為進一步完善杭州市基本醫療保險費用結算管理制度，合理有效使用基本醫療保險基金，切實減輕參保人員的醫療負擔，根據《關於進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》（人社部發〔2011〕63號）、《杭州市基本醫療保障辦法》（市委〔2010〕13號）和《杭州市基本醫療保險醫療費用結算管理暫行辦法》（杭政辦函〔2009〕403號）有關規定，制定《杭州市基本醫療保險單病種結算管理辦法（試行）》。該《辦法》於2012年1月13日由杭州市人民政府辦公廳以杭政辦函〔2012〕7號印發，自公布之日起30日後施行。
基本介紹
- 中文名：杭州市基本醫療保險單病種結算管理辦法（試行）
- 發布時間：二○一二年一月十三日
- 發布單位：杭州市人民政府辦公廳
- 地點：杭州市
通知,內容,
通知
杭州市人民政府辦公廳關於印發杭州市基本醫療保險單病種結算管理辦法（試行）的通知
杭政辦函〔2012〕7號
各區、縣（市）人民政府，市政府各部門、各直屬單位：
《杭州市基本醫療保險單病種結算管理辦法（試行）》已經市政府同意，現印發給你們，請認真貫徹實施。
杭州市人民政府辦公廳
二○一二年一月十三
內容
杭州市基本醫療保險單病種結算管理辦法（試行）
為貫徹落實國家、省、市醫藥衛生體制改革精神，進一步完善我市基本醫療保險費用結算管理制度，合理有效使用基本醫療保險基金，切實減輕參保人員的醫療負擔，根據《關於進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》（人社部發〔2011〕63號）、《中共杭州市委、杭州市人民政府關於印發〈杭州市基本醫療保障辦法〉的通知》（市委〔2010〕13號）和《杭州市人民政府辦公廳關於印發杭州市基本醫療保險醫療費用結算管理暫行辦法的通知》（杭政辦函〔2009〕403號）有關規定，特制定本辦法。
一、單病種結算是指以單個病種或治療方式（以下簡稱病種）為核算單位的基本醫療保險醫療費用結算管理方式。
二、納入單病種結算管理的病種根據以下原則選擇確定：
（一）常見病、多發病；
（二）診療規範和治癒標準比較明確；
（三）診療過程差異不大，療效確切，預後良好；
（四）質量易於控制，成本易於核算。
三、單病種結算管理具體實施方案包括進入標準、退出標準和結算標準等內容。進入標準和退出標準原則上根據臨床路徑、本市醫療服務實際和醫療保障管理要求確定。結算標準是指對具體病種診治期間發生的符合基本醫療保險支付範圍，用於單病種結算的醫療費（不含自理、自費醫療費，以下簡稱醫療費）的最高限額。
四、納入單病種結算管理的具體病種和單病種結算管理實施方案，由市人力社保局公布並適時調整。
五、城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險參保人員（以下統稱參保人員）可在本市所有具備診治條件的定點醫療機構自行選擇就醫。
六、定點醫療機構應將符合單病種結算範圍的參保人員納入單病種結算管理，並在確保醫療質量的前提下，合理控制醫療費用。
七、參保人員按病種結算標準和規定的支付比例結算醫療費，其中實際發生的醫療費低於結算標準的，按實際發生額和規定支付比例結算。參保人員按單病種結算的醫療費計入本人當年度最高支付限額。單病種結算管理實施方案中另有規定的除外。
八、醫保經辦機構每月按醫療機構申撥金額的95%撥付單病種醫療費。單病種結算管理實施方案中另有規定的除外。
九、每年4月底前，醫保經辦機構對上年度納入單病種管理的醫療費按以下規定進行清算。
（一）實際發生的醫療費低於結算標準的，先由醫保基金按規定比例支付，其中低於結算標準20%（含）以內的，差額部分由醫保基金再按60%的比例予以支付，低於結算標準20%以下部分醫保基金不予支付；
（二）實際發生的醫療費高於結算標準的，結算標準以內的醫療費由醫保基金按規定比例支付，超過結算標準20%（含）以內的部分，由醫保基金再按該醫療機構基金平均支付比例的60%予以支付；超過結算標準20%以上部分，醫保基金不予支付，由定點醫療機構承擔。
十、定點醫療機構應按規定做好單病種結算管理服務工作，不得出現以下違規行為：
（一）推諉、刁難重症患者；
（二）違規變更疾病名稱、偽造病歷；
（三）放寬住院標準，或未按出院標準提前讓病人出院（患者要求的除外），或讓未痊癒病人出院後，再以其他疾病辦理入院治療；
（四）其他違規情況。
十一、參保人員在治療期間出現嚴重併發症或者因合併其它疾病不符合單病種結算管理規定的，可由定點醫療機構提出申請，經參保人員書面確認後，退出單病種結算管理。市醫保經辦機構應加強對單病種結算管理退出情況的檢查考核。
十二、實行單病種結算管理的醫療費用，按結算標準納入總額預算管理範圍。
十三、蕭山區、餘杭區和五縣（市）可結合本地實際參照執行。
十四、本辦法自公布之日起30日後施行，由市人力社保局負責牽頭組織實施。
