高邑縣人民政府辦公室印發高邑縣2015年新型農村合作醫療統籌補償方案的通知
各鄉（鎮）人民政府、辦事處，縣政府有關部門：
《高邑縣2015年新型農村合作醫療統籌補償方案》已經縣政府研究同意，並經市衛計委審查通過，現印發給你們，望認真抓好組織實施。
高邑縣人民政府辦公室
2015年3月19日
通知,正文,一、基本模式,二、基金籌集,三、基金分配,四、醫療費用補償,五、醫療費用補償的時限,
通知
高邑縣人民政府辦公室印發高邑縣2015年新型農村合作醫療統籌補償方案的通知
高政辦函〔2015〕12號
高邑縣人民政府辦公室印發高邑縣2015年新型農村合作醫療統籌補償方案的通知
各鄉（鎮）人民政府、辦事處，縣政府有關部門：
《高邑縣2015年新型農村合作醫療統籌補償方案》已經縣政府研究同意，並經市衛計委審查通過，現印發給你們，望認真抓好組織實施。
高邑縣人民政府辦公室
2015年3月19日
正文
高邑縣2015年新型農村合作醫療補 償 方 案
一、基本模式
1.門診補償。一般門診+特殊病種大額門診+一般診療費。
2.住院補償。一般住院+正常產住院分娩補助+重大疾病醫療救治。
3.大病保險補償。
4.意外傷害保險補償。
二、基金籌集
參合農村居民個人繳費每人每年110元，財政補助標準為每人每年380元。
三、基金分配
（一）風險基金
風險基金規模要達到當年基金總額的10%，不足部分從當年籌集的基金中提取補齊。
（二）門診基金
1.門診統籌基金用於參合農民普通門診就診報銷，按每參合農民50元提取。
2.特殊病種大額門診基金用於特殊病種門診就診醫療費用報銷，按每參合農民15元計入。
3.一般診療費包括掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費、一次性耗材費）及藥事服務成本，用於實行門診統籌和基本藥品零差率銷售的鄉、村兩級一般門診補償，2015年按每參合農村居民每年25元計入。
（三）大病保險基金
按每人每年35元的標準提取，用於參合農民住院新農合正常補償後個人負擔的合規醫療費用達到一定標準後再補償。大病保險實行市級統籌管理。
（四）意外傷害保險基金
按《2015年高邑縣新農合意外傷害險補償協定》所規定的標準提取，補償起付線、封頂線及補償比例和普通疾病住院一致。
（五）住院統籌基金
住院統籌基金是當年籌資總額扣除門診基金、風險基金、大病保險基金和意外傷害保險基金後剩餘的基金。住院統籌基金具體劃分為：一般住院統籌基金、正常產住院分娩補助基金、重大疾病住院救治基金，分別用於參合農民一般住院補償、正常產住院分娩補助、重大疾病救治補償。
四、醫療費用補償
按照《河北省新型農村合作醫療報銷藥物目錄字典（2014版）》和《河北省新型農村合作醫療診療項目補償規定》進行補償，在提高重大疾病保障水平和單病種定額付費範圍內的病種除外。
（一）門診補償
1.普通門診費用補償
（1）補償範圍。①藥品費（限於《河北省新型農村合作醫療報銷藥物目錄字典（2014版）》鄉、村相應級目錄內藥品）；②材料費（限於一次性輸液器、注射器）；③醫技檢查費（合理檢查的B超、心電圖、X線、化驗，僅限於鄉級定點醫療機構，化驗僅限於三大常規）；④治療費（清創縫合、換藥、針灸、拔罐、推拿、刮痧、熏洗、電針、TDP治療）。
（2）門診統籌補償限於鄉、村兩級定點醫療機構。門診補償不設起付線；補償比例鄉、村兩級50%；鄉、村兩級定點醫療機構日補償封頂線為20元；每參合農民年門診統籌補償封頂線設定為200元，參合家庭成員可以共用。
（3）補償辦法。①參合患者門診就醫發生的醫藥費、檢查費，由接診定點醫療機構按補償標準當即直接補償，並由定點醫療機構列印補償憑證，患者簽字認可。②各定點醫療機構每月在規定的時間將門診處方、門診補償憑證（收費收據）、新農合門診統籌補償登記表、補償匯總表一併報鄉鎮合管站進行審核，鄉鎮經辦人員每月按規定時間上報縣經辦機構複審，通過複審後，縣經辦機構按審核金額及時撥付。門診普通疾病的報銷應實時結算，參合農民不得累計後參與報銷。
2.特殊病種大額門診補償
特殊病種大額門診費用補償病種為：風心病、肺心病合併慢性心功能衰竭，心肌梗塞，高血壓Ⅲ期高危及高危以上，腦血管病後遺症（有嚴重神經、精神、肢體功能障礙），慢性中度及重度病毒性肝炎（肝功能失代償），肝硬化（肝功能失代償期），糖尿病（合併嚴重併發症），惡性腫瘤放化療，白血病，再生障礙性貧血，類風濕性關節炎（伴嚴重肢體功能障礙），器官移植使用抗排斥免疫調節劑，精神病（生活不能自理），慢性腎炎，終末期腎病，癲癇病，系統性紅斑狼瘡，活動性肺結核。
對惡性腫瘤放化療、白血病、重性精神病、終末期腎病按
照縣級標準扣除起付線，按70%比例報銷，封頂線與住院標準捆綁執行。
其它特殊病種大額門診補償不設起付線，報銷比為60%，封頂線為2000元，再生障礙性貧血、器官移植使用抗排斥免疫調節劑的封頂線為3萬元。
特殊病種需由個人填寫書面申請，經縣級衛生行政部門指定慢病委員會鑑定小組鑑定，由縣級新農合經辦機構登記註冊。特殊病種病人憑新農合定點醫療機構門診病歷、處方和機打收費票據報銷醫療費用。
3.一般診療費補償
村級、鄉級定點醫療機構在為參合農民進行門診診斷、治療時，不再另行向參合農民收取一般診療費，由新農合基金進行補償，按本縣一般診療費支付改革方案進行。一般診療費實行總額預算，按季度按時撥付。縣新農合經辦機構每月統計各村級、鄉級定點醫療機構參合農民的門診就診人次及療程，按規定標準測算各定點醫療機構應補償的一般診療費金額，按時撥付到醫療機構賬戶。
（二）住院補償
1.一般住院補償
定點醫療機構級別
起付線
補償比
鄉級150 90%
縣級400 80%
市級一檔1500 65%
市級二檔1800 60%
省級2300 50%
省級以上400040%
（1）市級次均費用在11000元以下的執行市級一檔補償標準，次均費用在11000元以上的執行市級二檔補償標準，市級次均費用以《2015年市級定點醫療機構服務協定》數據為準。
（2）《國家基本藥物目錄（2012版）》藥品全部納入新農合報銷目錄，住院補償比例提高10個百分點；中醫藥（包括：中成藥、中藥飲片、中醫診療項目、列入新農合報銷目錄的中藥製劑）的住院補償比例提高10個百分點；基本藥物和中藥不得重複提高補償比例，鄉級定點醫療機構住院補償比例不得超過95%，縣級定點醫療機構住院補償比例不得超過90%。
（3）計畫內新生兒出生時不在繳費時限內，隨其參合父母享受新農合待遇，發生的補償費用與其父母其中一人合併計算。新生兒免繳當年參合費用，不統計為當年參合人數，各級財政不追繳補助資金。
（4）同一參合農民同年度再次住院的，應再次扣除起付線費用。但惡性腫瘤、終末期腎病需要多次住院連續治療的，同年度從第二次住院起不再扣除起付線。
（5）參合農民因同一種疾病，在同級別醫療機構連續住院治療的，只扣除一次起付線；從上級醫療機構轉入下級醫療機構連續住院治療的，在計算下級醫療機構住院補償費用時，不再扣除下級醫療機構住院起付線；從下級醫療機構住院轉往上級醫療機構繼續住院治療的，在計算住院補償費用時，將下級醫療機構起付線費用從上級醫療機構起付線中扣除。
（6）參合農村居民可以自主選擇統籌地區內新農合定點醫療機構就診。因病情需要轉診的，定點醫療機構應當及時辦理轉診手續，並由病人或其家屬到縣級新農合經辦機構審批備案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及時辦理轉診備案手續的，患者或其家屬應當及時報告參加地新農合經辦機構，並在3個工作日內補辦相關手續。
（7）對未在規定時間內辦理轉診、備案手續的參合農民，新農合原則不予補償；因特殊原因的，補償比例降低5個百分點。
（8）有以下情形之一的，新農合以參合農民實際支付部分為基數，按照補償方案給予補償：
①接受的醫療服務有專項資金補助的；
②接受的醫療服務有醫療機構減免費用的。
（9）參合農民在石家莊市行政區域內住院，實行“一本通”管理的定點醫療機構以市級下發檔案為準。
（10）對以下病種實行單病種付費的，暫定補償標準為：
剖宮產：不分醫療機構級別，依法取得生育證，單胎剖宮產按每例1000元標準補償；雙胎及以上、B肝病毒陽性生產按一般住院對待。
白內障：符合我省“白內障患者復明工程”條件的參合人員，在省衛計委確定的白內障復明工程定點醫院進行門診復明手術的，新農合按每例500元的標準給予補助。不符合救治標準的在新農合定點醫療機構就診按每例1300元標準補償。
2.正常產住院分娩補助
計畫內正常產住院分娩在國家住院分娩補助項目補償的基礎上，新農合再按每例500元的標準給予補助，總費用不足800元的按實際發生的費用補償。
3.重大疾病補償
對兒童先天性心臟病、白血病，婦女宮頸癌、乳腺癌，重性精神病，終末期腎病腎透析，耐多藥肺結核，愛滋病機會性感染，肺癌，食道癌，胃癌，結腸癌，直腸癌，慢性粒細胞白血病，急性心肌梗塞，腦梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇齶裂、兒童苯丙酮尿症和尿道下裂的醫療救治，按原省衛生廳及省衛生計生委下發的實施方案執行。
（三）封頂線
新農合住院補償封頂線為每名參合農民每年15萬元，不分醫療機構級別，全年累計計算（包括一般住院補償、正常產住院分娩補助、特殊病種大額門診補償、意外傷害補償及住院二次補償）。
（四）大病保險補償
根據《石家莊市新型農村合作醫療城鄉居民大病保險實施方案》，實行市級統籌，補償方案另行制定。
（五）意外傷害補償
按照原衛生部等4部委《關於商業保險機構參與新型農村合作醫療經辦服務的指導意見》（衛農衛發〔2012〕27號）要求，由商業保險公司參與意外傷害保險工作，提高農村居民醫療保障水平，滿足農村居民多層次醫療保障需求，補償方案另行制定。
（六）二次補償
為充分利用新農合基金，保證參合農民最大程度受益，對當年統籌基金結餘(含風險基金，不含大病保險基金)超過15%或歷年統籌基金累計結餘超過25%，要根據結餘情況進行新農合二次補償。對當年住院的參合農村居民給予二次補償。通過二次補償使當年統籌基金使用率達到85%以上，歷年統籌基金結餘率控制在25%以內。
五、醫療費用補償的時限
本方案自2015年1月1日起實行。方案調整前已做住院補償的，4月底前完成補差結算。
