為進一步加強醫療保障基金監管，鼓勵和支持社會各方參與醫療保障基金監督，維護醫療保障基金安全，根據《中華人民共和國社會保險法》《城鄉醫療救助基金管理辦法》和國家醫療保障局、財政部聯合印發的《欺詐欺取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》等有關規定，結合本市實際，制定本實施細則。
基本介紹
- 中文名：珠海市欺詐欺取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則
- 頒布時間：2020年6月3日
- 實施時間：2020年7月10日
- 發布單位：珠海市醫療保障局
全文,印發的通知,政策解讀,
全文
第一條
第二條 公民、法人或其他社會組織(以下簡稱舉報人)對醫療保障行政部門、經辦機構工作人員，定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐欺取醫療保障基金行為進行舉報，提供相關線索，經查證屬實，應予獎勵的，適用本實施細則。
舉報人為醫療保障行政部門、監督管理機構、經辦機構及其工作人員的，以及受上述部門和機構委託，從事醫療保障經辦服務、稽核管理、法律顧問等工作的公民、法人或其他社會組織，舉報與其受委託職能相關的醫療保障基金欺詐欺取行為，不適用本實施細則。
本實施細則所稱的醫療保障基金是指由醫療保障部門管理的職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、醫療救助、生育保險以及補充醫療保險等專項基金。
第三條 市醫療保障行政部門負責全市醫療保障基金欺詐欺取行為的舉報獎勵工作。
第四條 本實施細則所稱的欺詐欺取醫療保障基金行為主要包括：
(一)涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐欺保行為
1.虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫療保障基金的；
2.為參保人員提供虛假髮票的；
3.將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付範圍的；
4.為不屬於醫療保障範圍的人員辦理醫療保障待遇的；
5.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；
6.掛名住院的；
7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的；
8.定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐欺保行為。
(二)涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐欺保行為
1.盜刷醫療保障身份憑證，為參保人員套取現金或購買化妝品、生活用品等非醫療物品的；
2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的；
3.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；
4.為參保人員虛開發票、提供虛假髮票的；
5.定點零售藥店及其工作人員其他欺詐欺保行為。
(三)涉及參保人員的欺詐欺保行為
1.偽造假醫療服務票據，騙取醫療保障基金的；
2.將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的；
3.非法使用醫療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；
4.涉及參保人員的其他欺詐欺保行為。
(四)涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐欺保行為
1.為不屬於醫療保障範圍的人員辦理醫療保障待遇手續的；
2.違反規定支付醫療保障費用的；
3.涉及經辦機構工作人員的其他欺詐欺保行為。
(五)醫療救助方面的欺詐欺保行為
1.醫療救助申請人採取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取救助金和未及時退回先予救助醫療救助金的；
2.醫療保險定點醫療（服務）機構有騙取醫療救助金等欺詐行為的；
3.涉及醫療救助方面的其他欺詐欺保行為。
(六)其他欺詐欺取醫療保障基金的行為
第五條 舉報人可以通過來信、來訪、市民服務熱線等舉報渠道進行舉報。
第六條 舉報人可通過開通的任何一種舉報渠道進行舉報，也可以同時通過多種渠道進行舉報。
舉報人可以直接向我市醫療保障行政部門進行舉報，也可以向上一級醫療保障行政部門或者國家醫療保障局進行舉報。
第七條 舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。
本實施細則所稱的實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯繫方式的檢舉、揭發行為。
本實施細則所稱的匿名舉報，是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。如舉報人希望獲得舉報獎勵，可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯繫方式，使醫療保障行政部門事後能夠確認身份，兌現舉報獎勵。
第八條 醫療保障行政部門對符合受理範圍的舉報案件，應在接到舉報後15個工作日內提出是否立案調查（包括是否通過協定管理處理）的意見。
對不屬於受理範圍的實名舉報案件，應自接到舉報後15個工作日內告知舉報人不予受理的意見，並說明原因。
第九條 對屬於受理範圍的舉報案件，醫療保障行政部門應當自受理之日起30個工作日內辦理完畢。情況複雜的，經單位負責人批准後，可以延長至3個月內辦結。特別重大案件，經單位集體研究後，可以適當延長，但原則上不超過6個月。
第十條 舉報人舉報事項同時符合下列條件的，給予獎勵：
(一)舉報情況經查證屬實，造成醫療保障基金損失或因舉報避免醫療保障基金損失；
(二)舉報人提供的主要事實、證據事先未被醫療保障行政部門掌握，或者未被新聞媒體披露；
(三)舉報人選擇願意得到舉報獎勵。
第十一條 對同一事項有多個舉報人的，按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象；聯名舉報的，按同一舉報人予以獎勵，由第一署名舉報人申領獎金，獎金由舉報人協商分配。
第十二條 舉報獎勵標準：
（一）對舉報騙取醫療保險待遇或者醫療保障基金支出的，按照查證屬實已支付的醫療保障基金金額的10%予以獎勵，獎勵金額不足500元的按500元標準獎勵，最高不超過10萬元；
（二）因舉報及時，避免造成醫療保障基金損失的，獎勵500元。
以上情況如有重複，按最高獎勵金額予以獎勵，不重複獎勵。
第十三條 舉報獎勵依照下列程式和規定進行：
（一）醫療保障行政部門根據查處結果作出獎勵決定，並填寫《珠海市欺詐欺取醫療保障基金舉報獎勵審批表》，提出獎勵事項、獎勵金額，經單位負責人批准後10個工作日內通過書面或舉報人提供的其他方式通知舉報人；
（二）舉報人應在收到獎勵通知之日起60日內提交申請材料到市醫療保障行政部門，申請材料包括：獎勵通知、銀行賬號、有效身份證明（個人為本人身份證或其他有效身份證明，法人或其他社會組織為單位有效證明）等，委託他人代辦的，應同時持有舉報人簽署的《委託書》以及委託人和受託人雙方的有效身份證明，申請材料當面提交；
（三）醫療保障行政部門收到舉報人提交的申請材料後，經審核，可通過轉賬或者現金方式發放獎勵金。以現金方式發放的，應通知舉報人領取時間和地點。
舉報人自收到獎勵通知之日起60日內未提交申請材料或者收到領取現金獎勵通知之日起60日內未領取的，視為主動放棄獎勵。
第十四條 醫療保障行政部門工作人員應妥善保管舉報獎勵有關材料及憑證，並採取下列措施為舉報人保密：
（一）嚴禁泄露舉報人的姓名、單位、住址等信息；
（二）不得向被調查單位或者被調查人出示舉報材料；
（三）宣傳報導或獎勵舉報人時，未經舉報人同意，不得透露或公開舉報人信息。
第十五條 嚴禁虛假舉報。舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔相應責任。
第十六條 舉報獎勵資金納入珠海市年度財政預算，實行專款專用，並接受財政、審計部門的監督。
第十七條 本實施細則由珠海市醫療保障局負責解釋，自2020年7月10日起施行，有效期五年。
印發的通知
珠醫保〔2020〕29號
各有關單位：
現將《珠海市欺詐欺取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則》印發給你們，請遵照貫徹執行。
珠海市醫療保障局
2020年6月3日
政策解讀
為切實保障醫療保障基金安全，鼓勵社會各界舉報欺詐欺取醫療保障基金行為，加大對欺詐欺保行為的打擊力度，落實國家、省、市相關規定，經廣泛徵求意見、反覆修改和法制審查，珠海市醫療保障局印發了規範性檔案《珠海市欺詐欺取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則》。
一、政策依據及必要性
（一）政策依據
1.國家層面
2018年11月27日，國家醫療保障局辦公室和財政部辦公廳聯合印發《欺詐欺取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》（醫保辦發〔2018〕22號）的通知，要求各地結合實際貫徹執行。
《欺詐欺取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》第十九條規定：省級和統籌地區醫療保障和財政部門可依據本辦法，制定實施細則，對獎勵的決定、標準、審批、發放程式等作出具體規定。
2.省級層面
（1）2018年12月26日，廣東省醫療保障局和廣東省財政廳聯合發布《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關於轉發欺詐欺取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法的通知》（粵醫保發〔2018〕6號）檔案，要求各地級以上市醫療保障局、人力資源和社會保障（社會保障）局、財政局“採取有效措施，嚴格落實《欺詐欺取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，建立舉報獎勵制度……合理制定統籌地區欺詐欺取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則。各地要根據國家和我省檔案精神，合理制定本統籌地區欺詐欺取醫療保障基金行為舉報獎勵辦法實施細則，並報省醫療保障局備案”。
（2）《廣東省社會保險基金監督條例》第五十條規定：任何組織和個人有權對違反社會保險基金相關法律、法規的行為進行舉報、投訴。舉報人、投訴人的合法權益依法受到保護，任何組織和個人不得阻撓、壓制或者打擊報復舉報人、投訴人。有關部門應當對舉報人的信息予以保密。
3.市級層面
《珠海市社會保險反欺詐辦法》第八條規定：任何組織或者個人有權對違反社會保險法律、法規和規章的行為進行監督舉報。對舉報屬實，為查處重大違反社會保險法律、法規或者規章的行為提供主要線索和證據的舉報人，給予獎勵。
獎勵的具體標準由市社會保險行政主管部門會同市財政部門根據本市經濟社會發展情況另行制定。
（二）必要性
舉報是打擊欺詐欺保行為的重要線索來源，也是完善基金監管機制的重要組成部分。依法對舉報人進行獎勵，是維護舉報人合法權益、鼓勵個人和單位依法舉報欺詐欺取醫療保障基金行為的重要舉措，是暢通舉報渠道、解決欺詐欺保案件線索來源不足這一難題的必然選擇，是新形勢下實現查處欺詐欺保工作可持續發展的客觀要求。因此，有必要出台舉報獎勵相關檔案，進一步拓寬案件線索來源，為打擊欺詐欺取醫療保障基金行為和維護基金安全穩定提供堅強保障。
二、主要內容
（一）舉報獎勵對象
根據《欺詐欺取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》（醫保辦發〔2018〕22號，以下簡稱《辦法》）第二條“舉報人為醫療保障行政部門、監督管理機構、經辦機構及其工作人員的，不適用該辦法”的規定，本實施細則所述舉報獎勵對象為：
舉報醫療保障行政部門、經辦機構工作人員，定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐欺取醫療保障基金行為，並提供相關線索且經查證屬實的公民、法人或其他社會組織（即舉報人）。
舉報人為醫療保障行政部門、監督管理機構、經辦機構及其工作人員，以及受上述部門和機構委託，從事醫療保障經辦服務、稽核管理、法律顧問等工作的公民、法人或其他社會組織，舉報與其受委託職能相關的醫療保障基金欺詐欺取行為的，不作為舉報獎勵對象。
（二）獎勵認定
根據《辦法》有關規定，本實施細則所述欺詐欺取醫療保障基金行為和獎勵認定條件為：
1.欺詐欺取醫療保障基金行為包括：
(1)涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐欺保行為；
(2)涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐欺保行為；
(3)涉及參保人員的欺詐欺保行為；
(4)涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐欺保行為；
(5)醫療救助方面的欺詐欺保行為；
(6)其他欺詐欺取醫療保障基金的行為。
2.舉報人舉報事項同時符合下列三個條件的，給予獎勵：
(1)舉報情況經查證屬實，造成醫療保障基金損失或因舉報避免醫療保障基金損失；
(2)舉報人提供的主要事實、證據事先未被醫療保障行政部門掌握，或者未被新聞媒體披露；
(3)舉報人選擇願意得到舉報獎勵。
（三）獎勵標準
根據《辦法》第十三條“統籌地區醫療保障部門可按查實欺詐欺保金額的一定比例，對符合條件的舉報人予以獎勵，最高額度不超過10萬元”的規定，結合我市實際，本實施細則擬定獎勵標準如下：
1.對舉報騙取醫療保險待遇或者醫療保障基金支出的，按照查證屬實已支付的醫療保障基金金額的10%予以獎勵，獎勵金額不足500元的按500元標準獎勵，最高不超過10萬元；
2.因舉報及時，避免造成醫療保障基金損失的，獎勵500元。
以上情況如有重複，按最高獎勵金額予以獎勵，不重複獎勵。
（四）獎勵程式
市醫療保障行政部門舉報事項承辦機構根據舉報事項辦理情況填寫《珠海市醫療保障基金舉報獎勵審批表》，申請獎勵金額，並按規定許可權和程式審批。
獎勵審批結束後，市醫療保障行政部門舉報事項承辦機構向舉報人發出《珠海市醫療保障基金舉報獎勵通知書》，通知舉報人按要求提交申領獎金，舉報人明確放棄獎勵權利的除外。舉報人應在收到獎勵通知書之日起60日內，向市醫療保障行政部門舉報事項承辦機構提交申請材料。
市醫療保障行政部門舉報事項承辦機構收到舉報人按時提交的申請材料後，經審核，可通過轉賬或者現金方式發放獎勵金，並填寫《珠海市醫療保障基金舉報獎金支付單》。以現金方式發放獎勵金的，舉報人應在上述支付單上籤名。
（五）監督管理
舉報獎勵金納入市醫療保障行政部門本級財政年度預算，實行專款專用，並接受財政、審計部門的監督。
