第一條 根據《貴州省衛生廳省財政廳關於完善新型農村合作醫療統籌補償方案的實施意見》（黔衛發〔2008〕96號）和《黔東南州2008年新型農村合作醫療調整補償方案指導意見》檔案精神，結合《麻江縣新型農村合作醫療實施細則（試行）》實施情況，按照“以收定支，收支平衡，略有結餘，保障適度”和“公平、公開、公正”的原則，結合實際，制定本辦法。 第二條 凡符合條件參加我縣新型農村合作醫療的農民（以下簡稱參合人員），按本辦法享受醫藥費用的補償。
基本介紹
- 中文名：麻江縣新型農村合作醫療補償暫行辦法
- 發布時間：2008年
- 涉及領域：醫療
- 適用地區：貴州省
第三條 新型農村合作醫療基金的分配。
（一）風險基金。籌資總額以達到本縣上年度籌資總額的10%為限額。每年度以籌資總額的3%提取風險基金，直至達到風險基金規模為止。用於抵禦不可預測因素給新型農村合作醫療可能帶來的風險。
（二）門診統籌基金。占籌資總額減去風險基金的30%。用於參合人員在年度內因病情未達到住院條件而進行門診治療時，在規定補償範圍內按比例補償的醫療費用。2008年以前按人均10元建立的家庭賬戶仍然存在,未用完的可繼續使用,2009年以後不再設立家庭賬戶。
（三）住院統籌基金。占籌資總額減去風險基金的70%，主要用於參合人員年度內因疾病住院，在規定補償範圍內按比例補償的醫療費用。
第四條 就醫規定。
參合人員在定點醫療機構就醫必須按照規定的診療範圍就醫，才能享受合作醫療基金的補償。
定點就醫範圍：
（一）凡持有本家庭有效合作醫療證的參合人員，使用家庭賬戶可自主選擇本縣範圍內定點醫療機構門診就診；進入門診統籌補償的，必須在規定可以進行門診統籌補償的定點醫療機構就診。
（二）在本縣範圍內鄉鎮、縣級定點醫療機構住院實行一證通。
（三）經縣級醫療機構出據轉診轉院證明，報縣合醫中心審批後轉診轉院的，可享受規定比例的補償。
（四）與其它縣、市接壤村的參合人員可選擇就近的縣級（含縣級）以下醫療機構住院或門診治療，報銷時可享受本縣範圍內同級醫療機構的住院或門診補償待遇。同時，該類參合人員凡未經當地縣級醫療機構出具轉診轉院，自行到縣級(不含縣級)以上醫療機構就醫的一律按縣外就醫給予補償（危急重病人除外，但補償時必須向縣合醫中心提供相關搶救記錄）。
就醫要求：參合人員就診時，必須憑新型農村合作醫療診療證到定點醫療機構就診。
第五條 補償規定。
（一）門診統籌。參合人員持本家庭有效合作醫療診療證在本縣範圍內的定點村級衛生室、鄉鎮衛生院、縣級醫療機構進行門診治療，補償比例為50%。每人每年門診補償封頂線為500元。
（二）住院統籌。
1.起付線：鄉鎮衛生院住院起付線為30元；縣級醫院住院起付線為100元；州級及以上醫院住院起付線為200元。
2.封頂線：每人每年累計住院補償封頂線為50000元。
3.補償比例：
（1）鄉鎮衛生院住院補償比例為75%。
（2）縣級醫院住院補償比例為65%。
（3）按規定要求辦理轉診轉院的參合人員在州級及以上醫院住院補償比例為50%。
（4）未按規定辦理轉診轉院手續以及在外打工、經商、上學的縣外就醫患者一律補償30%，並設有200元起付線。
4.特殊人員補償：
（1）本辦法所稱特殊人員是指：農村獨生子女戶、雙女絕育戶、五保戶、重點優撫人員<含1954年10月31日前入伍人員、革命傷殘軍人、烈士家屬>、70歲及以上參合人員。
（2）特殊人員住院必須持有相應的有效證件（如:獨生子女父母光榮證、雙女戶節育證明、五保供養證、優撫證以及70歲以上老人的身份證或戶口簿），才能享受特殊政策的補償。
（3）特殊人員住院時提高5個百分點的補償比例。
（4）90歲以上參合老人，在定點醫療機構住院可享受全免費住院治療，但年度內補助封頂線為5萬元。
（5）特殊人員未按規定辦理轉診轉院自行到縣外就醫的參合人員，一律按縣外就醫給予補償，不享受特殊人員政策待遇。
5.惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭透析、再生障礙性貧血、肝硬化、異體植入抗排異治療、糖尿病、甲亢、白血病、血友病、高血壓、精神病、結核病的輔助治療和不符合結核項目要求進行治療的其它結核病等慢性特殊疾病的門診費用按就診醫院級別的住院比例進行補償，且不設起付線。
6.籌資時未出生的新生兒，符合國家計畫生育政策的，在出生後可以繳納參合資金，當年因病住院所發生的醫療費用按當年參合人員待遇對待。但籌資截止日期前出生，且未繳納參合資金的新生兒，因病住院所發生的醫療費用不予補償。
7.參合人員在門診檢查後隨即住院，與當次住院密切相關的門診檢查費用納入當次住院醫藥費用一併計算。在住院期間因病情需要，到院外進行檢查的費用計入當次住院醫藥費用給予補償。
8.住院分娩補償：
（1）住院平產分娩：縣級醫療機構限價800元，先由“降消項目”補助後，產婦自付100元,剩餘部分由合作醫療基金給予全額補償;鄉鎮衛生院限價700元，先由“降消項目”補助後，剩餘部分由合作醫療基金全額補償（限價包括新生兒費用和陰道手術助產費用）。
（2）住院剖宮產：縣級醫療機構限價2200元，先由“降消項目”補助後，產婦自付200元，剩餘部分由合作醫療基金全額補償；鄉鎮衛生院限價1700元，先由“降消項目”補助後，剩餘部分由合作醫療基金全額補償。在縣外住院平產分娩:一律按縣級醫療機構定額補償標準給予補償;縣外剖宮產:發生的醫療費用超出縣級醫療機構限價標準的,一律按縣級醫療機構限價標準給予補償;未超出縣級醫療機構限價標準的,按實際發生的醫療費用進行補償。
（3）享受住院分娩補償的參合人員和患病新生兒，必須提供計生部門出據的符合計畫生育政策的相關證明，否則，不予補償。
9.新生兒疾病篩查費：每名新生兒按56.5元進行補助。
10.對連續參加合作醫療，且2年內未享受過門診、住院統籌補償的參合人員，可享受一次免費體格檢查。體檢由鄉鎮（含鄉鎮）以上醫療機構承擔，參合人員可根據實際情況自行選擇縣內任何一家定點醫療機構進行體檢。定點醫療機構要為體檢人員建立健康檔案（健康檔案一式兩份，醫療機構和參合人員各留存一份），待建立網路後，定點醫療機構建立電子健康檔案。具體體檢的項目和補償標準如下：
（1）一般體格檢查（包括內科、外科、婦科常規檢查）：20元。
（2）心電圖（單導）：15元。
（3）黑白B超（常規檢查：肝、膽、脾、胰、腎、膀胱。男性檢查：前列腺。女性檢查：子宮、附屬檔案。）：20元。
（4）血常規（機檢）：12元。
（5）胸片：35元。
以上體檢費用總計102元，縣、鄉（鎮）級醫療機構在此基礎上下浮40%，實際價格為62元，全額由新農合門診統籌基金支付（原則上由鄉鎮衛生院組織實施）。
11.實行單病種費用包乾的疾病（如：闌尾炎、膽囊切除術等，具體病種由縣級新農合經辦機構根據醫療收費標準、疾病的常規治療等進行測算後，以與定點醫療機構簽訂服務協定為依據）住院不設起付線，實行定額補助，即參合人員自付100元，剩餘部分由統籌基金全額支付（平產住院分娩和剖宮產除外）。
12.參合人員因同一種疾病在縣外同一非營利性醫院門診連續治療，所發生的大額（1000元以上<含1000元>）醫療費用,按30%的比例進行補償，並設有200元起付線，發生費用列入住院統籌基金支出。
第六條 補償方式。
（一）參合人員在縣外非定點醫療機構住院的，醫藥費由參合人員先行墊付，出院後憑就診住院發票、病歷複印件、專用處方、疾病證明書、費用清單、合作醫療診療證等相關資料到本縣合醫中心辦理補償手續。在縣外定點醫療機構住院的，憑有關證件住院，當場補償，由合醫中心對該院有關報賬材料進行審核後與定點醫療機構結算。
（二）參合人員在縣內定點醫療機構門診、住院發生的醫療費用，憑合作醫療診療證進行當場補償記賬，只需付個人自付部分，並簽字認可。補償部分由縣合醫中心與醫療機構結算。
（三）縣內各級定點醫療機構為參合人員進行當場補償記賬後，於次月10日前統一將有關資料交到各鄉（鎮）合醫辦審核，鄉（鎮）合醫辦將已審核好的有關報賬材料於15日前交到縣合醫中心審核報銷。縣級醫療機構直接報縣合醫中心審核報銷。
（四）參合人員在各級定點醫療機構就醫，享受門診補償時必需先下完2008年以前的家庭賬戶；享受住院補償的，自付費用先用家庭賬戶沖抵。
(五)參合人員在異地(指農村戶籍學生、外出打工人員)同時參加城鎮職工醫保，城鎮居民醫保等，住院醫療費用可同時享受兩個政策的報銷和補償，但報銷和補償的費用不能超過住院總費用。
（六）由縣衛生局認定的甲級村衛生室或邊遠村衛生室，納入門診統籌定點醫療機構。
（七）參合農民中斷繳費的，在中斷繳費年度的12月份發生的跨年度的醫療費用不予補償。
第七條 補償依據。
定點醫療機構的就醫證明或門診、住院病歷、參合人員簽名的發票、賬冊、專用處方、費用清單和合作醫療證、身份證等，作為鄉（鎮）合醫辦、縣合醫中心審核補償的主要依據。對參合人員進行註冊登記，以戶為單位辦理《麻江縣新型農村合作醫療診療證》。《麻江縣新型農村合作醫療診療證》作為參合人員就醫的唯一依據，未持證就醫者，所發生的醫療費用不予補償。
第八條 補償範圍。
用藥範圍：門診、住院病人補償均嚴格執行《貴州省新型農村合作醫療基本用藥目錄》和《麻江縣新型農村合作醫療補充藥物目錄》規定，因病情特殊需要使用超出基本用藥目錄的，需經縣合醫中心審批。
第九條 不屬於本辦法的補償項目。
（一）交通事故（包括無牌無照駕駛車輛造成的傷害）、醫療事故、違反操作規程所致意外、打架鬥毆、犯罪行為、酗酒、他殺、他傷、吸毒、服毒、自殺、自殘、犯罪、性病、鑲牙、美容、整形、矯形、康復治療、器官移植、不孕不育症（指進行試管嬰兒等人工受孕的相關檢查及手術費）等；
（二）上環、取環、結紮、人流、刮宮、引產、避孕藥具等享受國家計畫生育免費服務的項目；
（三）近視眼矯正術、氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療、精神病的行為矯正等；
（四）假肢、義齒、視力矯正、助聽器等康復性器具費用；
（五）各種減肥、增胖、增高等；
（六）各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械的費用；
（七）自請醫生（鄉鎮衛生院醫生出診、巡診除外）、自購藥品（包括指名索要藥品）及使用非基本藥物的費用等；
（八）就診差旅費、救護車租用費；
（九）住院期間的陪護費、手術病人安全保障費和本人要求享受的特殊病房、特殊護理費、住宿費；
（十）核磁共振、伽馬刀等大型高額檢查治療費（確因病情需要進行檢查治療的，需經縣合醫中心審批）；
（十一）法律、法規規定應由責任人承擔的醫藥費。
第十條 如遇特殊情況需進行二次補償的，每年年底根據縣新農合基金結餘情況，在充分調查認證的基礎上，經合管委討論同意並公示後，進行補償。
第十一條 合作醫療診療證填寫必須規範，所有補償需醫患雙方簽字後生效。
第十二條 本辦法自2009年11月1日起施行。施行之日起，2008年9月26日縣政府辦公室印發的《麻江縣新型農村合作醫療補償暫行辦法》(麻府辦發〔2008〕102號)同時廢止。
第十三條 本辦法由縣新型農村合作醫療管理委員會委託縣新型農村合作醫療管理中心負責解釋。
