師宗縣2011年新型農村合作醫療補償方案由師宗人民政府頒布並實施。
基本介紹
- 中文名：師宗縣2011年新型農村合作醫療補償方案
- 發布單位：師宗人民政府
- 時間：2011年
- 類型：地方法規
導語,正文,
導語
根據《中共曲靖市委、曲靖市人民政府關於進一步加強新型農村合作醫療管理的意見》、《曲靖市新型農村合作醫療管理辦法（試行）》、《曲靖市醫藥衛生體制改革（2009-2011年）五項重點工作實施意見》和曲靖市衛生局《關於2011年新型農村合作醫療實施方案調整的通知》等檔案精神，結合近年來我縣的工作實際，特制定本方案。
正文
一、基本原則
（一）以收定支，略有節餘
補償方案與調整參合籌資標準後籌集的基金規模相適應，既要量入為出，注意合理規避透支風險，又要充分發揮基金效益，避免基金結餘過多，同時還要達到我縣參合農民政策範圍內住院費用補償比不低於60%，讓參合農民得到更多實惠，增強新農合的吸引力，促進新農合制度穩步健康發展。
（二）效益優先，兼顧公平
調整完善補償方案堅持以大病統籌為主，建立和完善門診統籌和特殊慢性疾病病種補償，嚴禁實施違背補償公平原則以外的補償機制。變新農合全面覆蓋為新農合補償全面可及，提高參合農民的受益水平。
（三）方便民眾，合理就醫
補償方案應當充分利用現有衛生資源，引導參合農民合理擇醫就診，方便參合農民，實現“小病不出村，大病不出鄉，重病不出縣，疑難雜症才上大醫院”的目標。
二、基金籌集
（一）2011年新農合參合率保持在95%以上，籌資標準提高到每人每年150元，其中：中央財政補助標準提高到每人每年60元，省、地、縣（市）三級財政補助標準提高到每人每年60元，參合農民個人繳費30元。
（二）個人繳費部分的繳費時間為2010年12月31日前。以鄉（鎮）為單位進行籌集，由鄉(鎮)政府、村委會負責按戶籌集，籌齊後以鄉(鎮)為單位上劃到縣合管辦，存入縣財政新型農村合作醫療基金專用帳戶。
（三）五保、特困戶參加新型農村合作醫療的個人繳費部分，由縣民政部門啟動醫療救助基金統一支付，具體對象由民政部門審核確定。2010年11月底前將支付資金劃到縣合管辦，存入縣財政新型農村合作醫療基金專用賬戶。
（四）按照雲南人力資源和社會保障廳雲南省衛生廳《關於進一步做好城鄉居民參加城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療有關工作的通知》（雲人社發〔2009〕123號）的規定執行，農村獨生子女的父母及年齡不滿18周歲的獨生子女、只生育了兩個女兒且採取了絕育措施的農村夫妻，應由個人繳納的參合費用按規定由省、市、縣三級財政分擔，具體對象由計生部門審核確定，12月20日前由計生局將支付資金劃到各鄉（鎮）衛生院後以鄉(鎮)為單位上劃到縣合管辦，存入縣財政新型農村合作醫療基金專用帳戶。
（五）鄉（鎮）、村集體資金應對農村貧困人口參加合作醫療給予適當補助。縣殘聯要積極籌措資金資助殘疾農戶參加合作醫療。倡導社會各界積極資助新型農村合作醫療。
（六）縣政府配套投入的補助資金由縣財政局按照實際參合人數於每年4月底前一次性撥付到新型農村合作醫療基金專用帳戶。
三、基金分配和統籌模式
（一）基金分配
籌集的新農合基金分為門診統籌基金、住院統籌基金和風險基金三部分。門診統籌基金占年度合作醫療基金總額的30%，住院統籌基金占年度合作醫療基金總額的70%。風險基金按年度合作醫療基金總額的5%提取，風險基金規模達到當年籌資總額的10%後不再繼續提取。
（二）統籌模式
我縣實行“住院統籌（含住院分娩）+門診統籌（含特殊慢性病門診）”的統籌補償模式。
四、補償方案
（一）住院統籌補償
鄉級醫院100元、縣級醫院200元、市級醫院400元，省級醫院600元。起付線為個人自付部分。年內多次住院的，每次均按醫療機構級別分別重新計算起付線。
鄉級醫院75%，縣級醫院55%，市級醫院40%、省級醫院35%。在縣外當地政府辦醫療機構就醫住院的按省級標準報銷，其中：在市內相鄰縣定點醫療機構就醫住院的，享受縣域內同級醫療機構住院報銷標準；外出打工、就學的按縣內同級別標準報銷。精神病人在市級定點醫院住院治療的，按縣級住院補償標準執行，在省級定點醫院住院治療的，按市級住院補償標準執行。
補償封頂限額按年度計算，累計補償不得超過3萬元。特殊疾病住院費用的補償封頂線為每人每年累計35000元。特殊疾病為：惡性腫瘤、腎功能衰竭、肝硬化、紅斑狼瘡、糖尿病、二級以上心功能不全、腦梗塞（腦出血）後的癱瘓、重症精神病。
4.特殊項目補償
中醫藥補償：參合人員在縣級中醫醫療機構就診住院的補償比例提高5個百分點。
住院分娩補償：參合孕產婦住院分娩除由農村孕產婦住院分娩補助項目給予補償外，新農合基金實行限價和定額補償補助政策。正常分娩（含會陰切開與縫合術），鄉鎮衛生院每例限價650元以內，定額補償250元/例；縣級醫療保健機構每例限價950元以內，定額補償350元/例。陰道手術助產（胎頭吸引、產鉗、臀位助產、臀位牽引術），鄉鎮衛生院每例850元以內，定額補償450元/例；縣級醫療保健機構每例限價1100元以內，定額補償500元/例。剖宮產，鄉（鎮）衛生院每例限價2000元以內，定額補償1600元；縣級醫療保健機構每例限價2500元以內，定額補償1265元（中醫院1380元）。嚴格控制在縣疾控中心歸口接受門診治療的結核病患者，其大額門診費用按40%給予補償，每人每年累計不超過2000元，項目病人按項目管理的有關規定減免補助，非項目病人的醫藥費用從合作醫療資金中減免補償。其中：項目補助部分不得納入新農合報銷。
醫用耗材補償：到市級以上定點醫療機構就診的參合農民，二百元以下的醫用耗材無論國產和進口都可以報銷，二百元以上的醫用耗材只能報銷國產的，使用進口耗材，費用自付。
床位費補償：到縣外定點醫療機構就診的參合農民，床位費市級定額補償15元，省級定額補償20元。市域內跨縣在定點醫療機構補償按縣域內同級醫療機構補償標準執行。
（二）門診統籌補償
新型農村合作醫療門診統籌補償包括普通門診補償、慢性病門診補償。
2.慢性病補償
縣級鑑定持證的慢性病（原發性高血壓、糖尿病）在鄉級和村級新型農村合作醫療定點醫療機構門診享受，減免補償比例為40%，每人每年累計封頂為500元。
五、就診和結算辦法
（一）就診程式
參合人員憑《師宗縣新型農村合作醫療證》、身份證或戶口冊及其它有效證件在縣內縣、鄉、村定點醫療機構可自主選擇定點醫療機構就診住院。門診只能在鄉、村兩級自主選擇定點醫療機構就診。參合人員因病須轉縣以上醫療機構住院治療，按《曲靖市衛生局關於做好新型農村合作醫療轉診轉院工作的通知》曲衛發〔2009〕51號相關要求，按程式辦理轉診手續。統一使用全省統一的轉診審批單，由縣合管辦審批。
（二）結算辦法
2.門診補償結算
參合人員在縣內門診就醫時由鄉、村級定點醫療機構按補償規定當場直接減免補償。
六、其他
（一）基本診療項目按2008年省衛生廳下發的《雲南省衛生廳關於印發新型農村合作醫療基本診療項目（試行）的通知》（雲衛發〔2008〕1159號）中，所有帶“☆”號的診療項目，全部納入報銷範圍，包括診療項目中使用的耗材和藥品。遠程醫療會診納入報銷範圍。
（二）繼續執行《雲南省新型農村合作醫療基本用藥目錄》，國家基本用藥目錄和雲南省補充目錄納入新農合報銷範圍，減免補償比例提高10%，鄉村醫療機構不得使用《雲南省新農合用藥目錄》和《國家基本用藥目錄》外藥品。繼續執行新農合定點醫療機構藥品跟標採購、統一配送制度，有效遏制醫藥費用不合理增長，切實減輕農民的醫藥費用負擔。
（三）新生兒在出生2周內繳費可以納入當年參合對象享受減免或補償政策。
（四）對於已實施的按病種結算付費制，門診總額付費制今年繼續實行。
七、相關說明
（一）本方案從2011年1月1日起執行，過去其他檔案與本方案規定相衝突的內容不再執行。
（二）本方案是對《師宗縣新型農村合作醫療實施辦法（試行）》（師政發〔2010〕3號）的補充、調整，未及部分仍按原檔案執行。
（三）本方案由師宗縣新型農村合作醫療管理辦公室負責解釋。
