深圳市醫療保障局於2023年9月28日印發深圳市基本醫療保險和生育保險就醫管理辦法，本辦法自2023年10月1日起施行。
基本介紹
- 中文名：深圳市基本醫療保險和生育保險就醫管理辦法
- 頒布時間：2023年9月28日
- 實施時間：2023年10月1日
- 發布單位：深圳市醫療保障局
全文,政策解讀,
全文
第一章 總 則
第一條 為保障我市基本醫療保險和生育保險參保人的合法權益，規範參保人的就醫、購藥行為，提高基本醫療保險基金使用效率，根據《深圳市醫療保障辦法》（深圳市人民政府令第358號）及國家、廣東省有關規定，制定本辦法。
第二條 本辦法適用於本市職工基本醫療保險、居民基本醫療保險和生育保險參保人就醫、購藥管理。
第三條 參保人應當使用醫保電子憑證或者社會保障卡等作為其醫療保障憑證。醫療保障憑證不得塗改及偽造，不能轉借他人使用。
定點醫療機構和定點零售藥店（以下簡稱定點醫藥機構）及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人的醫療保障憑證。
第四條 定點醫藥機構應當執行醫療保障服務協定，確保合理檢查、合理用藥、合理治療、合規收費。
第二章 本市就醫管理
第五條 參保人到市內定點醫藥機構就醫、購藥的，按照《深圳市醫療保障辦法》規定享受待遇。
第六條 職工基本醫療保險一檔參保人可以在市內定點醫療機構範圍內選定1家社康機構或者其他基層醫療機構、1家二級以上醫院、專科醫院作為普通門診統籌就醫定點醫療機構。參保人選定的社康機構所屬結算醫院及其下設的社康機構同為選定的普通門診統籌就醫定點醫療機構。
職工基本醫療保險一檔參保人選定或者變更選定普通門診統籌就醫定點醫療機構的，可以向市醫療保障經辦機構或者定點醫療機構申請辦理。其中，選定社康機構或者其他基層醫療機構，首次選定即時生效，變更選定的，自變更選定的次月起生效；選定或者變更選定二級以上醫院、專科醫院的，參保人就醫時自動選定或者變更選定，即時生效。
第七條 職工基本醫療保險二檔參保人、居民基本醫療保險參保人可以在市內定點醫療機構範圍內選定1家社康機構或者其他基層醫療機構作為普通門診統籌就醫定點醫療機構。14周歲以下的居民基本醫療保險參保人，可以在市內定點醫療機構範圍內選定1家社康機構或者其他基層醫療機構或者1家市內二級以下醫院，作為普通門診統籌就醫定點醫療機構。選定的社康機構所屬結算醫院及其下設的社康機構同為選定的普通門診統籌就醫定點醫療機構。
職工基本醫療保險二檔參保人、居民基本醫療保險參保人選定或者變更選定普通門診統籌就醫定點醫療機構的，可以向市醫療保障經辦機構或者定點醫療機構申請辦理。首次選定即時生效，變更選定的，自變更選定的次月起生效。
第八條 參保人因病情需要進行普通門診轉診的，應當由選定的普通門診統籌就醫定點醫療機構辦理轉診手續，轉診到具有診療、救治能力的市內其他定點醫療機構。同種疾病的轉診自辦理之日起30日內有效，可以多次就醫使用。部分特殊疾病參保人需要長期在普通門診統籌就醫定點醫療機構以外的市內其他定點醫療機構就醫的，轉診有效期可以延長至12個月。
除急診搶救需要外，參保人未經轉診到非選定的普通門診統籌就醫定點醫療機構發生的普通門診基本醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付，可由參保人的個人賬戶支付。
第九條 職工基本醫療保險一檔參保人在市醫療保障經辦機構公布的具有門診大型醫療設備檢查和治療項目服務資質的市內定點醫療機構就醫，屬於門診大型醫療設備檢查和治療項目範圍的（詳見附屬檔案1），享受門診大型醫療設備檢查和治療待遇。
第十條 參保人享受門診特定病種醫療保險待遇的就醫管理工作，按照《深圳市基本醫療保險門診特定病種管理辦法》執行。
第十一條 參保人因病情需要，在市內提供住院醫療服務的定點醫療機構接受住院醫療服務的，按照《深圳市醫療保障辦法》規定享受待遇。
第十二條 參保人在市內具有生育或者計畫生育服務資質的定點醫療機構接受生育醫療服務，發生符合國家、廣東省及本市規定的生育醫療費用由基本醫療保險統籌基金支付。
第十三條 參保人市內就醫發生的基本醫療費用有下列情形的，先由參保人個人支付，在費用發生或者出院之日起3年內到就醫的定點醫療機構辦理補記賬手續：
（一）經就醫的定點醫療機構同意，住院時在院外購買和使用基本醫療保險目錄範圍內的藥品、診療項目和醫用耗材的；
（二）因就醫的定點醫療機構發生系統故障、社會保障卡損壞或者補辦、無法出示醫保電子憑證等原因不能直接結算的。
第十四條 參保人在經市衛生健康行政部門批准設定網際網路醫院或者批准開展網際網路診療活動的市內定點醫療機構接受符合規定的常見病、慢性病網際網路複診服務，享受與線下就醫相同的待遇。
第十五條 參保人憑市內定點醫療機構通過醫療保障信息平台電子處方中心（以下簡稱醫保電子處方中心）流轉的外配處方，在市內接入醫保電子處方中心的定點零售藥店配藥，按規定享受待遇。
第十六條 參保人在市內定點醫藥機構就醫、購藥發生的符合規定的費用，屬於個人現金支付的部分，由參保人與定點醫藥機構直接結算；屬於基本醫療保險基金支付的部分，由市醫療保障經辦機構與定點醫藥機構按規定結算。
第三章 異地就醫管理
第十七條 參保人在異地聯網定點醫療機構和聯網定點零售藥店（以下簡稱聯網定點醫藥機構）就醫、購藥結算前，應當按規定辦理異地就醫備案手續。異地就醫的備案人員範圍、就醫管理、醫療費用結算等按照國家、廣東省和我市有關規定執行。
參保人因居住地或者工作地變化等原因，需要前往已備案就醫地以外的其他地區就醫的，應當及時向市醫療保障經辦機構申請辦理異地就醫備案變更手續。
已辦理異地就醫備案手續的參保人有下列情形之一的，應當及時向市醫療保障經辦機構辦理異地就醫備案註銷手續：
（一）參保人返回本市居住或者工作的；
（二）參保人已由原用人單位辦理終止參保，並在新用人單位辦理參保繳費的；
（三）因情況變化，參保人已不屬於國家、廣東省基本醫療保險和生育保險規定的異地就醫範圍的。
第十八條 參保人在市內定點醫療機構就醫時，因病情需要轉診到異地醫療機構就醫的，有下列情形之一的，可以在市內三級醫院辦理轉診手續，轉診到具有診療、救治能力的異地同級聯網定點醫療機構：
（一）經市內三級醫院會診仍未能確診的疑難病症；
（二）屬於市內三級醫院目前無設備或者技術診治的危重病人。
參保人為治療同一疾病的，可在轉診手續辦理完成之日起12個月內多次在轉入的異地醫療機構就醫。
第十九條 參保人已按國家、廣東省及本市規定辦理異地就醫備案或者市外轉診手續的，可以根據病情需要在備案就醫地的聯網定點醫藥機構就醫、購藥。其中，職工基本醫療保險二檔和居民基本醫療保險參保人在異地就醫享受普通門診統籌待遇的，應當選定一家聯網定點基層醫療機構就醫；在非選定的醫療機構就醫的，不享受普通門診統籌待遇。
參保人異地就醫享受門診特定病種待遇的，應當首先在具有門診特定病種診斷資質的市內定點醫療機構辦理待遇認定。參保人在省內異地就醫的，可以在就醫地符合資質的定點醫療機構辦理全省統一的門診特定病種的待遇認定。
參保人異地就醫發生的基本醫療費用，應當在聯網定點醫藥機構直接結算。因定點醫藥機構系統故障、參保人社會保障卡損壞或者正在補辦等原因不能直接結算的，參保人可以待故障恢復後到就醫的醫藥機構辦理補記賬手續。
異地臨時外出就醫人員、省內異地生育就醫人員實行免備案直接結算。
第二十條 同一個醫療保險年度內，基本醫療保險統籌基金對參保人在市內、異地醫療機構就醫發生的基本醫療費用合併計算，不得超過市內就醫相應的普通門診統籌支付限額、門診特定病種支付限額、基本醫療保險統籌基金累計支付限額。
第四章 醫療費用手工報銷管理
第二十一條 參保人在異地發生的基本醫療費用應當通過聯網直接結算，因系統故障等原因不能聯網直接結算的，原則上應當到就醫的醫藥機構辦理補記賬手續。因所患門診特定病種尚未納入跨省門診特定病種直接結算範圍，或者因系統故障等原因不能補記賬的，參保人可以向市醫療保障經辦機構申請醫療費用手工報銷。
參保人申請醫療費用手工報銷的，支付比例按下列規定執行：
（一）已按國家、廣東省及本市規定辦理長期異地就醫備案或者市外轉診手續的參保人，執行市內就醫支付比例。
（二）參保人在異地急診搶救，申請醫療費用手工報銷的，支付比例按照市內就醫支付比例的90%支付。
（三）其他臨時外出就醫的參保人，申請醫療費用手工報銷的，支付比例按照市內就醫支付比例的80%支付；其中在省內異地就醫發生的住院基本醫療費用，支付比例按照市內就醫支付比例的90%支付。
參保人申請醫療費用手工報銷的，屬於個人賬戶支付範圍的，可由參保人的個人賬戶支付。
醫療費用手工報銷按照廣東省及本市基本醫療保險藥品、診療項目、醫用耗材目錄和支付標準執行，診療項目的報銷標準不超過本市非營利性醫療機構的醫療服務價格。
第二十二條 參保人申請醫療費用手工報銷時，應當按照國家、廣東省及本市統一規範的醫療保障經辦政務服務事項清單制度有關規定辦理。
第二十三條 參保人申請醫療費用手工報銷的，應當在費用發生或者出院之日起3年內向市醫療保障經辦機構提出申請，逾期不予受理。
職工或者職工未就業配偶的生育醫療費用不能直接結算的，其生育醫療費用先由個人支付，並在職工或者職工未就業配偶分娩、終止妊娠或者施行計畫生育手術次日起3年內，向市醫療保障經辦機構申請生育醫療費用報銷，逾期不予受理。
第二十四條 參保人已在異地聯網定點醫療機構直接結算或者補記賬的醫療費用，不得向市醫療保障經辦機構申請醫療費用手工報銷。
參保人在異地零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的費用，申請醫療費用手工報銷的，基本醫療保險基金不予支付。
第二十五條 已辦理異地長期居住人員備案或者市外轉診手續的參保人，因病情需要經異地聯網結算定點醫療機構辦理再轉診，發生未能直接結算或者補記賬的基本醫療費用由基本醫療保險統籌基金按本辦法第二十一條第二款第（一）項規定報銷。
第二十六條 職工基本醫療保險參保人及其未就業配偶發生的生育醫療費用，經參保人申請，由市醫療保障經辦機構按照生育醫療費用一次性定額報銷標準（見附屬檔案2）報銷：
（一）職工基本醫療保險參保人在異地醫療機構就醫發生的未能直接結算或者補記賬的生育醫療費用；
（二）職工基本醫療保險參保人的未就業配偶在市內定點醫療機構或者異地醫療機構就醫發生的生育醫療費用。
職工未就業配偶已參加職工基本醫療保險或者居民基本醫療保險並享受相關待遇的，不再享受生育醫療費用待遇。
居民基本醫療保險參保人發生的生育醫療費用，參照職工基本醫療保險參保人的標準享受待遇，費用由居民基本醫療保險統籌基金支付。
生育醫療費用一次性定額報銷標準實行調整機制，由市醫療保障行政部門會同市財政部門結合物價水平、生育醫療費用支付情況和基本醫療保險統籌基金承受能力的變化適時調整。
第二十七條 參保人應當憑醫療費用的原始憑證申請手工報銷，市醫療保障經辦機構對已報銷的憑證不予報銷。
第五章 附 則
第二十八條 本辦法規定的定點醫藥機構、社康機構或者其他基層醫療機構、二級以上醫院、專科醫院，以及具有門診大型醫療設備檢查和治療項目服務資質、門診特定病種診斷資質、門診特定病種服務資質的定點醫療機構等名單，由市醫療保障經辦機構另行公布。
第二十九條 參保人在就醫時發生的醫療費用中屬於基本醫療保險藥品、診療項目和醫用耗材目錄內的費用由基本醫療保險基金按規定支付。
參保人在就醫時發生的屬於國家、廣東省規定的基本醫療保險基金不予支付的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。
第三十條 參保人多享受基本醫療保險和生育保險待遇的，由市醫療保障經辦機構責令退回；難以一次性退回的，市醫療保障經辦機構可以與參保人簽訂協定分期退回，也可以從其後續享受的醫療保險和生育保險待遇或者參保人個人賬戶餘額中抵扣。
第三十一條 本辦法自2023年10月1日起施行，有效期5年。國家、廣東省對本辦法相關事項有新規定的，從其規定。
附屬檔案：1．門診大型醫療設備檢查和治療項目範圍
2．生育醫療費用一次性定額報銷標準
政策解讀
一、起草背景
為保障深圳市基本醫療保險和生育保險參保人的合法權益，規範參保人的就醫、購藥行為，提高基本醫療保險基金使用效率，根據國家、廣東省近年來出台的建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制、異地就醫直接結算等政策要求，結合本市實際，我局起草了《深圳市基本醫療保險和生育保險就醫管理辦法（徵求意見稿）》（以下簡稱《就醫管理辦法》），以更好適應國家、廣東省有關要求，更好地滿足廣大參保民眾的就醫需求。
二、主要內容
本《就醫管理辦法》分為5章31條，分別為總則、本市就醫管理、異地就醫管理、醫療費用手工（零星）報銷、附則。對比現行的就醫管理要求，主要調整內容如下：
（一）提升參保人市內就醫便利程度
《就醫管理辦法》完善最佳化了參保人的市內就醫管理服務。一是擴大職工基本醫療保險二檔、居民基本醫療保險參保人的普通門診統籌就醫機構範圍。將“選1”模式最佳化為“選1送N”模式：原先參保人只能選定一家社康機構作為普通門診統籌就醫的機構，現調整為參保人選定一家社康機構後，該機構所屬的結算醫院及其下設的所有其他社康機構都自動成為其普通門診統籌就醫機構。二是延長普通門診就醫轉診的有效期為30日，可以多次就診使用，部分特殊疾病的轉診有效期可以延長至12個月，相較於目前只有3天的轉診有效期並僅限當次使用的管理要求更靈活寬鬆。
（二）最佳化參保人異地就醫管理制度
《就醫管理辦法》最佳化完善了參保人異地就醫的條件和流程。一是規範異地就醫備案人群，明確異地就醫原則。符合國家、廣東省及本市規定辦理異地就醫備案或者異地轉診手續的參保人，可以根據病情需要在備案的就醫地聯網定點醫藥機構或者轉入的聯網定點醫療機構就醫、購藥，享受直接結算服務。二是進一步擴大免備案直接結算範圍。在原來省內異地的其他臨時外出就醫人員實行免備案直接結算的基礎上，對跨省或省內臨時外出就醫人員、省內異地生育就醫人員也實行免備案直接結算。三是新增異地就醫普通門診統籌待遇，提升異地就醫待遇水平。目前參保人異地就醫發生的普通門診醫療費用不享受普通門診統籌待遇，全部由個人賬戶支付，調整後，普通門診異地就醫執行與市內就醫相同的基本醫療保險統籌基金支付比例和支付限額，大大提高參保人異地就醫普通門診待遇水平。
（三）完善醫療費用零星（手工）報銷服務規範
《就醫管理辦法》調整和最佳化了我市醫療和生育保險零星（手工）報銷流程和標準。一是明確報銷範圍和期限。明確規定參保人異地就醫發生的未能直接結算或者補記賬的醫療費用可以申請報銷。二是延長異地就醫醫療費用報銷申請期限。目前參保人需在醫療費用發生或者出院之日起1年內提出報銷申請，本辦法統一將基本醫療保險、生育保險的醫療費用報銷申請期限延長至3年。三是最佳化和調整生育醫療費用定額報銷的項目和標準。本次修訂在目前的定額報銷標準基礎上，結合實際調整報銷項目，增加懷孕未滿4個月終止妊娠（住院）、懷孕滿7個月終止妊娠、異位妊娠施行手術終止妊娠等項目，參照我市診療項目政府指導價格和市內定點醫療機構生育費用記賬支付情況，提高定額報銷標準，進一步提高生育醫療費用待遇水平。
