各區人民政府，市政府各部門、各直屬機構：
《廣州市城鄉居民大病醫療保險辦法》已經市人民政府同意，現印發給你們，請認真組織實施。實施中遇到的問題，請徑向市醫保局反映。
廣州市人民政府辦公廳
2021年10月13日
基本介紹
- 中文名：廣州市城鄉居民大病醫療保險辦法
- 頒布時間：2021年10月13日
- 實施時間：2021年10月13日
- 發布單位：廣州市人民政府辦公廳
全文,解讀,
全文
第一條 為進一步完善本市社會醫療保障體系，逐步提高城鄉居民大病基本醫療保障水平，根據國家、省有關檔案精神，結合本市實際制定本辦法。
第二條 本市行政區域內已參加本市城鄉居民社會醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）並足額繳納保費的人員，在享受城鄉居民醫保待遇的基礎上享受本市城鄉居民大病醫療保險（以下簡稱大病保險）待遇，享受待遇的時間與享受城鄉居民醫保待遇的時間一致。
第三條 市醫療保障部門負責組織、協調本市大病保險工作。市醫療保障經辦機構負責具體實施工作，做好商業保險機構承辦大病保險的組織管理等相關工作。
市財政、衛生健康、金融等部門按照各自職責配合做好大病保險相關工作。
第四條 大病保險費從城鄉居民醫保基金中劃撥，具體人均籌資額按公開招標的結果確定。人均籌資額低於國家、省有關規定的，按國家和省的規定執行。
第五條 大病保險籌資標準及待遇標準的調整，由市醫療保障部門會同市財政、衛生健康、地方金融監管等部門根據國家、省的有關規定和本市城鄉居民醫保基金收支結餘情況等擬訂，按程式報市人民政府批准後執行。
第六條 在城鄉居民醫保年度內，參保人員住院或進行門診特定病種治療發生的基本醫療費用，大病保險資金按以下標準支付：
（一）屬於城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以下所對應的個人自付醫療費用，全年累計1.8萬元以上（不含1.8萬元）、3.6萬元及以下部分，由大病保險資金支付60%；全年累計3.6萬元以上、城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額及以下部分，由大病保險資金支付75%。
對享受本市醫療救助醫療費用減免待遇的參保人員，全年累計個人自付費用3500元以上（不含3500元）、城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額及以下部分，由大病保險資金支付80%。
（二）全年累計超過城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以上的部分，由大病保險資金支付90%。
在一個城鄉居民醫保年度內，大病保險資金累計支付參保人員基本醫療費用的年度最高限額為40萬元。連續參加本市城鄉居民醫保2年及以上的參保人員，大病保險資金年度最高支付限額提高至45萬元。對享受本市醫療救助醫療費用減免待遇的參保人員，不設大病保險資金年度最高支付限額。
第七條 市醫療保障經辦機構按照政府採購有關規定和要求，選定承辦大病保險的商業保險機構，每一承辦期3年。
第八條 除政府採購規定的要求外，承辦大病保險的商業保險機構還須同時符合以下基本條件：
（一）國內具有獨立法人資格或獨立承擔民事責任能力並經銀行保險監督管理機構批准設立，取得《經營保險業務許可證》的機構。前述機構可授權分支機構參與承辦大病保險業務，授權函內容須包含：同意分支機構參與當地大病保險業務，並提供業務、財務、信息技術等支持，能夠實現大病保險業務單獨核算等。
（二）在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，招標前連續3年未受到當地監管部門或其他行政部門重大處罰，具有良好的市場信譽。
（三）具有建設與醫療保障信息系統對接的大病保險信息系統的能力，具備完善的服務網路，具有醫學等專業背景的專職工作人員，具有較強的醫療保險專業服務能力。
（四）具備大病保險信息系統的運行維護管理能力；具備必需的硬體設備；具有統計分析、測算、精算、決策支持等數據分析能力。
第九條 每個保險年度，以市醫療保障經辦機構確定的參保人數及招標確定的人均籌資額，計算大病保險籌集資金總額，並由市醫療保障經辦機構按城鄉居民大病保險採購契約（以下簡稱契約）約定分期劃撥至商業保險機構。
第十條 商業保險機構承辦的大病保險資金應單獨建賬，單獨核算，具體要求在契約中約定落實。
第十一條 商業保險機構應依照契約按時足額支付相關醫療費用，並承擔開展大病保險業務相關費用，費用支付方式按國家、省、市相關規定執行。
第十二條 商業保險機構承辦大病保險的盈利率和虧損率均應控制在4%到6%之間，具體按公開招標的結果及契約確定。
每年市醫療保障經辦機構與商業保險機構按照“收支平衡、保本微利、自負盈虧”的原則，對大病保險劃撥資金進行清算。
大病保險資金年度結餘大於契約約定盈利以上部分，全部返還城鄉居民醫保基金。大病保險當年實際賠付金額超過當年籌資總額，超支部分小於或等於按契約約定虧損率計算額度的，由城鄉居民醫保基金和商業保險機構對超支金額各自承擔50%；超過按契約約定虧損率計算額度以上部分，其中因政策調整原因導致的虧損部分，按照國家、省有關規定執行。
具體清算規則由市醫療保障經辦機構與商業保險機構在契約約定並執行。
第十三條 商業保險機構未履行契約的，應當承擔違約責任；情節嚴重的，按照約定終止契約，大病保險資金剩餘部分全額收回城鄉居民醫保基金。
契約期滿或契約終止期間，在確定新的承辦機構之前，大病保險待遇支付工作由市醫療保障經辦機構負責。
第十四條 市醫療保障經辦機構建立服務質量評估機制，設立服務質量指標，對商業保險機構的服務行為和服務質量進行綜合評估。綜合評估結果與城鄉居民大病保險劃撥資金的清算結果掛鈎，按照契約約定執行。
第十五條 因患重大疾病導致醫療費用負擔過重影響基本生活的參保人員，在其享受城鄉居民醫保待遇和大病保險待遇後，可申請醫療救助。具體按照本市有關醫療救助的規定執行。
第十六條 本辦法自印發之日起施行，有效期5年。《廣州市人民政府辦公廳關於印發廣州市城鄉居民大病醫療保險辦法的通知》（穗府辦規〔2017〕23號）、《廣州市醫療保障局 廣州市財政局關於調整廣州市城鄉居民社會醫療保險和城鄉居民大病醫療保險有關規定的通知》（穗醫保規字〔2019〕13號）同時廢止。
解讀
一、為什麼要修訂我市城鄉居民大病醫療保險政策,修訂的主要原則
為貫徹落實國家、省關於開展城鄉居民大病醫療保險（以下簡稱大病保險）的有關檔案精神，2017年12月修訂出台了《廣州市人民政府辦公廳關於印發廣州市城鄉居民大病醫療保險辦法的通知》（穗府辦規〔2017〕23號）（以下簡稱23號文）。2019年12月，根據國家、省有關規定，制定出台《廣州市醫療保障局 廣州市財政局關於調整廣州市城鄉居民社會醫療保險和城鄉居民大病醫療保險有關規定的通知》（穗醫保規字〔2019〕13號）（以下簡稱13號文），進一步降低了大病保險起付標準和提高了待遇保障水平。
因23號文將到期，為持續做好廣大參保民眾基本醫療保障工作，確保政策延續性和穩定性，根據國家、省有關要求，結合實際，現進行到期修訂。本次修訂原則主要是將13號文的政策待遇規定整合進《廣州市城鄉居民大病醫療保險辦法》（以下簡稱《辦法》），並適當規範有關表述。
二、本次修訂後，大病保險的待遇支付政策是,最高支付限額如何規定
在一個城鄉居民醫保年度內，參保人員住院或進行門診特定病種治療發生的基本醫療費用，大病保險資金將按以下標準支付：一是屬於城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以下所對應的個人自付醫療費用，全年累計1.8萬元以上（不含1.8萬元）、3.6萬元及以下部分，由大病保險資金支付60%；全年累計3.6萬元以上、城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額及以下部分，由大病保險資金支付75%。二是全年累計超過城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以上的部分，由大病保險資金支付90%。
在一個城鄉居民醫保年度內，大病保險資金累計支付參保人員基本醫療費用的年度最高限額為40萬元。連續參加本市城鄉居民醫保2年及以上的參保人員，大病保險資金年度最高支付限額提高至45萬元。
三、大病保險對困難民眾的待遇支付政策有怎樣的傾斜政策
參加了城鄉居民醫療保險，且享受本市醫療救助醫療費用減免待遇的參保人員，大病保險政策按照國家有關規定對其予以傾斜。一是其起付標準更低，僅為3500元。二是報銷比例更高，全年累計個人自付費用3500元以上（不含3500元）、城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額及以下部分，由大病保險資金支付80%。三是沒有年度最高支付限額限制。
四、對承辦商保機構的服務質量如何評估
市醫療保障經辦機構建立服務質量評估機制，設立服務質量指標，對商業保險機構的服務行為和服務質量進行綜合評估。綜合評估結果與城鄉居民大病保險劃撥資金的清算結果掛鈎，激勵約束商業保險機構做好大病保險經辦服務。
