第一條 凡參加新型農村合作醫療的人員（以下簡稱參合人員），必須以戶為單位參加。
基本介紹
- 中文名：紫雲自治縣新型農村合作醫療補償辦法
- 類型：辦法
- 地區：紫雲自治縣
- 施行時間：2008年7月1日
詳細內容,附則,
詳細內容
第二條 參合人員到合法醫療機構就診均可享受新型農村合作醫療基金補償。本著“小病不出村，常見病不出鄉，大病不出縣”的原則，參合人員實行逐級轉診制度，並根據不同的醫療機構級別確定不同的補償比例。若因本級醫療機構技術所限確需轉上級醫院住院治療的，必須實行逐級轉診。
第三條 新型農村合作醫療基金的使用。
(一)個人繳納的部分，進入家庭賬戶，用於參合人員因病就醫門診醫藥費用的補償。
(二)各級財政配套補助的新型農村合作醫療基金作為統籌基金，用於參合人員因病就醫住院醫藥費和門診統籌醫藥費用的補償。
第五條 補償比例
（一）門診補償
採取“門診家庭帳戶+門診統籌”的形式進行補償，即一年內，參合農民以戶為單位，門診家庭帳戶不超支情況下，到縣、鄉、村定點醫療機構就診，產生的門診費用100%現場減免；門診家庭帳戶資金使用完後，參合農民到縣、鄉、村定點醫療機構就診，產生的門診費用按40%報銷，其餘部分由農民個人支付。除家庭賬戶資金外，參合農民每人每年可以報銷的門診費用封頂線為100元。除此之外到其它一切醫療機構就診均不報銷門診費用。
（二）住院補償
1、縣、鄉級定點醫療機構不設起付線；縣級以下（含縣級）非定點醫療機構起付線為50元；市級定點醫療機構不設起付線；市級非定點醫療機構起付線為400元；省級定點醫療機構不設起付線，省級非定點醫療機構起付線為500元。省外縣級以下（含縣級）公立醫院起付線為200元；省外縣級以上公立醫院起付線為500元，省外私立醫院（不分級別）起付線為500。對一年內因患不同疾病，在縣級（含縣級）以上醫院多次住院，只計算首次住院的起付線；患同一種疾病在不同級別的醫院連續轉診住院，只計算最高級別醫院的一次起付線。（見下表）
起付線（元） | 備註 | |
縣、鄉、村級定點醫療機構 | 0 | |
縣級以下（含縣級）非定點醫療機構 | 50 | |
市級定點醫療機構 | 0 | |
市級非定點醫療機構 | 400 | |
省級定點醫療機構 | 0 | |
省級非定點醫療機構 | 500 | |
省外縣級以下（含縣級）公立醫院 | 200 | |
省外縣級以上公立醫院 | 500 | |
省外私立醫院（不分級別） | 500 | |
五保戶、低保戶、民政優撫對象、農村獨生子女戶、雙女結紮戶患者 | 0 |
2、不設報銷封頂線；同時，不再實行二次補償。
3、省、市、縣、鄉四級定點醫療機構補償比例分別為40%、50%、60%、70%；省、市、縣、鄉四級非定點醫療機構補償比例參照定點醫療機構補償比例下調10%報銷；省外公立醫院縣級以下（含縣級）補償比例為50%，縣級以上補償比例為40%；省外私立醫院(不分級別)補償比例為40%。（見下表）
省內醫院
定點醫療機構補償比例 | 非定點醫療機構補償比例 | |
鄉級 | 70% | 60% |
縣級 | 60% | 50% |
市級 | 50% | 40% |
省級 | 40% | 30% |
省外醫院
公立醫院補償比例 | |
縣級以下（含縣級） | 50% |
縣級以上 | 40% |
私立醫院補償比例 | |
40% | |
4、對參合患者計算實際補償金額時，應首先計算可補償費用（即剔除不符合補償範圍的費用），再減去起付線金額後，按醫療機構的補償比例補償。計算公式：住院補償=（住院總醫藥費用－起付線－非《貴州省新型農村合作醫療基本藥品目錄（2006年版）》的藥品費用－非《檢查檢驗項目目錄》項目的檢查費用）×補償比例。住院補償由住院補償基金中支出
5、為鼓勵孕產婦住院分娩，根據我縣開展“降消”項目的實際和《關於完善新型農村合作醫療統籌補償方案的指導意見》（衛農衛發〔2007〕253號）要求，孕產婦住院分娩，產生的醫療費用由“降消”項目和新型農村合作醫療基金給予解決。
6、鼓勵農戶給未出生的孩子提前繳納參合基金。籌資時未出生但其母親已參合的新生兒，出生後至3個月這一期間發生的醫療費用可在產婦名下報銷。
7、將以下病種納入新型農村合作醫療補償範圍
高血壓（Ⅱ期） 心臟病並發心功能不全
腦出血及腦梗塞恢復期 類風濕性關節炎
風濕性關節炎 慢性活動性肝炎
慢性阻塞性肺氣腫及肺心病 癲癇
肝豆狀核變性 代償期肝硬化
飲食控制無效糖尿病 慢性腎炎
帕金森氏病 系統性紅斑狼瘡
甲亢 冠心病
腎病綜合症 精神病
惡性腫瘤放、化療 慢性腎功能不全透析治療
再生障礙性貧血 白血病
血友病 器官移植排異治療
以上特殊病種，需提供縣級以上（含縣級）有相關資質的醫療機構的疾病診斷書，門診治療和住院治療均納入住院補償，按相關規定比例報銷。補償資金從住院統籌基金中支付。
（三）其他補償
1、對五保戶、低保戶、民政優撫對象、農村獨生子女戶、雙女結紮戶、貧困殘疾戶患者不設起付線，住院補償比例同級別上調10%報銷。申請補償時應提供民政部門、計生部門出具的相關證件（原件及複印件），作為認定依據。
2、將狂犬疫苗（狂犬病免疫球蛋白原則不予報銷）、結核病患者的輔助治療藥物納入門診報銷，比例為40%，補償資金直接從門診統籌基金中支付；住院治療的，按相關規定補償，資金從住院統籌基金中支出。
3、擴大檢查項目補償範圍：
將CT檢查、彩超檢查、內鏡檢查、核磁共振、伽馬刀、超聲碎石等門診檢查、治療納入報銷範圍，按40%報銷，補償資金直接從門診統籌基金中支付；如在住院期間進行以上檢查、治療的，納入住院補償，補償資金從住院統籌基金中支出。如住院期間需轉上級醫療機構進行以上檢查的，按住院醫療機構的補償比例進行補償。
4、參合農民在日常生活和勞動中發生的意外傷害（安全事故除外），若無他方責任，能夠提供可靠證據證明的，納入補償範圍，其住院醫藥費用原則上按照住院補償規定執行。對於他方有責任但無法履行賠償責任的特大意外傷害（附相關部門有效證明），對其住院醫藥費用剔除他方責任人已經承擔部分後，原則上按照住院補償規定執行。意外傷害補償必須嚴格審查相關證明材料或者調查確認後，方可兌付補償金。
5、既參加新型農村合作醫療又參加其他醫療保險的參合人員，住院可以憑住院相關憑證到新農合管理機構按規定辦理補償，補償待遇與未參加其他醫療保險的參合農民同等對待，但第二次補償（指在其他醫療保險機構對同一次住院進行的補償為第一次補償時）在新農合管理機構辦理時，僅對第一次補償後的餘額進行審核補償，其比例按就診醫療機構級別確定，在兩個部門報銷的醫療費用總額不能超出患者住院產生的實際費用。
6、鼓勵開展中醫中藥治療。全市範圍內，凡在定點醫療機構使用純中醫、中藥治療的，補償比例在同級醫療機構的補償比例基礎上提高10%執行。
（四）同時享受幾種補償優惠條件的只計算其中一種，即同級醫療機構提高10%補償比例。
（五）不予補償的範圍：
1、報銷手續不全者。
2、使用《貴州省新型農村合作醫療基本藥品目錄（2006年版）》外的藥品。
3、酗酒、打架（含夫妻打架）、鬥毆、吸毒、服毒、自殺、自傷、自殘患者的醫藥費用。
4、近視矯正、氣功、保健、營養、磁療等治療費用。
5、各種美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術費用。
6、假肢、義齒、眼鏡、助聽器等器具費用。
7、各種減肥、增胖、增效項目費用。
8、各種自用保健、按摩、推拿治療器械費用。
9、患淋病、梅毒、尖銳濕疣等性病（嬰兒由母嬰傳播除外）。
10、各種器官移植的費用。
11、各種科研性、臨床驗證性的診療項目。
12、住院病人經專家鑑定確認治癒或可以醫療終結，但拒絕出院者，從簽發出院通知書之日起所發生的一切費用；掛名住院和不符合住院標準的病人所發生的醫療費用。
13、自請醫生會診、自行轉院、自購藥品的費用，未經批准私自轉診的費用。
14、凡屬違法、違規、違章造成安全生產事故或責任事故所發生的醫藥費用。
15、全血及各種成分血的費用（輸血產生的觀察和治療費用除外）。
16、各種有第三方承擔責任賠償醫藥費的費用。
17、其他不屬於新農合基金補償範圍的費用。
第六條 補償程式
參合人員持合作醫療證在縣內定點（或市內其他可以現場減免的）醫療機構就診的門診、住院醫療費實行當場按比例減免。在縣級以下定點醫療機構就診的，每月5日前由定點醫療機構將減免資料到鄉鎮合醫辦辦理審核報銷，鄉鎮合醫辦於7日前將該鄉鎮合作醫療減免報銷資料及月報表上報縣合管中心審核報銷；在縣級定點醫療機構就診的，每月7日前由縣級定點醫療機構將減免資料到縣合管中心辦理審核報銷；到縣級以上定點醫療機構就診的，除實行現場減免的醫療機構外，均先由患者自行墊支，出院後憑合醫證、住院處方、費用清單、發票、疾病證明、轉診轉院證明等相關材料到患者所在地鄉鎮合醫辦辦理審核報銷。縣合管中心於每月15日前將審核後的減免經費用款申請報縣財政部門，縣財政部門於7個工作日內將補償基金撥付縣合管中心，縣合管中心7個工作日將補償基金撥付定點醫療機構或鄉鎮合醫辦。
附則
第七條 藥品及其他費用報銷項目。
縣、鄉、村定點醫療機構根據《貴州省新型農村合作醫療基本用藥目錄》報銷，市及市以上定點醫療機構參照《貴州省城鎮職工基本醫療保險用藥目錄》執行，檢查檢驗項目目錄按國家及省市規定執行。
第八條 以上所指定點和非定點醫療機構均不含個體診所。
第九條 本辦法由紫雲自治縣新型農村合作醫療管理中心負責解釋。
第十條 本辦法自2008年7月1日起施行。原《紫雲自治縣新型農村合作醫療補償辦法（試行）》（紫府發〔2006〕24號）同時廢止。
