為進一步完善深圳市醫療保險支付制度，保障深圳市社會醫療保險基金的平穩運行，提高基金使用效率，切實保障參保人的基本醫療需求，根據國家、廣東省、深圳市醫療保險有關規定，制定本辦法。
基本介紹
- 中文名：深圳市社會醫療保險按疾病診斷相關分組(DRG)付費辦法
- 實施時間：2021年1月1日
全文
第一章 總 則
第一條 為進一步完善本市醫療保險支付制度，保障本市社會醫療保險基金的平穩運行，提高基金使用效率，切實保障參保人的基本醫療需求，根據國家、廣東省、深圳市醫療保險有關規定，制定本辦法。
第二條 本市醫療保障經辦機構與本市定點醫院之間的住院醫療費用結算按疾病診斷相關分組（DRG）付費的，適用本辦法。
第三條 按疾病診斷相關分組付費的定點醫院（以下簡稱DRG付費醫院）範圍由市醫療保障行政部門根據醫院綜合情況確定。
第四條 參保人在DRG付費醫院發生的屬於醫療保險基金支付範圍的住院醫療費用，主要按疾病診斷相關分組結合點數法付費。在年度住院醫療費用可分配總額（以下簡稱年度可分配總額）內，根據總病組點數、每一點數的單價、醫院係數、考核結果係數等綜合指標，並結合未入組病例及單病種收費病例付費情況，確定各醫院的支付金額。
第五條 在DRG付費醫院住院治療的本市社會醫療保險參保人，包括基本醫療保險一檔、二檔、三檔參保人及生育保險參保人，均納入DRG付費管理，離休人員、一至六級殘疾軍人除外。
第六條 市醫療保障行政部門負責制定並完善DRG付費相關制度，制定相關付費標準，督促、指導市醫療保障經辦機構實施本辦法。
市醫療保障經辦機構負責DRG付費醫院的政策宣傳、培訓、指導，落實醫療服務協定管理；負責醫療費用監測、結算及運行情況分析，提出政策建議反饋市醫療保障行政部門。
DRG付費醫院負責制定內部費用結算管理制度；負責內部結算系統信息化改造；及時完成病案審核，向市醫療保障經辦機構上傳參保人住院病案首頁等相關信息；負責月結算及年終清算等相關數據資料的報送工作。
第二章 總額預算
第七條 本市DRG付費醫院年度可分配總額，年初根據所有DRG付費醫院上年度參保人就醫的住院醫療費用結合增長率核算得出，年度可分配總額包含基本醫療保險、地方補充醫療保險目錄內及目錄外等所有醫療費用。
第八條 市醫療保障行政部門綜合考慮基礎調整幅度及人次增長等因素，與DRG付費醫院協商，合理確定年度可分配總額增長率。
基礎調整幅度應當根據近三年本市醫療保險基金征繳平均增長率、支出平均增長率，取最小變動值的二分之一確定，最高不超過10％，最低不低於0％。
第三章 病組和點數管理
第九條 根據國家按疾病診斷相關分組病組的設定，各DRG付費醫院的所有住院病例按照疾病病情嚴重程度、治療方法複雜程度和實際資源消耗水平等進行分組，市醫療保障行政部門可按照國家統一的分組操作指南，根據實際情況對DRG細分組適時調整。
第十條 各DRG病組點數以所有DRG付費醫院為單位進行計算，以歷史發生的治療疾病的全部醫療費用為主要依據，推進大數據套用，根據單個病組歷史平均醫療費用與所有病組歷史平均醫療費用的比值乘以100確定，計算結果截取小數點後兩位。公式如下：
DRG病組點數＝單個病組歷史平均醫療費用÷所有DRG病組歷史平均醫療費用×100
根據前款方式確定全市統一的各DRG病組點數，市醫療保障行政部門可根據臨床實際情況進行調整。
第十一條 DRG病組點數原則上每年集中調整一次。市醫療保障行政部門應當向各DRG付費醫院公開DRG細分組及其點數。
第十二條 DRG付費醫院經市衛生健康主管部門批准開展的日間治療（日間放化療和日間手術等）的病種，未實施打包收費的病種納入DRG病組管理。
第十三條 DRG付費醫院精神專科、醫療康復類疾病的住院病例及住院天數極端值病例採取按床日付費，不納入DRG病組，設為床日病組，床日付費標準由市醫療保障行政部門根據歷史數據情況分別確定，並按照以下公式計算點數：
各床日病組點數＝付費標準÷所有DRG病組歷史平均醫療費用×100
住院天數極端值病例是指住院天數小於等於１天（經批准開展的日間治療除外）或大於60天的病例。
第十四條 DRG付費醫院經市醫療保障行政部門確認不適宜納入DRG病組的診療技術，可採取按單病種付費，設為特殊病組，付費標準由市醫療保障行政部門根據歷史數據情況分別確定，並按照以下公式計算點數：
各特殊病組點數＝付費標準÷所有DRG病組歷史平均醫療費用×100
第十五條 為滿足參保人的就醫需求，對於臨床上普遍認可、特別需要支持的、符合醫保支付範圍相關要求和標準的醫學新技術、新藥品，達到一定例數後，由醫療機構申報，經專家審核，採用當年度數據測算點數，下一協定周期增設為新DRG病組或者調整該病組點數。
第十六條 各DRG付費醫院月結算時經市醫療保障經辦機構確認無法納入DRG病組的病例（以下簡稱未入組病例），參照本市其他定點醫院住院病例按病種分值付費相關規定和標準進行結算。
第十七條 實施按病種收費的病例付費標準按照市醫療服務價格管理部門公布的收費標準執行，醫療費用納入DRG付費醫院可分配總額核算。
第四章 醫院係數和考核係數
第十八條 醫院係數由市醫療保障行政部門綜合考慮各DRG付費醫院等級和功能定位、收治病情嚴重程度、資源消耗、重點專科建設等因素採用基本係數與加權係數結合確定。
基本係數應當根據各病組不同等級醫院間平均醫療費用比價關係並結合政策引導方向確定。
DRG付費醫院開設的科室經國家衛生部門評定為重點專科（含特色專科）的，每增加一個重點專科，其醫院係數加權1％，最高不超過5％。DRG付費醫院獲得國家衛生部門評定的國家醫學中心、國家區域醫療中心和國家科技部門評定的國家臨床醫學研究中心，其醫院係數加權2％。兩種情形疊加不超過7％。因醫院係數加權而增加撥付的資金，各醫院應當將資金主要用於專科建設、人才培養、新技術創新。
DRG付費醫院因級別、重點專科等變動需調整醫院係數的，應當及時將相關變動信息報市醫療保障經辦機構，經市醫療保障經辦機構確認後次月啟用新的醫院係數。
第十九條 各DRG付費醫院的年度考核結果係數按照本市社會醫療保險定點醫藥機構醫療費用支付辦法相關規定，納入全市定點醫院年度考核統一確定。
第五章 費用結算
第二十條 參保人在DRG付費醫院住院結算醫療費用的方法，按社會醫療保險有關規定執行，其待遇及醫療服務不受市醫療保障經辦機構與DRG付費醫院結算方法的影響。
第二十一條 各DRG付費醫院月預結算費用按照以下公式計算：
月預結算點數單價＝（當月可分配總額－未入組病例按病種分值結算費用－按病種收費病例醫療費用）÷各醫院當月點數之和
當月可分配總額＝年度可分配總額÷12
未入組病例按病種分值結算費用＝非DRG付費醫院月病種分值單價×未入組病例病種分值總和
各醫院當月點數＝Σ（各DRG病組點數×當月各DRG病組病例數×醫院係數）＋Σ（各床日病組點數×當月各床日病組床日數×醫院係數）＋Σ（各特殊病組點數×當月各特殊病組病例數×醫院係數）
各醫院月預結算費用＝月預結算點數單價×各醫院當月點數＋非DRG付費醫院月病種分值單價×未入組病例病種分值＋按病種收費病例醫療費用－該醫院參保人月住院個人支付醫療費用總額－該醫院月重特大疾病補充醫療保險支付總額－該醫院月醫療救助支付總額
第二十二條 當病例醫療總費用為該級別醫院病組次均醫療費用3倍以上或者30％以下時，為費用極端值病例。該病例點數在月結核算各醫院病組點數時按照以下公式進行調整：
高費用病例點數＝﹛［（該病例的醫療總費用÷該級別醫院病組的次均醫療費用）－3］×0.7＋1｝×該病組點數
低費用病例點數＝該病例的醫療總費用÷該級別醫院病組的次均醫療費用×該病組點數
第二十三條 市醫療保障經辦機構在年度可分配總額的範圍內，每協定年度結束後對各DRG付費醫院的參保人住院費用進行清算。年終清算時，應當償付給各醫院的醫療費用，按照以下規則計算：
（一）年度點數單價。
年度點數單價＝（年度可分配總額－未入組病例按病種分值年度清算費用－按病種收費病例醫療費用）÷各醫院年度點數之和
未入組病例按病種分值年度清算費用。
未入組病例按病種分值年度清算費用＝非DRG付費醫院年度病種分值單價×未入組病例年度病種分值總和
（三）各醫院年度點數。
醫院年度清算點數＝醫院當月點數累加值×考核結果係數
（四）各醫院年度統籌基金預清算支付總額及應支付總額。
各醫院年度統籌基金預清算支付總額＝年度點數單價×各醫院年度清算點數＋非DRG付費醫院年度病種分值單價×未入組病例年度病種分值×考核結果係數＋按病種收費病例醫療費用－該醫院參保人年住院個人支付醫療費用總額－該醫院年重特大疾病補充醫療保險支付總額－該醫院年醫療救助支付總額
各醫院年度統籌基金應支付總額按如下方式核算：醫院住院實際統籌基金記賬總額未達到醫院住院年度預清算支付總額90％的，則按醫院住院實際統籌基金記賬總額的110％作為年度統籌基金應支付總額，其中未達到70％的，按實際統籌基金記賬總額作為年度統籌基金應支付總額。住院實際統籌基金記賬總額達到醫院住院年度預清算支付總額90％以上的（含90％），則按醫院住院年度預清算支付總額作為年度統籌基金應支付總額。
（五）各醫院年終清算應償付費用。
各醫院年終清算應償付費用＝各醫院年度統籌基金應支付總額－月預結算費用總額
（六）DRG付費醫院因收治危急重症和開展新技術等原因導致超標的，其超標部分在年度可分配總額剩餘部分內按以下辦法進行補償：對超支10％以內部分支付70％，對超過10％以上部分不進行補償。需補償金額超過年度可分配總額剩餘部分的，根據各醫院需補償金額按比例分配。
第二十四條 DRG付費醫院住院病例產生的藥品零加成住院床日新增診查費不納入年終清算。
第六章 管理規範
第二十五條 DRG付費醫院應當遵循合理檢查、合理用藥、合理治療的原則，嚴格執行現行的出入院指征，加強病案質量管理，病人住院期間實施的各項檢查和治療，應與病人的病情及病程記載相符合；嚴格按照疾病診斷標準規範填寫疾病名稱、手術操作名稱，出院診斷應按病人就診住院時的主要疾病、合併症、次要疾病正確選擇主要診斷及相關的主要手術操作，並依次填寫，嚴禁疾病診斷升級；不得將市醫療保障經辦機構與醫院結算醫療費用的標準作為對參保人提供醫療服務的依據；嚴禁以醫療費用為由將未達到出院標準的參保人辦理出院手續。
第二十六條 DRG付費醫院如出現分解住院人次、故意修改診斷結論、升級診斷和操作編碼、提供醫療服務不足、推諉重患、費用分解等行為的，由市醫療保障行政部門、市醫療保障經辦機構依據社會醫療保險相關規定、醫療服務協定進行處理。
第七章 附 則
第二十七條 在突發公共衛生事件應急回響期間，應急醫療救治定點醫療衛生機構救治相關患者的醫療費用不納入當年可分配總額核算。
對於確因醫療保障重大政策變動，導致當年全市醫療費用發生重大變化的，或者因DRG付費醫院規模及範圍調整導致醫院醫療費用發生重大變化的，當年可分配總額可給予合理調整。調整額度由市醫療保障行政部門在當年度年終清算前與DRG付費醫院協商確定。
第二十八條 本辦法自2021年1月1日起施行，有效期5年。
