《北京市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則》是為了鼓勵舉報違法違規使用醫療保障基金的行為，動員社會力量參與醫療保障基金的監管，維護醫療保障基金安全和公民醫療保障合法權益，根據《國家醫保局辦公室 財政部辦公廳關於印發〈違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法〉的通知》（醫保辦發〔2022〕22號）等有關規定，結合北京市實際，制定的細則。
2023年11月16日，北京市醫保局、北京市財政局聯合印發《北京市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則》，自印發之日起施行。
基本介紹
- 中文名：北京市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則
- 頒布時間：2023年11月16日
- 實施時間：2023年11月16日
- 發布單位：北京市醫保局、北京市財政局
發布信息,內容全文,內容解讀,
發布信息
北京市醫療保障局 北京市財政局關於印發《北京市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則》的通知
京醫保發〔2023〕18號
各區醫療保障局、財政局，北京經濟技術開發區社會事業局、財政審計局：
為進一步適應醫保基金監管新形勢，持續強化社會監督作用，共同維護醫療保障基金安全，根據《國家醫保局辦公室 財政部辦公廳關於印發〈違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法〉的通知》（醫保辦發〔2022〕22號）有關規定，現將《北京市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則》印發給你們，請遵照執行。
北京市醫療保障局
北京市財政局
2023年11月16日
內容全文
第一條 為鼓勵舉報違法違規使用醫療保障基金的行為，動員社會力量參與醫療保障基金的監管，維護醫療保障基金安全和公民醫療保障合法權益，根據《國家醫保局辦公室 財政部辦公廳關於印發〈違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法〉的通知》（醫保辦發〔2022〕22號）等有關規定，結合本市實際，制定本細則。
第二條 自然人（以下簡稱舉報人）向醫療保障行政部門反映的涉嫌違法違規使用基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金行為並提供相關線索，經查證屬實應予獎勵的，適用本細則。
違法違規使用居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等醫療保障資金的舉報獎勵，參照本細則執行。
第三條 舉報獎勵遵循依法保護舉報人合法權益，自願領取、獎勵適當的原則。
第四條 獎勵舉報人須同時符合下列條件：
（一）有明確的被舉報對象和具體違法違規線索，並提供了有效證據；
（二）舉報的主要事實、證據事先未被醫療保障部門掌握；
（三）舉報事項經查證屬實，被舉報行為已造成醫療保障基金損失；
（四）舉報人願意得到舉報獎勵，並提供可供核查且真實有效的身份信息、聯繫方式等；
（五）其他依法依規應予獎勵的必要條件。
第五條 有下列情形之一的，不予獎勵：
（一）舉報人為醫療保障部門工作人員或者受醫療保障部門委託履行基金監管職責的第三方機構工作人員；
（二）違法違規使用醫療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規事實，或者在被調查處理期間檢舉揭發其他違法違規行為；
（三）醫療保障行政部門對舉報事項做出處理決定前，舉報人主動撤回舉報；
（四）舉報人身份無法確認或者無法與舉報人取得聯繫；
（五）舉報前，相關違法違規使用醫療保障基金行為已進入訴訟、仲裁等法定程式；
（六）其他依法依規不予獎勵的情形。
第六條 醫療保障行政部門對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高不超過20萬元，最低不少於500元。
第七條 醫療保障行政部門按照案值的一定比例，對符合獎勵條件的舉報人給予獎勵。
1.對定點醫療機構、定點零售藥店、醫療保障經辦機構和參保單位造成醫療保障基金損失的舉報，案值50萬元以下（含50萬元），按照案值2%給予獎勵，按此計算不足500元的，給予500元獎勵；案值50萬元以上的，按照案值的4%給予獎勵。
2.對參保個人造成醫療保障基金損失的舉報，案值１萬元以下（含１萬元），按照案值10%給予獎勵，按此計算不足500元，給予500元獎勵。案值１萬元以上的，按照案值的10%給予獎勵，在此基礎上再增加獎勵標準500元。
第八條 對定點醫藥機構與醫療保障經辦機構、參保單位或參保個人與醫療保障經辦機構，共同造成醫療保障基金損失的舉報，經查實，獎勵金額按照第七條第1款標準給予獎勵，按此計算不足1萬元的，給予1萬元獎勵。
第九條 不屬於第四條第三款“被舉報行為已造成醫療保障基金損失”，但舉報事項經查證屬實、確實避免醫療保障基金損失的，可視情形給予500元獎勵。
第十條 舉報獎勵所需資金納入市級醫療保障行政部門預算，由市財政在年度預算中予以安排。舉報獎勵專項資金按照財務制度規定，單獨列賬，專款專用。專項資金的管理、使用情況，接受財政、審計等部門的監督檢查。
第十一條 舉報獎勵由處理舉報的市級醫療保障行政部門負責發放。舉報事項經查證屬實辦結後10個工作日內，舉報線索查辦部門對願意得到舉報獎勵金的舉報人身份信息進行調查核實、提出擬授予獎勵意見、並附案件相關材料，報市級醫療保障行政部門。市級醫療保障行政部門對相關材料進行審核後，通知舉報人到指定地點辦理確認手續。
第十二條 多人、多次舉報的，獎勵按照以下規則發放：
（一）舉報人就同一違法違規使用醫療保障基金行為多處、多次舉報的，獎勵不重複發放；
（二）兩名或兩名以上舉報人分別舉報同一違法違規使用醫療保障基金行為，且舉報內容、提供的線索基本相同的，獎勵最先舉報人；
（三）兩名或兩名以上舉報人聯名舉報的，視為同一舉報人發放獎勵。
第十三條 舉報人接到獎勵通知之日起2個月內，憑本人有效身份證明領取獎勵，辦理手續時應當提供能夠辨別其身份的有效證明、銀行賬號信息等。委託他人代領的，受託人須同時持有舉報人授權委託書、舉報人和受託人有效身份證明。舉報人逾期未辦理的，視為自動放棄。
聯名舉報的舉報人應當推舉一名代表領取獎勵，獎金由舉報人自行內部分配。
第十四條 舉報獎勵資金原則上應當採用非現金的方式兌付，按照市財政局及市醫保局資金支付規定辦理。
第十五條 舉報人辦理確認手續後，市級醫療保障行政部門將獎勵資金支付到舉報人指定賬戶。發放舉報獎勵資金時，應當嚴格審核。發現通過偽造材料、隱瞞事實等方式騙取舉報獎勵，或者存在其他不符合領取獎勵的情形，市級醫療保障行政部門查實後有權收回舉報獎勵，並依法追究當事人相應責任。
第十六條 本細則所稱案值是指舉報事項涉及的應當追回的醫療保障基金損失金額。除舉報事項外，查實的其他違法違規金額不納入案值計算。
第十七條 本細則由北京市醫療保障局、北京市財政局負責解釋，自印發之日起施行。《北京市醫療保障局 北京市財政局關於印發〈北京市欺詐欺取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）〉的通知》（京醫保發〔2019〕11號）同時廢止。
內容解讀
《實施細則》將舉報最高獎勵標準由10萬元提高至20萬元，最低獎勵標準由200元提高至500元，並把針對所有違法違規使用醫保基金行為的舉報納入獎勵範圍。
明確以舉報事項涉及的應當追回的醫保基金損失金額為基礎，按照造成損失的主體分為單位和個人，對符合條件的舉報人予以獎勵，每起案件最高不超過20萬元，最低不少於500元。
其中，對定點醫療機構、定點零售藥店、醫保經辦機構和參保單位造成基金損失的舉報，案值50萬元以下（含50萬元），按照案值2%給予獎勵，按此計算不足500元的，給予500元獎勵；案值50萬元以上的，按照案值的4%給予獎勵。
對參保個人造成醫保基金損失的舉報，案值1萬元以下（含1萬元），按照案值10%給予獎勵，按此計算不足500元，給予500元獎勵。案值1萬元以上的，按照案值的10%給予獎勵，在此基礎上再增加獎勵標準500元。
