火炬開發區管委會，翠亨新區管委會，各鎮政府、街道辦事處，市各有關單位：
現將《中山市城鄉居民醫療保險辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。
中山市人民政府
2021年9月6日
基本介紹
- 中文名：中山市城鄉居民醫療保險辦法
- 頒布時間：2021年9月6日
- 實施時間：2021年12月1日
- 發布單位：中山市人民政府
全文,解讀,
全文
第一章 總 則
第一條 為健全中山市醫療保障制度體系，確保參保人合理享受基本醫療保障權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）和《中共廣東省委辦公廳廣東省人民政府辦公廳關於印發<廣東省深化醫療保障制度改革若干措施>的通知》（粵辦發〔2020〕41號）等有關法律法規以及國家和省有關政策，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本市城鄉居民醫療保險堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續發展的基本原則，構建與本市經濟社會發展水平相適應、全市統一的城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民大病保險、城鄉居民補充醫療保險、醫療救助等多層次城鄉居民醫療保障制度體系。鼓勵城鄉居民在參加城鄉居民醫療保險的同時，參加商業健康保險。
城鄉居民醫療保險的籌資及待遇等政策根據國家和省有關要求動態調整。
第三條 城鄉居民醫療保險基金的籌集和管理遵循以收定支、收支平衡、略有結餘的原則，堅持個人繳費、集體扶持和政府補助相結合。城鄉居民醫療保險制度遵循公平與效率相結合、權利與義務相對應、保障水平與社會生產力發展水平相適應的原則。
第四條 城鄉居民醫療保險包括城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民大病保險和城鄉居民補充醫療保險。
第五條 市醫療保障行政部門是城鄉居民醫療保險工作的主管部門，負責本辦法的組織實施，落實城鄉居民醫療保險的各項管理工作。
市醫療保障經辦機構負責本市城鄉居民醫療保險基金待遇給付和個人權益記錄等經辦事務，提供城鄉居民醫療保險業務諮詢、信息查詢等服務，指導各鎮街落實醫療保障經辦工作。
市財政部門負責對城鄉居民醫療保險基金財政專戶的監督管理。
市稅務部門與市醫療保障經辦機構共同負責城鄉居民醫療保險費的徵收。
市衛生健康部門負責規範定點醫療機構醫療服務行為，完善控制醫療費用不合理增長的約束措施，堅決防止各種形式的欺詐欺保行為。
市審計部門負責對城鄉居民醫療保險基金的收支管理和預算執行情況進行審計監督。
市市場監督管理部門負責加強對定點醫藥機構藥械質量的監督。
市政務服務數據部門負責推進醫療保障信息化建設。
市教育和體育部門負責組織和協調本市學校、幼稚園在冊學生的參保等工作。
市民政部門負責確認和標記本市戶籍特困供養人員、孤兒、事實無人撫養兒童、困境兒童、最低生活保障對象、低收入家庭成員的身份並協助參保等工作。
市殘聯負責確認本市戶籍重度殘疾人及精神和智力殘疾人的身份並協助參保等工作。
各鎮街應當按相關規定承辦醫療保障經辦事務。
其他有關部門按各自職責協同實施本辦法。
第六條 下列人員可參加本市城鄉居民基本醫療保險：
（一）未參加職工基本醫療保險的本市戶籍城鄉居民（以下統稱為城鄉居民）。
（二）未參加職工基本醫療保險的持本市居民居住證人員（含辦理港澳台居民居住證的港澳台居民）（以下統稱為持居住證人員）。
（三）在本市就讀的全日制普通高等學校（含高職、民辦高校、獨立學院）本專科學生和研究生（含港澳台、華僑學生）、中職技校學生（含民辦中職技校）（以下統稱為大中專學生）。
（四）在本市就讀的全日制基礎教育學生（幼稚園至高中階段，以下統稱為中小幼學生）。
（五）法律、法規、規章規定的其他人員。
以上（一）至（五）項人員統稱為城鄉居民基本醫療保險參保人，簡稱“參保人”，參保人不得重複參加基本醫療保險。
第二章 參保與繳費
第七條 城鄉居民基本醫療保險費由醫療保險費徵收部門按年徵收。每年9月1日至12月31日為下個醫保年度的集中參保繳費期。次年1月1日至12月31日為待遇享受期。
城鄉居民以個人身份（或家庭戶）、持居住證人員以個人身份向鎮街醫療保障職能部門辦理參保登記手續。有條件的村集體（含村民委員會、經濟聯合社、農村股份合作社、村民小組等）、居委會可為本村（居）民辦理參保登記手續。
在校大中專、中小幼學生由所在學校組織參保。畢業班學生，可按半年（6個月）標準參保繳費，其城鄉居民基本醫療保險待遇享受期為次年的1月1日起至6月30日止。
困難群體（含本市戶籍特困供養人員、孤兒、事實無人撫養兒童、最低生活保障對象、低收入家庭成員、返貧致貧人員、重度殘疾人及精神和智力殘疾人）由各鎮街統一辦理參保登記手續。
第八條 城鄉居民基本醫療保險費以本市上上年度城鄉居民人均可支配收入為繳費基數，按以下規定費率執行，個人按年繳納：
（一）城鄉居民、持居住證人員個人按繳費基數1.4%的費率繳納，市、鎮街兩級財政各按繳費基數0.6%的費率給予補助。
（二）大中專學生個人按繳費基數1.0%的費率繳納，本市戶籍大中專學生市、鎮街兩級財政各按繳費基數0.6%的費率給予補助，非本市戶籍大中專學生根據國家、省有關規定，按學校隸屬關係，由同級政府財政按繳費基數1.2%的費率給予補助。
（三）中小幼學生個人按繳費基數1.0%的費率繳納，本市戶籍中小幼學生市、鎮街兩級財政各按繳費基數0.6%的費率給予補助，非本市戶籍中小幼學生由市、學生就讀學校所在鎮街兩級財政各按繳費基數0.6%的費率給予補助。
具備多種身份的參保人，個人繳費費率按照規定的最低費率繳費，不得重複享受補助。
第九條 參保人應當在每年的集中參保繳費期辦理下個醫保年度的新增或變更手續，未辦理變更手續的，視為自願續保。參保人死亡或宣告死亡的，其近親屬等利害關係人應當及時辦理註銷手續，民政、公安和法院等有關機關應當及時告知市醫療保障經辦機構或鎮街醫療保障職能部門，市醫療保障經辦機構或鎮街醫療保障職能部門應當及時終止其城鄉居民醫療保險待遇。
第十條 困難群體參加城鄉居民基本醫療保險的，按規定應當由個人繳納的城鄉居民基本醫療保險費由戶籍所在地鎮街財政給予補助。納入扶貧助學範圍的非本市戶籍大中專學生參加城鄉居民基本醫療保險的，按規定應當由個人繳納的城鄉居民基本醫療保險費由市財政給予補助。具備多種身份的人員，不得重複享受補助。
第十一條 在集中參保繳費期結束後中途參保的以下人員，按以下規定繳納城鄉居民基本醫療保險費並享受城鄉居民基本醫療保險待遇：
（一）本市戶籍重度殘疾人、精神和智力殘疾人、刑滿釋放人員、退役士兵，當年度新遷入本市戶籍人員，新（轉）入本市就讀學生，中途停止參加職工基本醫療保險的本市戶籍城鄉居民和本市引進緊缺適用人才及高層次人才未就業的持本市居民居住證直系親屬等，在符合條件之日起3個月內辦理參保手續，按當年度月繳費標準，一次性繳納從申請當月至年度末剩餘月份的城鄉居民基本醫療保險費，繳費到賬的次月起按本辦法規定享受城鄉居民基本醫療保險待遇。
（二）本市戶籍新生兒出生後3個月內參保的，可按當年度月繳費標準，一次性繳納從出生（或申請）當月至年度末剩餘月份的城鄉居民基本醫療保險費，繳費後自出生之日（或申請次月）起按本辦法規定享受城鄉居民基本醫療保險待遇。
（三）本市戶籍特困供養人員、孤兒、事實無人撫養兒童、最低生活保障對象、低收入家庭成員和返貧致貧人員，按當年度月繳費標準，一次性繳納從身份標記當月至年度末剩餘月份的城鄉居民基本醫療保險費，實行先登記參保、後補助繳費，自完成參保登記、做好身份標識之日起即可享受規定的城鄉居民基本醫療保險待遇。
城鄉居民基本醫療保險繳費基數由市醫療保障行政部門根據相關部門公布的本市上上年度城鄉居民人均可支配收入數據，在集中參保繳費期開始前對外公布。月繳費基數計算方式為：本市上上年度城鄉居民人均可支配收入除以12（月）。年繳費基數計算方式為：月繳費基數乘以12（月）。繳費基數取整至個位數，個位數下調為零。
第十二條 除本辦法第十一條規定的中途參保人員外，本市戶籍城鄉居民中途參保的，按當年度繳費標準，一次性繳納當年度的城鄉居民基本醫療保險費，繳費到賬的次月起按本辦法規定享受城鄉居民基本醫療保險待遇。
第十三條 鎮街或村集體可根據自身經濟情況，對個人繳費部分給予補助。
第十四條 參保人繳納城鄉居民基本醫療保險費後，因參加職工基本醫療保險以及符合本市享受退休人員醫療保險待遇的，可在醫保年度結束1年內申請辦理重複繳納的城鄉居民醫療保險費退費，超過1年不予辦理；對暫停城鄉居民基本醫療保險參保關係，已通過醫療救助渠道享受參保繳費補助的困難群體，可根據其需要終止的參保關係所在鎮街繳費渠道依申請完成退費。
參保人繳納城鄉居民基本醫療保險費後，在待遇享受期開始前發生參加其他統籌地區城鄉居民基本醫療保險、出國定居、戶口遷出和死亡等情形的，可在終止本市城鄉居民醫療保險參保關係的同時，依申請辦理退費。
第三章 基金管理
第十五條 城鄉居民醫療保險基金包括城鄉居民基本醫療保險基金、城鄉居民大病保險資金和城鄉居民補充醫療保險基金，實行全市統籌使用。參保人繳納的城鄉居民醫療保險費和財政補助納入城鄉居民醫療保險基金。城鄉居民醫療保險基金納入市醫療保險基金財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得貪污、挪用、截留和侵占，違者除責令如數歸還外，依法追究其法律責任。
第十六條 城鄉居民醫療保險的繳費基數和費率由市醫療保障行政部門會同有關部門根據本地經濟社會發展水平、城鄉居民醫療保險基金運行狀況等提出調整方案報市政府同意後執行，並報省醫療保障局備案。
第十七條 城鄉居民醫療保險基金的來源和支出：
（一）基金的來源。
1．個人繳納的城鄉居民醫療保險費。
2．各級財政補助。
3．城鄉居民醫療保險基金的利息。
4．社會資助的資金。
5．依法納入城鄉居民醫療保險基金的其他收入。
（二）基金的支出。
1．支付參保人在醫療機構符合規定的醫療費用。
2．支付參保人在定點零售藥店符合規定的費用。
3．劃入城鄉居民基本醫療保險統籌基金、城鄉居民大病保險資金、城鄉居民補充醫療保險統籌基金。
4．支付規定的家庭醫生服務相關費用。
5．國家、省和市規定的城鄉居民醫療保險基金的其他支出。
第十八條 參保人繳納的城鄉居民醫療保險費按現行財政體制及國家有關財務規定列支。
第十九條 城鄉居民基本醫療保險基金、城鄉居民大病保險資金和城鄉居民補充醫療保險基金及其營運收益、各項待遇，按國家規定免徵稅、費。
第二十條 全市城鄉居民醫療保險基金實行預決算管理，科學編制收支預算。基金預算按制度分別編制，不得編制赤字預算。真實準確編制決算，嚴格決算審核和批覆。
基金收不抵支時，應當採取動用歷年滾存結餘、調整籌資標準等辦法解決。因傳染病流行、自然災害和突發事件等因素造成城鄉居民醫療保險基金不足支付或預支付能力不足時，由市政府協調解決。
第二十一條 市、鎮街財政部門應當將本級財政承擔的基本醫療保險費補助納入當年財政預算。鎮街負擔的本級財政補助由市財政在返還稅收分成中予以扣收，市級財政負擔資金納入市醫保基金經辦機構年初部門預算。功能類鎮街負擔的財政補助全額自行負擔，並統一划入市醫療保險基金財政專戶。
第二十二條 城鄉居民醫療保險基金不予支付的範圍按《中華人民共和國社會保險法》等國家、省和市有關規定執行。
第四章城鄉居民基本醫療保險待遇
第二十三條 參保人在集中參保繳費期繳納城鄉居民基本醫療保險費的，次年1月1日至12月31日享受本辦法規定的城鄉居民基本醫療保險待遇。參保人未按規定時間繳納城鄉居民基本醫療保險費的，次年1月1日起暫停享受本辦法規定的城鄉居民基本醫療保險待遇。
第二十四條 納入城鄉居民醫療保險統籌基金支付範圍的醫療費用應當符合國家、省和市規定的藥品目錄、診療項目目錄和醫用耗材目錄及支付標準（以下統稱為醫保目錄），醫保目錄中部分藥品、診療項目和醫用耗材需個人先自費一定比例，除個人先自費一定比例部分外的醫療費用稱為醫保費用（下同）。
城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付時設起付標準、支付比例和年度最高支付限額。
第二十五條 城鄉居民基本醫療保險設醫保年度最高支付限額，住院（含日間手術）統籌支付費用、門診（含普通門診和門診特定病種）統籌支付費用納入年度最高支付限額累計計算。年度最高支付限額為參保人一個醫保年度內一次或多次住院及門診由城鄉居民基本醫療保險統籌基金累計支付的最高支付總額，取整至個位數，不可結轉至下一醫保年度使用。
城鄉居民基本醫療保險年度最高支付限額為本市上上年度城鄉居民人均可支配收入的8倍。
第二十六條 城鄉居民基本醫療保險參保人按本辦法規定享受住院統籌和門診統籌等待遇。
第二十七條 城鄉居民基本醫療保險參保人按規定享受以下住院統籌待遇：
（一）住院統籌待遇起付標準。
參保人每次住院需自付住院起付標準以下的醫保費用。一級以下定點醫療機構600元/次，二級定點醫療機構800元/次，三級定點醫療機構1000元/次。同一醫保年度，參保人因病情需要市內轉院（僅限本市上下級定點醫療機構間）由轉出定點醫療機構按規定為其辦理轉院手續後，參保人於次日內在轉入定點醫療機構辦理入院手續的，可連續計算住院起付標準。
（二）住院統籌待遇支付比例。
參保人住院發生超過起付標準的醫保費用，城鄉居民基本醫療保險統籌基金按以下規定支付：一級以下定點醫療機構支付92%，二級定點醫療機構支付90%，三級定點醫療機構支付80%，其餘部分由個人自付。
（三）日間手術統籌待遇。
參保人在日間手術期間，按規定登記後，在指定定點醫療機構發生的醫保費用，納入城鄉居民基本醫療保險住院統籌待遇結算，起付標準在本市相應等級定點醫療機構起付標準基礎上降低200元，支付比例按本市相應等級定點醫療機構住院標準執行。
參保人跨月住院的，以出院日期所在醫保年度的住院起付標準、支付比例和年度最高支付限額結算。參保人跨醫保年度住院的，可在醫保年度的最後5個工作日向定點醫療機構申請分段結算1次，分段結算後按新入院享受本市城鄉居民基本醫療保險待遇。
第二十八條 門診統籌待遇包括普通門診統籌待遇和門診特定病種統籌待遇。
（一）普通門診統籌待遇。
1．普通門診統籌建立分級診療制度。參保人應當選定一家鎮街社區定點醫療機構管理機構，該管理機構管轄範圍內的所有社區定點醫療機構及相關聯的鎮街級定點醫療機構均為其就醫點。參保人選定的社區定點醫療機構管理機構所在鎮街未設鎮街級定點醫療機構的，只可在該鎮街範圍內社區定點醫療機構就醫，到其他鎮街定點醫療機構就醫的，城鄉居民基本醫療保險統籌基金不予支付。醫療門診部及本市直屬（含直管）醫療機構下轄門診部，暫不納入普通門診統籌服務範圍。
參保人如需變更就醫選點的，應當按有關規定辦理變更手續，自辦理變更手續的次月起，到變更後的定點醫療機構就醫，按本辦法規定享受相應的普通門診統籌待遇。
2．普通門診統籌待遇不設起付標準。
3．參保人在選定的鎮街社區定點醫療機構就醫發生的醫保費用，城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付70%，個人自付30%；在選定的鎮街級定點醫療機構就醫的，城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付20%，個人自付80%；除緊急救治和搶救外，未經轉診直接到本市直屬（含直管）定點醫療機構或到非選定的其他醫療機構就醫的，城鄉居民基本醫療保險統籌基金不予支付。
建立普通門診轉診制度。因病情需要，參保人從社區定點醫療機構轉診到相關聯的鎮街級定點醫療機構就醫的，享受社區定點醫療機構同等待遇；再從鎮街級定點醫療機構轉診到本市直屬（含直管）定點醫療機構就醫的，享受鎮街級定點醫療機構同等待遇。如參保人選定的社區定點醫療機構管理機構所在鎮街未設鎮街級定點醫療機構的，可從社區定點醫療機構直接轉診到本市直屬（含直管）定點醫療機構就醫，享受鎮街級定點醫療機構同等待遇。參保人在非選定的本市醫療機構緊急救治和搶救發生的門診醫保費用，按普通門診轉診到本市直屬（含直管）定點醫療機構就醫待遇標準執行。
4．年度最高支付限額為本市上上年度城鄉居民人均可支配收入的0.04倍；年度最高支付限額取整至個位數。
5．城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌實行普通門診醫療費用包乾制度。普通門診醫療費用包乾費和普通門診統籌異地就醫相關政策由市醫療保障行政部門根據國家和省的政策另行制定。
（二）門診特定病種統籌待遇。
1．門診特定病種實行分類管理，具體分為一類門診特定病種和二類門診特定病種。參保人門診特定病種須經定點醫療機構審核確認，並選定符合條件的定點醫療機構作為本人就醫醫療機構，選定定點醫療機構原則上醫保年度內不予變更。
2．門診特定病種參保人選定符合條件的定點醫藥機構作為其費用結算機構。在選定的醫藥機構就醫購藥發生的與其認定的特定病種診治相關的醫保費用，可享受門診特定病種統籌待遇。
3．門診特定病種不設起付標準。參保人一類門診特定病種的醫保費用由城鄉居民基本醫療保險統籌基金按本辦法規定的市內同級別定點醫療機構住院支付比例標準執行。參保人二類門診特定病種的醫保費用由城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付70%，個人自付30%。
4．參保人登記兩個或兩個以上的二類門診特定病種，其年度最高支付限額以限額高的一種為準。
5．一類門診特定病種和二類門診特定病種範圍、年度最高支付限額和就醫選點等由市醫療保障行政部門另行制定。
6．參保人享受門診特定病種統籌待遇後，其個人負擔的合規醫療費用按規定納入城鄉居民大病保險、城鄉居民補充醫療保險和醫療救助等保障範圍。
（三）原門診基本醫療保險的“兩病”（高血壓、糖尿病）門診慢性病種併入門診特定病種範圍。
（四）參保人因病在市內指定定點醫療機構門診和住院期間使用國家規定談判抗癌藥的，統一在門診特定病種結算。
同一單門診醫療費用不得同時享受普通門診統籌待遇和門診特定病種統籌待遇。
第二十九條 根據國家、省和市有關規定辦理長期異地就醫（含異地安置退休人員、異地長期居住人員及常駐異地工作人員）、異地轉診等異地就醫備案手續或異地急診就醫的參保人，異地住院和門診特定病種發生的醫療費用按本市相應等級定點醫療機構起付標準和支付比例報銷。
未按規定辦理異地就醫備案手續的參保人按以下規定享受待遇：
（一）參保人自行到市外定點醫療機構住院發生的醫保費用的50%按規定予以報銷，其餘50%由參保人個人自費且不納入合規醫療費用範圍。
（二）參保人符合轉診條件但未辦理轉診手續自行到市外定點醫療機構發生的門診特定病種醫保費用的50%按規定予以報銷，其餘50%由參保人個人自費且不納入合規醫療費用範圍。
（三）參保人自行到非定點醫療機構發生的醫療費用，除急診、搶救外，城鄉居民基本醫療保險統籌基金不予支付。
第三十條 參保人發生的生育醫療費用，享受城鄉居民基本醫療保險待遇。
第三十一條 從職工醫療保險轉成城鄉居民醫療保險的參保人，以門診就醫或出院日期上月參保險種的起付標準和支付比例享受待遇，年度累計最高支付限額為當年度城鄉居民醫療保險的年度最高支付限額。
參保人參保險種轉換時，同一醫保年度內已累計的個人自付費用連續計算；年度最高支付限額扣減同一醫保年度內原險種已支付的職工醫療保險和城鄉居民醫療保險統籌金額。
第三十二條 參保人同一次就醫不得同時享受兩個以上基本醫療保險統籌地區醫療保險待遇（含新型農村合作醫療），醫療保險待遇不得重複申領。
第五章城鄉居民大病保險
第三十三條 參加本市城鄉居民基本醫療保險的參保人，享受城鄉居民大病保險待遇。
第三十四條 每年從上年徵收的城鄉居民基本醫療保險統籌基金劃撥2%作為城鄉居民大病保險資金。個人無需繳費。
第三十五條 城鄉居民大病保險按規定享受以下待遇：
（一）起付標準和支付比例。
城鄉居民大病保險年度累計起付標準為15000元。參保人住院和門診特定病種享受城鄉居民基本醫療保險待遇後，同一醫保年度內個人支付的醫保費用累計超過15000元至30000元以內的，由城鄉居民大病保險資金支付60%；超過30000元的部分，由城鄉居民大病保險資金支付65%。
（二）年度最高支付限額。
城鄉居民大病保險年度最高支付限額為本市上上年度城鄉居民人均可支配收入的4倍。
（三）出院當日為本市戶籍特困供養人員、最低生活保障對象、重度殘疾人、返貧致貧人員和困境兒童等人員，城鄉居民大病保險年度累計起付標準為3000元，住院和門診特定病種享受城鄉居民基本醫療保險待遇後，同一醫保年度內個人支付的醫保費用累計超過3000元至6000元以內的，由城鄉居民大病保險資金支付80%；超過6000元的部分，由城鄉居民大病保險資金支付85%。不設年度最高支付限額。
第三十六條 城鄉居民大病保險經辦機構應當依託本市醫療保險信息系統，為參保人提供聯網即時結算服務，及時足額支付參保人城鄉居民大病保險待遇。
第三十七條 本市城鄉居民大病保險具體業務暫由市醫療保障經辦機構承辦。
第三十八條 城鄉居民大病保險資金當年出現收不抵支時，先由城鄉居民大病保險歷年滾存結餘支付，不足部分再由城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付，仍不足的由市政府協調解決。
第六章 城鄉居民補充醫療保險
第三十九條 在城鄉居民基本醫療保險集中參保繳費期內，本市戶籍城鄉居民可在參加城鄉居民基本醫療保險的基礎上，自願參加城鄉居民補充醫療保險。待遇享受期開始後不允許中途參加城鄉居民補充醫療保險。個人可按本辦法第十四條規定與城鄉居民基本醫療保險同步申請城鄉居民補充醫療保險退費。
第四十條 城鄉居民補充醫療保險費以本市上上年度城鄉居民人均可支配收入為繳費基數，按2.5%的費率繳納。補充醫療保險費由個人按年與城鄉居民基本醫療保險費同步繳納，參保人的補充醫療保險待遇與城鄉居民基本醫療保險待遇同步享受。
第四十一條 城鄉居民補充醫療保險設醫保年度最高支付限額，補充住院、補充門診統籌支付費用納入年度最高支付限額累計計算。
城鄉居民補充醫療保險年度最高支付限額為本市上上年度城鄉居民人均可支配收入的8倍。
第四十二條 城鄉居民補充醫療保險參保人按本辦法規定享受補充住院（含一類門診特定病種）待遇和補充門診待遇。
第四十三條 城鄉居民補充醫療保險的住院（含一類門診特定病種）年度累計起付標準為2500元。參保人住院（含一類門診特定病種）享受城鄉居民基本醫療保險待遇和大病保險待遇後，同一醫保年度內個人支付的醫保費用累計超過2500元的部分，由城鄉居民補充醫療保險統籌基金支付90%。
第四十四條 補充門診待遇包括補充二類門診特定病種和補充普通門診待遇。補充門診待遇不設起付標準。
登記二類門診特定病種的城鄉居民補充醫療保險參保人，門診（含普通門診和二類門診特定病種）就醫享受城鄉居民基本醫療保險待遇和大病保險待遇後個人支付的醫保費用，由城鄉居民補充醫療保險統籌基金支付30%。年度最高支付限額與城鄉居民基本醫療保險二類門診特定病種年度最高支付限額合併計算。
未登記二類門診特定病種的城鄉居民補充醫療保險參保人，直接到本市直屬（含直管）定點醫療機構普通門診發生的門診醫保費用，由城鄉居民補充醫療保險基金支付20%，個人自付80%，年度最高支付限額為本市上上年度城鄉居民人均可支配收入的0.02倍，年度最高支付限額取整至個位數。
第七章 城鄉居民醫療保險的管理
第四十五條 城鄉居民醫療保險統一使用國家醫療保障信息系統，實現醫保信息統一化、業務標準化、財務一體化。
第四十六條 參保人已連續參加基本醫療保險2年以上（不含補繳月份）且從職工基本醫療保險轉成城鄉居民基本醫療保險期間參保關係中斷繳費時間3個月以內的，可按當年度月繳費標準，一次性補繳從中斷首月至年度末剩餘月份的城鄉居民基本醫療保險費，補繳成功後，享受中斷次月起當年度城鄉居民基本醫療保險住院統籌待遇及自繳費成功之日起的門診統籌待遇。中斷繳費時間超過3個月的，不允許補繳，中斷期間發生的醫療費用由個人負擔。
第四十七條 城鄉居民醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店（以下統稱為定點醫藥機構）服務協定管理。建立定點醫藥機構退出機制，實現動態管理。
第四十八條 建立定點醫藥機構考核評價機制，評價結果與城鄉居民醫療保險支付掛鈎。市醫療保障經辦機構根據本辦法和服務協定有關規定和約定，對定點醫藥機構執行城鄉居民醫療保險政策及提供醫療服務情況進行不定期檢查、定期檢查和專項檢查。
第四十九條 參保人憑本人醫療保障憑證在定點醫藥機構就醫購藥，並進行醫療費用聯網結算。
第五十條 參保人因個人原因導致其城鄉居民醫療保險基金被冒用，造成的城鄉居民醫療保險統籌額度損失由其本人負擔。
第五十一條 本市城鄉居民醫療保險基金的使用監督按國家、省有關規定執行。醫療保障行政部門、醫療保險費徵收部門、醫療保障經辦機構和鎮街等機構及其工作人員，定點醫藥機構和參保人等違反醫療保險有關法律法規的，按《醫療保障基金使用監督管理條例》等國家、省和市有關規定處理。
第八章 附則
第五十二條 本辦法所稱的醫保年度是指每年1月1日至12月31日。本辦法實施當月，參保人按上月參加的醫療保險險種享受原險種相應的待遇。
第五十三條 本辦法實施後，原基本醫療保險和原門診基本醫療保險基金歷年滾存結餘，按本辦法實施上月本市職工和城鄉居民實際繳費人數進行拆分後，分別併入職工基本醫療保險基金和城鄉居民基本醫療保險基金。原大病醫療保險歷年滾存結餘，按本辦法實施上月本市職工和城鄉居民實際繳費人數進行拆分後，分別併入職工大病保險資金和城鄉居民大病保險資金。原補充醫療保險基金歷年滾存結餘併入城鄉居民補充醫療保險基金。
第五十四條 本辦法實施後，本市城鄉居民基本醫療保險參保人簽約家庭醫生服務的相關費用，由城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付。
第五十五條 個人自付指在醫保費用中按政策規定應當由個人支付的費用，包括起付標準部分、超過起付標準按規定由參保人個人負擔部分和超過年度最高支付限額以上的部分等。
不納入合規醫療費用是指未經核准或備案，參保人自行到市外定點醫療機構發生的醫保費用中按規定的降報比例由個人支付的醫療費用；除急診、搶救外，參保人自行到非定點醫療機構所發生的醫療費用；國家、省和市規定不可納入的醫療費用等。
《中山市醫療救助辦法》中涉及的“散居孤兒”修改為“孤兒”。
第五十六條 市醫療保障行政部門根據本辦法制定實施細則等相關配套檔案，與本辦法同步實施。
第五十七條 除另有規定外，本辦法所稱“以上”、“以下”、“以內”含本數，“超過”不含本數。
第五十八條 本辦法自2021年12月1日開始施行，有效期5年。實施當月按本辦法徵收2022年度的城鄉居民醫療保險費，2022年1月1日起按本辦法享受相應醫療保險待遇。過去本市有關規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。本辦法實施期間若國家和省頒布關於城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民大病保險的新規定，從其規定。《關於完善中山市城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的實施意見（試行）》（中山醫保發〔2020〕19號）和《中山市人民政府辦公室關於取消城鄉居民醫保個人賬戶的通知》（中府辦函〔2020〕183號）自本辦法實施之日起同時廢止。
解讀
我市規範性檔案《中山市城鄉居民醫療保險辦法》（中府〔2021〕88號，中府規字〔2021〕8號）將於2021年12月1日起施行。現就檔案解讀如下：
一、檔案的制定背景
我市於2010年在全省率先建立了城鄉一體化的醫療保險制度，其主要特點是職工和城鄉居民同繳費同待遇、同單位同險種，一個險種兩個層次。第一層次為基本醫療保險，是醫療保險基本層次；第二層次為補充醫療保險，是基本醫療保險的補充層次，滿足參保人較高層次醫療保障需求。
（一）落實國家和省政策要求。2020年2月中共中央、國務院印發《關於深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號），2020年12月中共廣東省委辦公廳、廣東省人民政府辦公廳出台《關於印發〈廣東省深化醫療保障制度改革若干措施〉的通知》（粵辦發〔2020〕41號），要求“職工和城鄉居民分類保障，待遇與繳費掛鈎，基金分別建賬、分賬核算”。
（二）現行醫保政策檔案接近有效期。現行的《中山市基本醫療保險辦法》（中府〔2010〕52號）等基本醫療、補充醫療以及大病醫療保險檔案已經接近規範性檔案有效期，將於2022年3月到期。
二、新政策的主要變化
（一）實施分類保障，調整制度框架。實行職工和城鄉居民分類保障。城鄉居民醫療保險包括城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民大病保險和城鄉居民補充醫療保險。
（二）規範醫保政策，調整費基費率。按照省要求調整我市城鄉居民醫保的繳費基數，與本市城鄉居民人均可支配收入掛鈎。繳費基數由本省第二類片區上年度全口徑從業人員月平均工資的60%調整為本市上上年度城鄉居民人均可支配收入，城鄉居民、持居住證人員個人按繳費基數1.4%的費率繳納，市、鎮街兩級財政各按繳費基數0.6%的費率給予補助。
（三）擴大參保範圍，優惠學生繳費。在原有參保範圍的基礎上，將在本市就讀的全日制教育基礎教育學生（幼稚園至高中）、持本市居民居住證人員納入城鄉居民基本醫療保險參保範圍，享受與本地城鄉居民同等的繳費、財政補助和醫保待遇，其中學生個人繳費費率優惠近30%（個人繳費費率從1.4%降低到1.0%）。
（四）調整繳費方式，實行按年繳納。城鄉居民基本醫療保險費由醫療保險費徵收部門按年徵收，每年9月1日至12月31日為下個醫保年度的集中參保繳費期，次年1月1日至12月31日為待遇享受期，實現城鄉居民繳費方式與國家一致，以解決按月繳費時參保人因沒有存足醫療保險費和未扣繳成功，享受不到醫保待遇的問題。
（五）完善普通門診統籌，實現分級轉診制度。將門診基本醫療保險併入城鄉居民基本醫療保險，政策調整後城鄉居民基本醫療保險參保人無需另外繳費，即可享受普通門診統籌待遇。
建立和完善分級診療和轉診制度，參保人因病情需要，從社區定點醫療機構轉診到相關聯的鎮街級定點醫療機構就醫的，享受社區定點醫療機構同等待遇；再從鎮街級定點醫療機構轉診到本市直屬（含直管）定點醫療機構就醫的，享受鎮街級定點醫療機構同等待遇。
（六）關愛幫扶困難群體，個人繳費全額補助。對本市戶籍特困供養人員、孤兒、事實無人撫養兒童、最低生活保障對象、低收入家庭成員、返貧致貧人員、重度殘疾人及精神和智力殘疾人等困難群體參加城鄉居民基本醫療保險的，個人繳費部分明確由財政全額補助，困難群體個人無需繳費。
（七）保留補充保險，繼續保障待遇。進一步提高我市城鄉居民補充醫療保險參保人的待遇，增加我市城鄉居民補充醫療保險吸引力。城鄉居民補充醫療保險的住院（含一類門診特定病種）年度累計起付標準由2800元降低至2500元。
登記二類門診特定病種的城鄉居民補充醫療保險參保人，門診（含普通門診和二類門診特定病種）就醫享受城鄉居民基本醫療保險待遇和大病保險待遇後個人支付的醫保費用，城鄉居民補充醫療保險統籌基金支付30%；未登記二類門診特定病種的城鄉居民補充醫療保險參保人直接到本市直屬（含直管）定點醫療機構普通門診發生的門診醫保費用，城鄉居民補充醫療保險基金支付20%。
（八）允許中途參保和中斷補繳，延續待遇和保障權益。明確允許中途參加城鄉居民基本醫療保險的人員，中途參保繳納醫療保險費的月份及城鄉居民基本醫療保險待遇享受時間。因特殊情形未能在集中參保繳費期繳費的人員，允許其通過中途參保，享受相應的城鄉居民基本醫療保險待遇。
做好參保人跨制度參保的待遇銜接，延續醫療保險待遇，保障參保人的權益。已連續參加基本醫療保險2年以上的參保人，從職工基本醫療保險轉成城鄉居民基本醫療保險期間參保關係中斷的繳費時間3個月以內的，可按規定一次性補繳從中斷首月至年度末剩餘月份的城鄉居民基本醫療保險費，享受相應的城鄉居民基本醫療保險待遇。
