《重慶市醫療保障基金使用監督管理舉報處理實施細則》是為了規範重慶市醫療保障基金使用監督管理舉報處理工作，確保及時、有效處理舉報，切實維護醫療保障基金安全，保護自然人、法人或者其他組織合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》（國家醫療保障局令第5號）等有關法律、行政法規，結合實際，制定的細則。該細則自2023年12月1日起施行。
基本介紹
- 中文名：重慶市醫療保障基金使用監督管理舉報處理實施細則
- 頒布時間：2023年11月17日
- 實施時間：2023年12月1日
- 發布單位：重慶市醫療保障局
發布信息,內容全文,
發布信息
重慶市醫療保障局關於印發重慶市醫療保障基金使用監督管理舉報處理實施細則的通知
渝醫保發〔2023〕27號
各區縣（自治縣）醫療保障局，兩江新區社會保障局、高新區政務服務和社會事務中心、萬盛經開區人力社保局：
《重慶市醫療保障基金使用監督管理舉報處理實施細則》已經局2023年第26次黨組會議審議通過，現印發你們，請遵照執行。
重慶市醫療保障局
2023年11月17日
內容全文
第一章 總則
第一條 為規範我市醫療保障基金使用監督管理舉報處理工作，確保及時、有效處理舉報，切實維護醫療保障基金安全，保護自然人、法人或者其他組織合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》（國家醫療保障局令第5號）等有關法律、行政法規，結合實際，制定本細則。
第二條 違法違規使用基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金的舉報處理，適用本細則。
第三條 市醫療保障行政部門主管全市醫療保障基金使用舉報處理工作，指導區縣（自治縣）醫療保障行政部門舉報處理工作。各級醫療保障行政部門應當建立健全舉報處理工作機制。
區縣（自治縣）醫療保障行政部門負責本行政區域內的舉報處理工作。
第四條 醫療保障行政部門處理舉報，應當遵循統一領導、屬地管理、分級負責、公正高效的原則，做到適用依據正確、程式合法。
第五條 鼓勵社會公眾和新聞媒體對涉嫌違反醫療保障基金使用監督管理的違法違規行為依法進行社會監督和輿論監督。
第二章 舉報受理
第六條 本細則所稱舉報，是指自然人、法人或者其他組織（以下簡稱舉報人）向醫療保障行政部門反映被舉報人涉嫌違反醫療保障基金使用監督管理法律、法規、規章的行為。
第七條 向醫療保障行政部門提出舉報的，應當通過醫療保障行政部門公布的接收舉報的網際網路、電話、傳真、郵寄地址等渠道進行。醫療保障經辦機構等部門接收的舉報線索，依法應當由醫療保障行政部門處理的，移交醫療保障行政部門處理。
各級醫療保障行政部門應當暢通舉報渠道，市醫療保障行政部門應當建立全市統一的舉報和案件管理信息系統，加強舉報渠道專業化、一體化建設。
第八條 舉報人應當對舉報內容及其所提供材料的真實性負責。捏造、歪曲事實，誣告陷害他人的，依法承擔相關法律責任。
第九條 舉報人應當提供涉嫌違反醫療保障基金使用監督管理法律、法規、規章的具體線索。
第十條 舉報人可以實名舉報或者匿名舉報。舉報人實名舉報的，舉報時應提供本人真實身份信息和真實有效的聯繫方式。鼓勵舉報人實名舉報，醫療保障行政部門按本細則要求，履行相關告知程式，對實名舉報人的信息予以嚴格保密。
醫療保障行政部門對接收的舉報進行登記，製作填寫《XX醫療保障局舉報線索登記表》（附屬檔案），並實行編號管理。
第十一條 舉報人當面舉報投訴且未提供書面舉報材料的，原則上應當有2名以上工作人員在場，指定專人記錄，無關人員一律不得在場。
第十二條 舉報線索同時符合下列條件的，醫療保障行政部門應當予以受理：
（一）涉嫌違法違規行為發生在本行政區域內；
（二）屬於醫療保障部門監管職責範圍內；
（三）有明確的涉嫌違法違規行為主體；
（四）有具體的涉嫌違法違規事實；
（五）能夠提供相應證據材料或具體線索；
（六）無本細則第十三條不予受理的情形。
第十三條 舉報線索有下列情形之一的，醫療保障行政部門不予受理：
（一）已經受理的舉報線索，舉報人在處理期間再次舉報，且舉報內容無新的事實、證明材料的；
（二）已經辦結的舉報線索，舉報人再次舉報，且舉報內容無新的事實、證據材料的；
（三）已經或依法應當通過訴訟、仲裁、行政複議等法定途徑予以解決的；
（四）已經或者依法應當由其他職權部門處理的；
（五）匿名舉報且無法提供證據材料；
（六）被舉報人主體滅失的；
（七）舉報線索無具體被舉報人及違法事實的；
（八）其他依法不予受理的情形。
第十四條 醫療保障行政部門應當按照醫療保障行政處罰等有關規定處理舉報。
第十五條 舉報人實名舉報的，醫療保障行政部門應當自作出是否立案決定之日起5個工作日內告知舉報人。
第三章 舉報處置
第十六條 醫療保障行政部門應當對舉報人的信息予以保密，不得將舉報人個人信息、舉報辦理情況等泄露給被舉報人或者與辦理舉報工作無關的人員。
對舉報處理工作中獲悉的國家秘密以及公開後可能危及國家安全、公共安全、經濟安全、社會穩定的信息，醫療保障行政部門應當嚴格保密。
涉及商業秘密、個人隱私等信息，依照《中華人民共和國政府信息公開條例》等有關規定執行。
第十七條 醫療保障行政部門及其工作人員受理、辦理舉報時，應當遵守以下規定：
（一）不得私自摘抄、複製、扣押、銷毀舉報材料；
（二）嚴禁泄露舉報人的姓名、單位、聯繫方式、住址等相關信息；
（三）不得向涉嫌違法違規的被舉報對象泄露相關信息；
（四）不得向被調查單位和被調查人出示舉報材料；
（五）對匿名的舉報材料不得鑑定筆跡；
（六）不得將舉報辦理情況泄露給被舉報人或者與辦理舉報工作無關的人員；
（七）不得打擊報復舉報人。
第十八條 對相關問題線索進行處置時，工作人員有下列情形之一的，應當迴避：
（一）與當事人有夫妻關係、直系血親關係、三代以內旁系血親以及近姻親關係的；
（二）與當事人有直接利害關係的；
（三）與當事人有其他關係，可能影響公正執法的。
工作人員應當主動提出迴避，舉報人有權要求其迴避，迴避決定由醫療保障行政部門負責人審批。
第十九條 舉報由被舉報行為發生地的醫療保障行政部門處理。法律、行政法規、部門規章另有規定的，依照其規定。接到舉報的醫療保障行政部門不具備處理許可權的，應當告知舉報人直接向有處理許可權的醫療保障等行政部門提出。
第二十條 市醫療保障行政部門接收的舉報中，屬於區縣（自治縣）醫療保障行政部門管轄的，應當及時將舉報移交有管轄許可權的區縣（自治縣）醫療保障行政部門處理。
區縣（自治縣）醫療保障行政部門認為需要由市醫療保障行政部門處理的舉報，可以報請市醫療保障行政部門決定；市醫療保障行政部門認為有必要的，可以直接處理區縣（自治縣）醫療保障行政部門接收的舉報，也可以指定區縣（自治縣）醫療保障行政部門處理。
第二十一條 兩個以上區縣（自治縣）醫療保障行政部門對舉報線索管轄權發生爭議的，應當自發生爭議之日起7個工作日內協商解決；協商不成的，報請市醫療保障行政部門指定管轄。
第二十二條 法律、法規、規章規定醫療保障行政部門應當將舉報處理結果告知舉報人的，醫療保障行政部門應當予以告知。
第二十三條 對於已經立案的舉報事項，醫療保障行政部門作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報的，不影響醫療保障行政部門的調查處理；醫療保障行政部門不再將處理結果告知舉報人。
第二十四條 被舉報人應當依法配合醫療保障行政部門調查。
第二十五條 醫療保障行政部門應當在辦結後5個工作日內，依據相關檔案管理規定，對舉報處理過程中涉及的相關資料立卷歸檔，留檔備查。
第四章 舉報管理
第二十六條 醫療保障行政部門應當配備專業人員，提供必要的辦公場所、辦公設備等，保障舉報接收、處理工作順利進行。
第二十七條 醫療保障部門及其工作人員在處理舉報線索中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊或者推諉、敷衍、拖延造成較大影響的，依法承擔相應責任。
第二十八條 經查實符合舉報獎勵條件的舉報，醫療保障行政部門應當按照《重慶市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則》有關規定予以獎勵。
第二十九條 醫療保障行政部門對經查實且具有重大社會影響的典型案例，應當向社會公布；但涉及國家秘密、工作秘密、商業秘密和個人隱私的，依照《中華人民共和國政府信息公開條例》等有關規定執行。
第三十條 醫療保障行政部門應當加強對本行政區域舉報信息的統計、分析、套用，每年公布舉報統計分析報告。
第三十一條 區縣（自治縣）醫療保障行政部門應當每季度初（5日前）向市醫療保障行政部門上報上季度舉報處理基本情況，每年12月31日前上報本年度舉報處理總結分析報告。如遇重大事項，區縣（自治縣）醫療保障行政部門應當按規定及時向市醫療保障行政部門報告。
第五章 附則
第三十二條 以舉報形式進行諮詢、政府信息公開申請、行政複議申請、信訪等活動的，不適用本細則，醫療保障行政部門可以告知通過相應途徑提出。
第三十三條 違法違規使用居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等醫療保障資金的舉報處理，參照本細則執行。
第三十四條法律、行政法規、部門規章對醫療保障基金舉報處理另有規定的，依照其規定。
第三十五條 本細則自2023年12月1日起施行。
附屬檔案：XX醫療保障局舉報線索登記表
附屬檔案 XX醫療保障局舉報線索登記表 登記日期： 年 月 日 編號： | ||||||
信息來源 | 電話□ 信件□ 網路□ 來訪□ 移交□ 交辦□ 轉辦□ 其他□ | |||||
舉報人 姓名 | 性別 | 身份證號碼 | ||||
單位名稱 | 聯繫電話 | |||||
聯繫地址 | ||||||
舉報對象類別 | 個人□ 定點醫療機構□ 定點藥店□ 其他□ | |||||
舉 報 事 項 | 被舉報人姓名 | 性別 | 社保卡號 | |||
被舉報單位名稱 | 聯繫電話 | 聯繫地址 | ||||
舉 報 內 容 | 記錄人： 年 月 日 | |||||
備註 | ||||||
註：1．對於投訴舉報人信息，應當保密。 2．被舉報人姓名或被舉報單位、舉報內容為必填項。 | ||||||
