規定標準將應補償的資金支付給農民，住院費用在2000元以上（含2000元）或對住院資料有疑問的，由鄉（鎮）農醫所報縣農醫中心審核。農醫所按縣農醫中心審核應補償金額在20個工作日內支付給農民。
三、住院報銷所需資料：身份證（16歲以下小孩除外）、戶口本、新農合參合卡、住院發票（複印件無效）、費用清單、出院小結、患者銀行帳號及規定所需的其它資料進行報銷。
四、門診大病（慢性病）需攜帶身份證（16歲以下小孩除外）、戶口本、新農合參合卡、門診大病（慢性病）就診卡，門診發票、門診費用清單或處方、門診病歷、縣以上醫院疾病證明、患者銀行帳號等資料進行報銷。
五、參加了 “商業保險”的參合農民（含參加“學平險”的學生）報銷時，先按照保險公司的規定，辦理保險理賠手續，結算後憑戶口本、新農合參合卡、住院發票、醫療費用清單、出院小結的複印件及保險公司的理賠結算單原件及複印件等材料，到縣農醫中心辦理報銷手續，住院發票複印件需有保險公司加蓋的證明印章，說明原件在保險公司留存。縣農醫中心定期到保險公司進行核對。
第五章 醫療服務
第二十四條 新農合定點醫療機構的確定與管理按省衛生廳《關於印發江西省新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法(修訂稿)的通知》（贛衛農衛字〔2011〕13號）執行。
第六章 參加新農合的權利和義務
第二十五條 參合農民享有的各級醫院住院醫療費按比例報銷的權利。
第二十六條 參合農民按規定必須履行繳費義務。
第二十七條 參合農民要遵守新農合的各項規章制度。
第七章 監督機制
第二十八條 鉛山縣新農合監督委員會（簡稱監委會），負責對我縣縣、鄉（鎮）人民政府及其相關部門，縣、鄉（鎮）管委會及其經辦機構、全縣定點醫療機構進行監督管理。監督內容為涉及新農合的所有工作包括基金的籌集與使用情況。
第二十九條 新農合管理機構要接受同級人民政府和上級新農合領導機構的監督檢查。
第八章 考核獎懲
第三十條 縣新農合管委會組織對全縣新農合工作進行考核。對在新農合工作中做出貢獻的單位和個人，由縣政府予以表揚和獎勵。
第三十一條 新農合基金考核獎懲按《關於印發江西省新農合基金監督管理暫行辦法的通知》（贛衛基層字[2014] 7號）執行。
第九章 附則
第三十二條 對突發性疾病流行和自然災害等因素造成的大範圍急、危、重病人搶救的醫療費用，不列入大病統籌基金支出，由縣政府綜合協調解決。
第三十三條 本實施方案由鉛山縣新農合管委會負責解釋。從2016年元月1日起施行。
