根據《社會保險法》《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》《重慶市騙取社會保險基金處理辦法》等規定，制定《重慶市醫療保險服務就醫監督管理暫行辦法》。該《辦法》於2012年2月20日由重慶市人力資源和社會保障局、重慶市財政局、重慶市公安局、 重慶市監察局、重慶市衛生局、 重慶市物價局以渝人社發〔2012〕23號印發。《辦法》分總則、定點資格管理、服務管理、監督管理、其他、附則6章36條，自發布之日起30日後施行。
基本介紹
- 中文名：重慶市醫療保險服務就醫監督管理暫行辦法
- 時間：二○一二年二月二十日
- 發布：渝人社發〔2012〕23號
- 地點：重慶
通知,總則,定點資格管理,服務管理,監督管理,其他,附則,
通知
重慶市人力資源和社會保障局 重慶市財政局 重慶市公安局 重慶市監察局 重慶市衛生局 重慶市物價局關於印發重慶市醫療保險服務就醫監督管理暫行辦法的通知
渝人社發〔2012〕23號
各區縣（自治縣）人力資源和社會保障局、財政局、公安局、監察局、衛生局、發展改革委、食品藥品監督管理分局，有關醫療機構和零售藥店，有關單位：
根據《重慶市人民政府辦公廳關於印發重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌辦法和重慶市城鄉居民合作醫療保險市級統籌辦法的通知》（渝辦發〔2011〕293號）及有關法律法規規定，市人力社保局、市財政局、市公安局、市監察局、市衛生局、市物價局、市食品藥品監督管理局制定了《重慶市醫療保險服務就醫監督管理暫行辦法》，現印發給你們，請遵照執行。
重慶市人力資源和社會保障局 重慶市財政局 重慶市公安局 重慶市監察局
重慶市衛生局 重慶市物價局關 重慶市食品藥品監督管理局
二○一二年二月二十日
重慶市醫療保險服務就醫監督管理暫行辦法
總則
第一條 為加強醫療保險服務、就醫和管理，確保醫療保險基金安全，滿足民眾基本醫療保障需求，根據《社會保險法》、《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》（勞社部發〔1999〕14號）、《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發〔1999〕16號）、《重慶市騙取社會保險基金處理辦法》（重慶市人民政府令第231號）、重慶市人民政府辦公廳《關於印發重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌辦法和重慶市城鄉居民合作醫療保險市級統籌辦法的通知》（渝辦發〔2011〕293號）等有關規定，結合我市實際，制定本暫行辦法。
第二條 本暫行辦法所稱醫療保險，包括城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民合作醫療保險。
第三條 本暫行辦法適用於本市範圍內定點醫療機構和定點零售藥店（以下簡稱定點服務機構）的資格及醫療服務、參加醫療保險單位（以下簡稱參保單位）醫保管理和參加醫療保險人員（以下簡稱參保人員）就醫、社會保險經辦機構（以下簡稱社保經辦機構）管理服務行為的監督管理。
第四條 本暫行辦法所稱定點服務機構是指本市行政區域內符合本辦法規定條件，取得醫療保險定點服務機構資格（以下簡稱定點資格），並與社保經辦機構簽訂醫療保險服務協定（以下簡稱醫保服務協定），為本市參保人員提供醫療服務的醫療機構和零售藥店。
第五條 中國人民解放軍第三軍醫大學、重慶醫科大學附屬醫院和藥店的醫保定點資格審批、服務考核、協定管理，以及醫療保險費用審核、結算、支付管理等工作，由市人力社保部門會同相關部門負責實施。其他定點服務機構的定點資格審批、服務考核、協定管理等工作按照屬地原則由有管轄權的區縣（自治縣）人力社保部門會同相關部門負責實施。
定點資格管理
第六條 市、區縣(自治縣)人力社保部門應當會同衛生、食藥監等相關部門，按照國家和我市有關規定，遵循以人為本、方便參保人員就醫、購藥並便於管理的原則審批定點服務機構。
第七條 申請定點醫療機構資格應具備以下條件：
（一）取得《醫療機構執業許可證》，軍隊醫療機構持相應證件；
（二）嚴格執行《中華人民共和國藥品管理法》、《醫療機構管理條例》（國務院令第149號）、《醫療機構管理條例實施細則》（衛生部令第35號）、《藥品流通監督管理辦法》（國家食品藥品監管局令第26號）等法律法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度，配備了必要的管理人員和設備；
（三）嚴格執行國家和本市價格主管部門規定的醫療服務和藥品價格政策；
（四）按照重慶市人民政府辦公廳《關於加強2011年基本藥物採購管理工作的通知》（渝辦發〔2011〕355號）要求成為藥交所會員單位，並在藥交所購買醫保藥品、器械及耗材；
（五）開展的主要醫療服務項目屬於醫療保險範圍；
（六）對開展住院醫療的，綜合性醫院批准床位在50張以上；專科醫療機構在30張以上；社區醫療機構和鄉鎮衛生院床位不限；
（七）具備與全市醫保信息系統聯網運行的能力，並有完善的內部計算機管理系統，鄉村衛生室可適當放寬；
（八）無衛生、價格等相關部門的違規處罰；人力社保行政部門取消定點醫療機構資格後滿3年；
（九）工作人員按規定參加社會保險；
（十）其它應該具備的條件。
第八條 申請定點零售藥店資格應具備以下條件：
（一）取得《藥品經營許可證》和《營業執照》，達到國家《藥品經營質量管理規範》（GSP）標準，符合零售藥店分級管理要求；
（二）遵守《中華人民共和國藥品管理法》及《藥品流通監督管理辦法》（國家食品藥品監管局令第26號）等法律法規和標準，有健全完善的藥品質量保證制度，能確保藥品質量安全有效和服務質量，配備了必要的管理人員和設備；
（三）嚴格執行國家和本市價格主管部門規定的藥品價格政策；
（四）按照重慶市人民政府辦公廳《關於加強2011年基本藥物採購管理工作的通知》（渝辦發〔2011〕355號）要求成為藥交所會員單位，並在藥交所購買醫保藥品、器械及耗材；
（五）具備及時供應基本醫療保險用藥的能力；
（六）配備2名以上（含2名）藥師，保證營業時間內至少有1名藥師在崗；從業人員經藥品監督管理部門培訓合格；
（七）具備與全市醫保信息系統聯網運行的能力，並有完善的內部計算機管理系統；
（八）無銷售假、劣藥品不良記錄，無重大藥品質量事故；人力社保行政部門取消定點零售藥店資格後滿3年；
（九）工作人員按規定參加社會保險；
（十）其它應該具備的條件。
第九條 定點醫療機構資格申請
願意承擔醫療保險定點服務的醫療機構，可按本辦法第五條規定，向相應社保經辦機構提出書面申請，申請時應提供以下材料：
（一）《重慶市醫療保險定點醫療機構申請書》（申請書由市人力社保部門統一格式，申報單位在網站上自行下載）；
（二）《醫療機構執業許可證》正副本複印件；
（三）《重慶藥品交易所入市協定》複印件；
（四）大型醫療儀器設備清單；
（五）上年度業務收支情況及可承擔醫療保險服務能力介紹材料；
（六）社區衛生機構還須提供經衛生行政部門批准設定的批文和證明材料；
（七）醫技人員花名冊及執業證件複印件、參加社會保險的證明材料；
（八）其它要求提供的材料。
第十條 定點零售藥店資格申請
願意承擔醫療保險定點服務的零售藥店，可按本辦法第五條規定，向相應社保經辦機構提出書面申請，申請時應提供以下材料：
（一）《重慶市醫療保險定點零售藥店申請書》（申請書由市人力社保行政部門統一格式，申報單位在網站上自行下載）；
（二）《藥品經營許可證》、《營業執照》正副本複印件，《藥品經營質量管理規範》（GSP）認證證書原件及複印件；
（三）營業場所證明材料；
（四）《重慶藥品交易所入市協定》複印件；
（五）藥師以上藥學技術人員的職稱、執業證件複印件；從業人員的上崗證、藥品監督管理部門繼續教育證明材料複印件；
（六）工作人員參加社會保險的證明材料；
（七）其它要求提供的材料。
第十一條 定點資格審定
社保經辦機構負責受理定點資格申請並初審，以及對已獲批定點資格的定點服務機構進行信息登記；人力社保行政部門負責組織相關部門定點資格審批。人力社保行政部門對審核合格的，應在當地進行公示，公示期為7天；審核不合格的，應書面通知申請方。對公示無異議的，由人力社保行政部門批准定點資格，頒發定點資格標牌，並正式書面報送市人力社保行政部門在本部門公共信息網上進行公布並備案。
第十二條 社保經辦機構每年對定點服務機構進行年度考核，具體辦法另行制定。
第十三條 定點服務機構經有關部門批准發生名稱、地址、法定代表人、單位類別、診療科目、服務對象、機構等級等情況變更的，應當攜帶有關批准檔案或證件，及時到相應的社保經辦機構辦理信息的變更手續。
第十四條 定點服務機構發生合併、分立等情況變化的，原定點資格自動註銷，按本辦法規定重新申請辦理；被有關部門吊銷、註銷營（執）業資質等情形的，其定點資格自動註銷。
第十五條 定點服務機構發生本辦法第十四條規定定點資格註銷情形的，應在15日內主動攜帶相關資料，到社保經辦機構辦理定點資格註銷手續並交回定點資格標牌，由社保經辦機構報同級人力社保行政部門備案和回收資格標牌。
區縣（自治縣）人力社保行政部門應在備案和收回資格標牌5日內，正式書面報送市人力社保行政部門在本部門公共信息網上進行公布並備案。
服務管理
第十六條 社保經辦機構與定點服務機構應當按照平等、自願、協商一致的原則簽訂醫保服務協定，建立醫療費用結算關係。協定應有如下內容：
（一）協定雙方法人基本情況；
（二）定點服務機構和社保經辦機構服務範圍；
（三）醫保基金結算方式和結算標準；
（四）協定雙方不能履行服務協定應當承擔的責任；
（五）協定中止、解除、終止的條件；
（六）協定有效期限；
（七）應當約定的其他內容。
第十七條 定點醫療機構應當按照規定的服務範圍為參保人員提供醫藥衛生服務，實行計算機實時聯網管理，並嚴格執行國家和本市醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準等有關規定。
第十八條 定點醫療機構應當及時、準確、完整、全面的向簽訂服務協定的社保經辦機構報送以下情況和資料：
（一）醫務人員有關情況（執業醫師姓名、執業範圍、註冊地址等信息）；
（二）所進藥品和器材情況（藥品的規格、批號、數量、廠家、劑型、單價，器材廠家、型號、單價、數量等信息）；
（三）實時就醫處方明細。
第十九條 履行醫保服務協定期間，定點醫療機構及其工作人員不得有下列行為：
（一）將未參保人員的醫療費用納入醫保基金支付；
（二）利用參保人員醫保憑證，通過編造就診記錄等非法手段，騙取醫保基金；
（三）將不符合住院條件的參保人員收入住院治療或者延長住院時間、辦理虛假住院和冒名住院以及偽造、變造病歷；
（四）將不符合門診特殊病登記條件的，通過偽造、編造相關證明等手段登記為門診特殊病並給予治療，騙取醫保基金；
（五）偽造、變造、虛開、買賣、轉讓門診和住院票據及零售票據，不按規定時限銷毀票據；
（六）轉借POS機（醫保費用信息化結算終端）給非定點單位或個人使用；
（七）重複收費、分解收費；
（八）聘用非衛生技術人員行醫，將科室出租、承包給非本醫療機構人員及其他機構開展診療活動，在內部與商業公司合作開展診療活動；
（九）將未經備案的醫師為參保人員服務發生的醫療費用套用備案醫師名義申報，騙取醫保基金；
（十）以重慶市醫保定點醫療機構名義做廣告；
（十一）違反《中華人民共和國藥品管理法》、《醫療機構管理條例》等有關法律法規的行為；
（十二）其他違反醫保服務協定和造成醫保基金損失的行為。
第二十條 實行定點醫療機構誠信等級管理，具體辦法按照有關規定執行。
第二十一條 在履行醫保服務協定期間，定點零售藥店及其工作人員不得有下列行為：
（一）不按外購處方明確的品種、規格、劑型、劑量出售藥品；
（二）編造、變造外購處方；
（三）將非醫保支付的其他物品（生活用品、保健類物品等）替換為醫保支付的藥品出售；
（四）將未參保人員藥品費以參保人員名義申報；
（五）利用參保人員醫保憑證，編造購藥記錄；
（六）對冒用或盜用醫保卡（社保卡）不制止；
（六）偽造、變造、虛開、買賣、轉讓定點零售藥店專用票據，不按規定時限銷毀票據；
（七）編造、變造票據及藥品費明細等醫保有關材料；
（八）藥品的實際金額與票據、申報金額不符，處方日期與票據日期不符且超過3天以上（特殊情況須有醫師說明）；
（九）將未經備案的藥師為參保人員服務發生的藥品費套用備案藥師名義申報；
（十）以重慶市醫保定點零售藥店名義做廣告；
（十一）違反《中華人民共和國藥品管理法》等有關法律法規的行為；
（十二）其他違反醫保服務協定和造成醫保基金損失的行為。
第二十二條 定點醫療機構執業醫師應當誠信履行職責，不得有下列及其他違反醫療保險政策和協定規定的行為：
（一）編造醫療文書或醫學證明；
（二）不核實患者醫保身份；
（三）不經參保患者或其家屬同意，使用非醫保支付的藥品和檢查、治療項目（急救、搶救除外）；
（四）將醫保藥品目錄外的藥品或其他物品等篡改為醫保藥品目錄內的藥品；
（五）將非醫保支付的病種和診療項目篡改為醫保支付的項目；
（六）以為參保患者治療為名開具藥品處方或購藥憑證，串通參保患者不取藥而兌換現金或有價證券；
（七）開具虛假處方，虛報基本醫療有關材料；
（八）不按病情隨意使用貴重藥品和大型檢查等診療措施；
（九）分解處方、超量開藥、重複開藥；
（十）超過本人執業範圍為醫保病人開具處方；
（十一）其他造成醫保基金損失的行為。
第二十三條 參保人員應當履行誠信義務，自覺接受監督管理，不得有下列行為：
（一）冒用他人醫保憑證看病購藥；
（二）將本人的醫保憑證借給他人使用；
（三）隱瞞、編造病史，篡改診療憑證；
（四）參保人員與定點服務機構執業醫師（藥師）共同採取報銷票據作假、處方作假等方式騙取醫保待遇；
（五）違規向定點醫療機構或定點零售藥店提供醫保憑證；
（六）轉賣通過醫保資金報銷的藥品，謀取不正當利益，造成醫保基金損失；
（七）其他造成醫保基金損失的行為。
第二十四條 參保單位不得有下列行為協助他人騙取醫療保險基金：
（一）虛構勞動關係或者提供虛假證明材料，獲取醫療保險參保資格的；
（二）虛構享受醫療保險待遇條件的；
（三）以其他方式騙取社會保險基金的。
第二十五條 社保經辦機構應當按照本辦法和我市醫保經辦管理的有關規定，全面履行經辦職能和醫保服務協定。
（一）及時受理和初審定點資格申請，對初審合格的，及時報人力社保行政部門組織審批；對資料不全或其他不具備資格條件等情況的，書面告知申請方；
（二）對定點服務機構發生的醫保費用，要按規定及時審核、結算和按時足額支付；
（三）對涉及違規或違反協定的問題，對其的處理意見，應及時告知有關定點服務機構；
（四）加強對定點服務機構的政策宣傳和業務培訓；
（五）主動公開辦事程式；
（六）建立健全定點服務機構、部門（科室）及其執業醫生（藥師）基本信息資料庫，及時對發生變更情況的定點服務機構進行信息維護；
（七）保障醫保業務管理系統和網路正常運行；
（八）其他應做好的管理和服務工作。
監督管理
第二十六條 人力社保行政部門依據《社會保險法》和有關規定負責查處騙取醫保基金工作，社會保險經辦機構負責對定點服務機構履行醫療保險服務協定、執業醫師（藥師）醫保診療服務、參保單位醫保管理、參保人員醫保行為的監督管理。衛生、價格、公安、監察等相關部門和單位按照各自職責加強對醫保的監督管理。
（一）市人力社保行政部門主管本市騙取醫保基金的查處工作，具體負責查處其直接管理的範圍對象，以及在本市有重大影響的騙取醫保基金行為。
區縣（自治縣）人力社保行政部門負責查處本行政區域內管轄的騙取醫保基金行為。
（二）在市人力社保行政部門指導下，市社會保險局負責對全市定點服務機構履行醫保服務協定、執業醫師（藥師）醫保診療服務、參保單位醫保管理、參保人員醫保行為的監督管理工作，指導區縣社保經辦機構開展相關工作，具體負責其直接管理的範圍對象醫療保險服務就醫監督管理。
區縣（自治縣）社保經辦機構負責管轄範圍內醫療保險服務就醫監督管理相關工作。
市、區縣（自治縣）社保經辦機構通過網路審核、日常檢查（含暗訪）、專項檢查、受理舉報投訴等，加強醫療保險服務就醫監督管理。
（三）衛生部門主要承擔全市定點醫療機構的綜合管理職能，建立健全衛生服務體系，規範醫療服務行為，為參保人員提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務；藥品監督管理部門主要承擔定點藥店藥品質量的監督管理職能；價格主管部門主要承擔全市醫療保險相關醫藥價格的監督和管理職能；公安部門主要承擔騙取醫療保險基金違法犯罪案件的偵辦職能；監察部門主要承擔對各部門履行職能職責情況開展監督檢查和對相關人員違紀違規行為進行查處的職能。
參保人員所在單位、個人參保人員參保所在地（戶籍所在地或者居住地）的街道辦事處、鄉鎮人民政府等，應當協助人力社保行政部門及社保經辦機構做好查處騙取醫保基金工作。
第二十七條 任何單位、個人均有權對定點服務機構、參保單位、參保人員和社保經辦機構違反基本醫療保險規定的行為向人力社保行政部門或公安、監察機關等舉報。
受理舉報的單位應當為舉報人保密；舉報事項屬實的，由負責查處的人力社保行政部門按《重慶市人力資源和社會保障局重慶市財政局關於印發重慶市舉報騙取社會保險基金行為獎勵暫行辦法的通知》（渝人社發〔2011〕288號）規定標準給予舉報人相應獎勵。
人力社保部門聘請社會監督員對定點服務機構進行監督。
第二十八條 定點服務機構及其執業醫師（藥師）有本辦法第十九條、第二十一條、第二十二條規定的違規行為或有違反服務協定的問題，視其情節嚴重程度，按以下辦法處理。
（一）涉嫌違反《社會保險法》、《重慶市騙取社會保險基金處理辦法》（重慶市人民政府令第231號）等有關規定的，由社會保險經辦機構核查並按照有關規定，提出處理建議意見，報人力社保行政部門處理；
（二）違反醫保服務協定，涉及警告、追回違規費用、暫停結算等違規處理，由社保經辦機構按照醫保服務協定約定處理；涉及中止醫保服務協定、中斷醫保診療服務資格等違規處理的，由社保經辦機構按照醫保服務協定約定提出處理建議，報人力社保行政部門決定；
（三）違反醫保服務協定，涉及解除醫保服務協定、取消醫保診療服務資格等違規處理的，由社保經辦機構按照醫保服務協定約定提出處理建議，報同級醫療保險違法違規問題處理小組（以下簡稱“處理小組”）研究處理意見。人力社保行政部門根據處理小組的處理意見研究制定處理決定，由社保經辦機構執行，相關部門按各自職責和規定程式配合落實。處理小組由人力社保行政部門牽頭，根據情況會同公安、監察、衛生、價格、食藥監等相關部門參與組成。
第二十九條 參保人員、參保單位分別有本辦法第二十三條、第二十四條規定的違規行為的，由其參保所在區縣（自治縣）社保部門按照《社會保險法》、《重慶市騙取社會保險基金處理辦法》（重慶市人民政府令第231號）的規定給予行政處罰。同時，對違規的參保人員由社保經辦機構追回騙取的醫療保險金額，對其發生的醫療費用停止其刷卡報銷，改為全額墊付，由社保經辦機構覆核後按政策予以報銷。
第三十條 社保經辦機構及其工作人員違反本辦法有關規定的，由同級人力社保行政部門按照《社會保險法》和《重慶市騙取社會保險基金處理辦法》（重慶市人民政府令第231號）有關規定進行處理。
第三十一條 對定點服務機構及其執業醫師（藥師）、參保單位及參保個人、社保經辦機構及其工作人員違反醫療保險政策和本辦法規定情節嚴重、涉嫌犯罪的，應按規定移送司法機關處理。
第三十二條 定點服務機構、參保單位、參保人員、社保經辦機構對有關行政處理決定有異議的，可以依法申請行政複議或提起行政訴訟。
定點服務機構、參保單位、參保人員對社保經辦機構違規的，可以向人力社保行政部門等有權機關舉報。
定點服務機構對社保經辦機構違反醫保服務協定的，可以向人力社保行政部門舉報處理。
其他
第三十三條 區縣（自治縣）醫療保險納入市級統籌時，原已確定的定點服務機構原則上直接作為市級統籌區定點服務機構管理。
第三十四條 醫保服務協定分為《重慶市醫療保險定點醫療機構醫療服務協定》和《重慶市醫療保險定點零售藥店服務協定》兩種，由市社會保險局統一制定；定點資格標牌分為《重慶市醫療保險定點醫療機構》標牌和《重慶市醫療保險定點零售藥店》標牌兩種，由市人力社保行政部門統一製作。
附則
第三十五條 本暫行辦法由重慶市人力資源和社會保障局負責解釋。
第三十六條 本暫行辦法自發布之日起，30日之後施行，其他有關規定與本暫行辦法規定不一致的，按本辦法執行。
