《南昌市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》已經2022年11月28日第32次南昌市政府常務會審議通過,南昌市人民政府於2022年12月8日印發. 本辦法自2023年1月9日起實施。
基本介紹
- 中文名：南昌市城鄉居民基本醫療保險實施辦法
- 頒布時間：2022年12月8日
- 實施時間：2023年1月9日
- 發布單位：南昌市人民政府
全文
第一章 總 則
第一條 為進一步健全我市城鄉居民基本醫療保險制度,維護城鄉居民基本醫療保險參保人員合法權益,規範和提升城鄉居民基本醫療保險管理服務水平,根據《中華人民共和國社會保險法》、《中共江西省委 江西省人民政府關於深化醫療保障制度改革的實施意見》(贛發〔2021〕2號)、《江西省醫療保障局 江西省財政廳關於落實國家醫療保障待遇清單制度的實施意見》(贛醫保發〔2021〕3號)等檔案精神,結合我市實際,制定本辦法。
第二條 城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)制度遵循以下原則:全覆蓋、保基本、多層次、可持續;以收定支、收支平衡、略有結餘;權利和義務相統一;個人繳費、集體扶持與政府補助相結合;籌資標準和保障水平與經濟社會發展水平相適應。
第三條 城鄉居民醫保實行基金統收統支模式的市級統籌,市、縣(區)兩級經辦管理。
第四條 城鄉居民醫保堅持政府主導,部門相互配合,實行目標管理。將城鄉居民醫保參保、征繳情況納入全市綜合考核相關指標體系。
縣(區)人民政府、開發區管委會、灣里管理局負責轄區內城鄉居民醫保的組織實施工作,按照上級下達的參保任務,組織鄉鎮人民政府、街道辦事處和村(居)委會開展參保宣傳動員及繳費組織工作;保障城鄉居民醫保經辦服務所需的機構設定、人員編制、設施設備及工作經費等。
市醫療保障行政部門主管全市城鄉居民醫保工作,負責本市城鄉居民醫保的政策制定、指導協調和監督管理。縣(區)醫療保障行政部門負責本轄區內城鄉居民醫保的管理工作。
市醫療保障經辦機構負責經辦全市大學生參保及待遇支付等相關工作,指導全市城鄉居民醫保業務經辦工作;縣(區)醫療保障經辦機構負責經辦本轄區內城鄉居民醫保工作。
各級發改、財政、人社、稅務、衛健、審計、公安、司法、民政、退役軍人事務、教育、市場監管、鄉村振興、殘聯、政務服務數據管理等部門根據各自職責協同配合共同做好城鄉居民醫保工作。
發改部門負責將城鄉居民醫保工作納入國民經濟和社會發展規劃。
財政部門負責城鄉居民醫保基金收支監管和制定財務會計制度,負責城鄉居民醫保基金財政專戶管理,負責落實城鄉居民醫保的財政補助資金等。
人社部門負責城鄉居民醫保參保人員社會保障卡的管理工作,實現與醫療保障部門數據共享。
稅務部門負責城鄉居民醫保費的征繳工作,實現與醫療保障部門數據共享。
衛健部門負責對醫療機構的醫療服務質量進行監督管理,配合醫療保障等相關部門聯合查處欺詐欺保行為。
審計部門負責城鄉居民醫保基金收支和運行情況的審計監督。
公安部門負責城鄉居民戶籍或居住證的辦理工作,配合醫療保障等相關部門聯合查處欺詐欺保行為,實現與醫療保障部門數據共享。
司法行政部門負責與醫療保障部門共享服刑人員信息。
民政部門負責掌握困難居民的人數、構成等情況,做好城鄉特困人員、孤兒、低保對象等低收入人員的資格認定工作;向醫療保障部門提供認定人員信息(含退出人員),實現與醫療保障部門數據(含死亡人員信息數據)共享。
退役軍人事務部門負責“六類對象”“兩類人員”及“已失業又未納入職工基本醫療保險的14類退役士兵”等相關人員的身份認定和資助參保工作。
教育部門負責在校(園)學生參保工作,督促各類學校、托幼機構組織所有在校(園)學生參加城鄉居民醫保;實現與醫療保障部門數據共享。
市場監管部門負責對醫療機構、零售藥店的藥品、醫療器械進行質量監管,配合醫療保障等相關部門聯合查處欺詐欺保行為。
鄉村振興部門負責納入監測範圍的脫貧不穩定人口、返貧致貧人口、邊緣易致貧人口及突發嚴重困難人口的身份認定,向醫療保障部門提供認定人員信息,確保應保盡保;實現全國防返貧監測信息系統中的所有監測對象信息與醫療保障部門共享。
殘聯部門負責喪失勞動能力殘疾人的身份認定,向醫療保障部門提供認定人員信息,確保應保盡保;實現與醫療保障部門數據共享。
政務服務數據管理部門負責指導支持城鄉居民醫保相關部門開展數據共享工作,支持相關部門依託數據共享體系開展城鄉居民醫保業務。
第二章 參保對象
第五條 不屬於職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)參保範圍的城鄉居民不受戶籍限制均應按本辦法參加城鄉居民醫保,具體包括以下人員:
(一)具有本市戶籍且未參加職工醫保的城鄉居民;
(二)取得本市居住證且未參加基本醫療保險(含職工醫保、城鄉居民醫保)的非本市戶籍人員。
(三)各類全日制普通高等學校(包括民辦高校)、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生(以下統稱大學生);
第六條 參加城鄉居民醫保的人員(以下簡稱參保人員)不得同時參加職工醫保,不得重複享受醫療保險待遇(以下簡稱醫保待遇)。
第七條 參加城鄉居民醫保與參加職工醫保關係的轉移接續及年限計算按有關檔案規定執行。
第三章 參保登記
第八條 參保對象應按規定在戶籍地或居住地的縣(區)、鄉鎮(街辦)醫療保障經辦機構或其設定的經辦網點辦理參保登記。其中醫療救助對象或資助參保對象原則上應在其困難身份認定地辦理參保登記。
大學生由學校統一到市醫療保障經辦機構辦理參保登記。大學生為醫療救助對象或資助參保對象等特殊人員的,可以選擇在身份認定地辦理參保登記。
第九條 參保對象初次辦理參保登記時應提交有效身份證件(戶口本、身份證、社會保障卡、居住證、護照、港澳居民來往內地通行證、台灣居民來往大陸通行證、港澳台居民居住證、外國人永久居留證)等資料。
第十條 參保對象通過參保登記後,應在規定的時間內辦理參保繳費手續。
第四章 基金籌集
第十一條 城鄉居民醫保基金構成:
(一)參保人員個人繳納的醫療保險費;
(二)各級政府的補助資金;
(三)社會捐助的資金;
(四)城鄉居民醫保基金的利息收入;
(五)依法納入的其他資金。
第十二條 城鄉居民醫保基金籌集採取個人繳費、財政補助相結合的方式。每年籌資標準(含個人繳費、財政補助)由市醫療保障局、市財政局根據國家、江西省政策規定公布。
市、縣(區)財政繼續執行成年人提高40元補助標準的政策,由市、縣(區)財政按照1:2比例分擔。
第十三條 鼓勵用人單位或村(居)委會集體對職工直系家屬或村民個人繳費給予部分或全額補貼。
第十四條 70周歲(含70周歲)以上老人個人繳費部分由市、縣(區)財政按照1:2比例全額負擔。
第十五條 大學生參加城鄉居民醫保個人繳費部分根據國家、江西省檔案規定由相應財政全額負擔。
第十六條 特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口、脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口等醫療救助對象按照國家、江西省資助參保政策規定執行。
第五章 參保繳費及待遇享受
第十七條 城鄉居民醫保(含大學生)按照自然年度計算參保繳費及待遇享受周期,實行年預繳費制度。
原則上每年9月1日至12月31日為集中繳納下一年度城鄉居民醫保保費的時間(以下簡稱集中征繳期)。每年的集中征繳期由市醫療保障局、市財政局、市稅務局根據上級檔案精神及實際情況確定。
在集中征繳期內參保繳費的,自參保繳費對應年度1月1日零時至12月31日24時享受醫保待遇。
在集中征繳期外參保繳費的,除有明確規定不設定待遇等待期的情況外,均應自參保繳費之日起設定90日待遇享受等待期。
第十八條 新生兒自出生之日起90日內應辦理參保登記繳費;90日內跨年度的,可選擇繳納出生當年度或出生下一年度醫保費。選擇繳納出生當年度醫保費的,自出生之日起享受醫保待遇;選擇繳納出生下一年度醫保費的,自參保繳費對應年度1月1日零時享受醫保待遇。
第十九條 醫療救助及資助參保對象、70周歲(含70周歲)以上老人、職工醫保中斷繳費3個月以內、大學生畢業返鄉、軍人退役、戶籍新遷入本市、出國人員回國、服刑人員刑滿釋放等情形不受集中征繳期限制。
資助參保對象在集中征繳期結束後辦理參保登記的,待遇享受期為參保繳費對應年度1月1日至12月31日。
不享受資助參保的醫療救助對象在集中征繳期結束後繳費的,自繳費次日起享受醫保待遇。
70周歲(含70周歲)以上老人在集中征繳期結束後申報的,自申報次日起享受醫保待遇。
職工醫保中斷繳費3個月以內參加城鄉居民醫保的,自繳費之日起享受醫保待遇,中斷期間可按規定追溯享受城鄉居民醫保待遇。
其他人員在集中征繳期結束後繳費的,應自獲得相應身份、遷入、回國、刑滿釋放之日起90天內辦理參保登記繳費手續,自繳費次日起享受醫保待遇。
第二十條 城鄉居民醫保個人繳費由稅務部門負責徵收,參保人員通過稅務部門提供的渠道及時辦理參保繳費手續。
鄉鎮人民政府、街道辦事處要做好參保繳費宣傳及組織等相關工作。
第二十一條 個人自繳部分符合相關資助參保政策的城鄉居民由本人或親屬在規定的時間內申報。70周歲(含70周歲)以上老人應在集中征繳期內申報,由縣(區)醫療保障部門組織鄉鎮人民政府、街道辦事處確認身份並統一認定享受對應年度醫保待遇資格;其他人員由縣(區)民政、鄉村振興、退役軍人事務、殘聯等部門及時確認身份、及時認定享受對應年度醫保待遇資格。
民政、鄉村振興、退役軍人事務、殘聯、醫保等部門應加強部門之間信息數據共享,明確各自職責,確保符合政策規定的困難人員及時全部參加城鄉居民醫保並享受相應待遇。
縣(區)醫療保障經辦機構匯總有關人員信息,列出財政補助資金核撥清單,報同級財政部門。同級財政部門在收到資金核撥清單後,及時核撥相關補助資金並劃入市城鄉居民醫保財政專戶。
第二十二條 市醫療保障經辦機構在大學生參保確認後的當月列出大學生參保補助資金核撥清單,報省、市財政部門核撥大學生參保補助資金,並及時劃入市城鄉居民醫保財政專戶。
第二十三條 參保人員轉為參加職工醫保的,在職工醫保待遇等待期內,可繼續享受繳費對應年度城鄉居民醫保待遇,從享受職工醫保待遇開始,暫停重複的參保關係,不再享受城鄉居民醫保待遇;職工醫保停保的,醫療保障經辦機構應及時恢復原城鄉居民醫保待遇,確保待遇有效銜接。
第二十四條 參保人員在城鄉居民醫保繳費後,在相應待遇享受期未開始前,因存在重複繳費、參加職工醫保、參加其他統籌區基本醫療保險、參軍、死亡等情形的,在終止相關城鄉居民醫保參保關係的同時,依申請為個人辦理退費。進入待遇享受期後,已繳納的城鄉居民醫保保費不予退還。
第六章 定點管理
第二十五條 城鄉居民醫保實行定點醫療機構和定點零售藥店(以下簡稱定點醫藥機構)管理。依法開業的醫療機構和零售藥店均可根據市醫療保障局的相關檔案規定自願申請,經市醫療保障局評估後符合條件的,由市醫療保障局通過入口網站予以公示,同時納入定點醫藥機構管理。
第二十六條 市醫療保障經辦機構按照規定與定點醫藥機構簽訂協定,實行協定管理,明確雙方的責任、權利和義務。
第二十七條 定點醫藥機構應當建立和完善城鄉居民醫保管理制度,嚴格執行城鄉居民醫保法律法規、政策規定和城鄉居民醫保服務協定,配備專職管理人員,做好城鄉居民醫保的管理和服務工作。
第二十八條 定點醫藥機構為參保人員提供就醫購藥服務時應認真核對患者身份和參保信息,嚴格執行城鄉居民醫保政策各項規定,合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費,自覺接受參保人員、醫療保障部門、社會公眾等監督。
第七章 醫保待遇
第二十九條 城鄉居民醫保待遇包括普通門診待遇、高血壓糖尿病(以下簡稱“兩病”)門診用藥保障待遇、門診慢特病待遇、住院待遇(含生育住院待遇)。
第三十條 城鄉居民醫保基金扣除城鄉居民大病保險(以下簡稱:大病保險)資金及政策規定由醫保基金支付的各類費用外,剩餘部分作為城鄉居民醫保普通門診統籌基金、住院統籌基金,用於按規定支付參保人員醫保待遇。
普通門診統籌基金和住院統籌基金分別列賬,可調劑使用。
第三十一條 普通門診待遇
城鄉居民(大學生除外)醫保實行普通門診統籌制度,參保人員在定點醫療機構普通門診發生的政策範圍內費用由門診統籌基金按照60%左右比例支付。
大學生普通門診待遇按照市醫療保障局市財政局印發的《南昌市大學生基本醫療保險醫療費用結算辦法》規定執行。
第三十二條 “兩病”門診用藥保障待遇
實行“兩病”門診用藥保障機制,“兩病”門診用藥保障待遇按照全省統一政策執行。
第三十三條 門診慢特病待遇
(一)病種範圍
Ⅰ類,8種:(1)惡性腫瘤;(2)系統性紅斑狼瘡;(3)再生障礙性貧血;(4)帕金森氏綜合症;(5)慢性腎功能衰竭(尿毒症期);(6)器官移植後抗排斥治療;(7)血友病;(8)地中海貧血(含輸血)。
兒童顱咽管瘤、兒童朗格罕細胞組織細胞增生症、兒童室管膜腫瘤、兒童神經纖維瘤、兒童慢性活動性EB病毒感染等5種兒童疾病參照惡性腫瘤待遇執行。
Ⅱ類,22種:(9)精神病;(10)高血壓病;(11)糖尿病;(12)結核病;(13)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠脈支架植入術後);(14)慢性心功能衰竭(心臟合併心功能不全Ⅱ級以上);(15)慢性房顫;(16)心肌病(原發性);(17)慢性肝炎;(18)慢性支氣管炎;(19)慢性阻塞性肺疾病;(20)慢性支氣管哮喘;(21)肝硬化;(22)慢性腎病;(23)腦卒中後遺症;(24)癲癇;(25)重症肌無力;(26)血吸蟲病;(27)兒童生長激素缺乏症;(28)腦溢血、腦梗塞、腦血栓形成;(29)老年痴呆症;(30)愛滋病。
(二)支付比例
符合所申請門診慢特病種的門診檢查、治療、用藥等政策範圍內費用均不另設個人先行自付比例,統籌基金及個人支付比例如下:
統籌基金 支付比例 | 個人支付 比例 | |
一級及以下醫療機構及 零售藥店 | 90% | 10% |
二級醫療機構 | 80% | 20% |
三級醫療機構 | 60% | 40% |
(三)年度最高支付限額
Ⅰ類病種年度最高支付限額按住院統籌基金(含大病保險)年度最高支付限額執行。
Ⅱ類病種年度最高支付限額如下。
精神病限4000元;高血壓病限4000元;糖尿病限5000元;結核病限4000元;冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠脈支架植入術後)限4500元;慢性心功能衰竭(心臟合併心功能不全Ⅱ級以上)限5000元;慢性房顫限5000元;心肌病(原發性)限5000元;慢性肝炎限5000元;慢性支氣管炎限4000元;慢性阻塞性肺疾病限4000元;慢性支氣管哮喘限4000元;肝硬化限6000元;慢性腎病限4000元;腦卒中後遺症限6000元;癲癇限5000元;重症肌無力限6000元;血吸蟲病限4000元;兒童生長激素缺乏症限5000元;腦溢血、腦梗塞、腦血栓形成限5000元;老年痴呆症限6000元;愛滋病限10000元。
患Ⅱ類多病種的(不含愛滋病)最高限額累加計算,不超過7000元/年。
所有門診慢特病種待遇納入城鄉居民醫保住院統籌基金年度最高支付限額及大病保險年度最高支付限額範圍內。
第三十四條 住院醫療待遇
參保人員在定點醫療機構住院治療,政策範圍內(指在剔除各種政策規定個人先行自付費用、超限價費用、起付標準、全自費費用等之後的部分)的醫療費用實行按次結算,按以下標準進行支付。
一級及以下 醫療機構 | 二級醫療 機構 | 三級醫療 機構 | |
起付標準 | 100元 | 400元 | 600元 |
支付比例 | 90% | 80% | 60% |
城鄉居民醫保住院統籌基金年度最高支付限額為10萬元。
第三十五條 參保人員每辦理一次入、出院手續作為一次住院。急診搶救轉入住院的,視為一次住院。
參保患者因精神病、惡性腫瘤放化療或靶向治療的,一個年度內只支付一次住院起付標準費用。
第三十六條 建立城鄉居民大病保險制度。大病保險資金從城鄉居民醫保基金中劃撥,參保人員不再另行繳費。
大病保險採取商業保險機構承辦模式,由市醫療保障局通過公開招標手續委託中標的商業保險機構承辦。
第三十七條 大病保險待遇享受起止時間與城鄉居民醫保待遇起止時間一致。
參保人員發生的門診慢特病、住院醫療費用經基本醫療保險報銷後,政策範圍內個人負擔部分(不含起付標準、先行自付部分、政策範圍內超限價部分、全自費費用)累計超過大病保險起付線部分,由大病保險給予保障。
第三十八條 大病保險起付線為南昌市上上年度城鄉居民人均可支配收入的50%。起付線以上(不含本數)至6.7萬元以下(含本數)部分大病保險按60%支付;6.7萬元以上(不含本數)部分大病保險按90%支付。大病保險年度最高支付額度為40萬元。
特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口實施大病保險傾斜保障政策,起付線降低50%,報銷比例提高5%,取消年度最高支付限額。
第三十九條 大病保險保費劃入標準、起付線、支付比例、年度最高支付限額可根據大病保險運行情況及上級政策規定進行適時調整,由市醫療保障局、市財政局提出調整意見報市政府批准同意後執行。
第四十條 城鄉居民醫保、大病保險執行國家、江西省制定的藥品、診療項目和醫療服務設施範圍的目錄規定。
第四十一條 住院醫療中使用的甲類藥品全額納入城鄉居民醫保按規定的比例支付;使用乙類藥品,個人先自付15%後,再按照規定的比例報銷;
住院醫療中使用的甲類診療項目全額納入城鄉居民醫保按規定比例支付;乙類診療項目個人先自付10%後,再按照規定的比例支付;原丙類診療項目個人先自付15%後,再按照規定的比例支付。
第四十二條 城鄉居民醫保醫用耗材單次住院醫保最高支付限額執行江西省醫療保障局有關規定。
第四十三條 參保人員非急診急救在非定點醫藥機構發生的費用住院統籌基金、大病保險不予支付。
因急診急救在非定點醫療機構就醫的,住院統籌基金、大病保險按三級定點醫療機構支付標準支付待遇。
第四十四條 參保人員按規定辦理了省內轉診轉院手續的執行我市同等級醫療機構住院費用報銷標準;未按規定辦理轉診轉院手續的,所發生的政策範圍內醫療費用個人先自付15%,再由住院統籌基金按照我市同等級定點醫療機構標準報銷。
第四十五條 參保人員按規定辦理了跨省轉診轉院手續發生的政策範圍內住院醫療費用,個人先自付10%,再由住院統籌基金按我市同等級定點醫療機構標準報銷;未按規定辦理轉診轉院手續的,所發生的政策範圍內醫療費用個人先自付20%,再由住院統籌基金按我市三級定點醫療機構標準報銷。
第四十六條 參保人員跨年度住院的,定點醫療機構應在12月31日為住院的參保人員辦理住院費用中途結算手續,次年當次住院不再負擔起付標準費用。
第四十七條 參保大學生在法定假日、寒暑假或因病休學回戶籍地以及赴外地實習期間發生的住院醫療費用,按本市標準享受待遇;在戶籍地或實習地之外發生的住院醫療費用,按異地轉診轉院標準享受待遇。
第四十八條 參保人員因生育發生的醫療費用按城鄉居民醫保、大病保險政策執行。
第四十九條 參保人員因下列情況發生的醫療費用城鄉居民醫保基金、大病保險不予支付:
(一)應當從工傷保險基金中支付的;
(二)應當由第三人負擔的;
(三)應當由公共衛生負擔的;
(四)在境外(含港、澳、台地區)就醫的;
(五)體育健身、養生保健消費、健康體檢;
(六)國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。遇對經濟社會發展有重大影響的,經法定程式,可做臨時調整。
第八章 費用結算
第五十條 參保人員憑本人醫保電子憑證或社會保障卡在定點醫藥機構就醫購藥,發生的醫藥費用實行即時結算。參保人員應負擔的部分,由參保人員直接與定點醫藥機構結算;統籌基金和大病保險負擔的部分,由醫療保障經辦機構統一結算,分別承擔。
第五十一條 參保人員在開通異地就醫直接結算的異地定點醫藥機構(含省內及跨省異地就醫定點醫藥機構)就醫購藥,發生的醫藥費用實行即時結算。參保人員應負擔的部分,由參保人員直接與定點醫藥機構結算;統籌基金和大病保險負擔的部分,按照國家、江西省有關規定結算。
第五十二條 參保人員因突發性疾病發生的門診搶救留觀費用,視同一次住院醫療費用,參保人員或家屬持規定的材料到參保地醫療保障經辦機構申請辦理零星報銷。
第五十三條 參保人員辦理入院前因同一病種在同一家定點醫療機構發生的與住院連續的門急診費用與當次住院費用合併,由定點醫療機構按一次住院費用結算。
定點醫療機構未將其納入住院費用的,參保人員可憑繳費發票和相關證明材料到參保地醫療保障經辦機構按住院政策規定報銷,報銷金額在定點醫療機構結算費用中扣除。
第五十四條 參保人員在定點醫藥機構(含省內及跨省異地就醫定點醫藥機構)由於各種客觀原因未實行即時結算的醫療費用由參保人員全額墊付,墊付後應按規定及時向參保地醫療保障經辦機構申請辦理零星報銷。
第五十五條 申請醫療費用零星報銷時,應提交以下材料:醫保電子憑證、社會保障卡或有效身份證件、醫院票據原件、費用明細單、病歷資料(門診病歷或出院記錄單)、銀行賬號等。
第五十六條 市醫療保障經辦機構負責建立全市統一規範的城鄉居民醫保經辦業務流程,提高經辦服務水平。
第五十七條 市、縣(區)醫療保障經辦機構與定點醫療機構採取總額預算控制下DRG病組點數法付費為主,按人頭付費、按床日付費等為輔的複合型支付方式結算。
第九章 基金管理
第五十八條 城鄉居民醫保市、縣(區)財政補助及資助參保費用,由市、縣(區)財政部門列入年度預算安排,並確保及時、足額繳入市級財政專戶。
第五十九條 城鄉居民醫保基金納入社會保障基金財政專戶管理,單獨設立賬戶,實行收支兩條線,專款專用,任何組織和個人不得侵占或者挪用。
市、縣(區)兩級醫保經辦機構分別設立城鄉居民醫保基金支出戶。縣(區)級支出戶主要用於接收上級部門撥付的基金和支付醫保待遇、退費等。
第六十條 城鄉居民醫保基金執行統一的社會保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。
第六十一條 城鄉居民醫保基金預算實行市級統一管理,各縣(區)財政局、醫療保障局、稅務局編制城鄉居民醫保基金收支預算草案,報市財政局、市醫療保障局、市稅務局審核匯總後,編制全市基金收支預算草案,提交市政府審定,經市人民代表大會批准後執行。
第六十二條 城鄉居民醫保保費由稅務部門根據屬地管理原則負責徵收,屬地入庫。由同級醫療保障經辦機構和稅務部門對入庫收入進行核對後按有關規定向同級財政部門提出基金收入劃轉申請,財政部門將基金收入從國庫劃入市級財政專戶。
城鄉居民醫保基金實行總額預算管理,實行“按月撥付、按年結算”。市、縣(區)醫療保障經辦機構按規定每月與定點醫藥機構進行費用結算。市、縣(區)醫療保障經辦機構根據上年基金支出月均數額,申請預撥周轉金,資金從市級財政專戶直接撥至市、縣(區)醫療保障經辦機構相關支出戶。
第六十三條 城鄉居民醫保基金通過預算實現收支平衡,市、縣(區)兩級政府共同承擔確保基金足額徵收、待遇發放和基金收支平衡的責任。
第六十四條 建立城鄉居民醫保基金預算績效管理考核制度,對預算績效管理工作成效明顯的給予表揚,對工作推進不力的進行約談並責令限期整改。
強化績效評價結果套用,將績效評價結果作為完善社會保險基金管理相關政策、改進管理和資金分配的重要依據,並安排一定額度的市級專項資金用於績效評價結果套用,具體資金分配辦法另行制定。
第六十五條 市醫療保障局、市財政局對城鄉居民醫保基金收支情況進行監控和預測分析,在當期基金結餘低於5%時及時提出平衡收支的對策和措施。
第十章 監督管理
第六十六條 市、縣(區)醫療保障經辦機構應當建立健全內部管理制度,定期向市、縣(區)醫療保障局報送城鄉居民醫保基金收支情況及其他報表,並接受審計、財政部門的審計和監督。
第六十七條 市、縣(區)醫療保障經辦機構要嚴格按照有關檔案的規定及醫療保險服務協定確定的支付範圍,加強城鄉居民醫保基金支付審核,任何單位和個人不得擅自擴大城鄉居民醫保基金支付範圍、提高待遇支付標準。
第六十八條 定點醫藥機構、參保人員要嚴格遵守相關法律法規、政策規定及服務協定,不得有騙取城鄉居民醫保基金支出或者造成基金損失的行為。
第六十九條 市、縣(區)醫療保障局設立並公布監督舉報電話,任何單位或個人發現參保人員、定點醫藥機構、醫療保障經辦機構有違反城鄉居民醫保有關規定的行為,應向市、縣(區)醫療保障局舉報,經核查舉報屬實的,按規定給予舉報人一定的獎勵。
第七十條 市、縣(區)醫療保障、財政、審計部門對城鄉居民醫保基金的收入、支出、結餘進行監督檢查,對違反國家法律、法規、政策的行為依法予以制止和糾正。
第七十一條 市、縣(區)醫療保障行政部門根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《江西省醫療保障基金監管辦法》等法律法規的規定,可通過抽查、專項檢查等多種方式對醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、藥品經營單位執行城鄉居民醫保法律、法規、政策、協定情況以及各項監管制度落實情況進行監督檢查。
第七十二條 參保人員、定點醫藥機構套取、騙取醫療保險基金支出的,由市、縣(區)醫療保障局依據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《江西省醫療保障基金監管辦法》等有關法律、法規的規定處理。
定點醫藥機構違反協定管理規定的,由市、縣(區)醫療經辦機構按照協定管理規定處理。
第七十三條 醫療保障行政部門及所屬醫保經辦機構的工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊,損害參保人員、定點醫藥機構合法權益,或者造成醫保基金損失的,依法給予處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任。
第十一章 附 則
第七十四條 根據國家和江西省有關規定及城鄉居民醫保基金運行情況,由市醫療保障局會同市財政局適時提出城鄉居民醫保待遇政策調整意見,報市政府批准後執行。
第七十五條 其他特殊人群的繳費、醫保待遇等根據國家、江西省有關要求另行制定。
第七十六條 符合醫療救助條件的參保人員,在享受城鄉居民醫保待遇的基礎上,按規定享受相應的醫療救助待遇。
第七十七條 城鄉居民醫保的有關配套政策由市醫療保障局會同有關部門另行制定。
第七十八條 本辦法實施後,《南昌市人民政府關於印發南昌市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法的通知》(洪府發〔2015〕37號)及其配套檔案即行廢止,之前規定與本辦法不一致的按本辦法規定執行。本辦法實施期間如與國家、江西省有關新規定相牴觸的,按國家、江西省有關新規定執行。
第七十九條 本辦法自2023年1月9日起實施。
