《安徽省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》是根據《國家醫保局辦公室財政部辦公廳關於印發違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法的通知》（醫保辦發﹝2022﹞22號）要求，結合安徽省實際，制定的辦法。
基本介紹
- 中文名：安徽省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法
- 制定單位：安徽省醫療保障局、安徽省財政廳
辦法內容,政策解讀,
辦法內容
安徽省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法
第一章 總則
第一條 為了鼓勵舉報違法違規使用醫療保障基金的行為，動員社會力量參與醫療保障基金監督，維護醫療保障基金安全和公民醫療保障合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》等法律、法規、規章，結合我省實際，制定本辦法。
第二條 自然人（以下稱舉報人）向醫療保障行政部門反映涉嫌違法違規使用基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金行為並提供相關線索，經查證屬實應予獎勵的，適用本辦法。
醫療保障行政部門委託醫療保障經辦機構、監管專職機構等組織開展舉報處理工作的，參照本辦法執行。
違法違規使用居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等醫療保障資金的舉報獎勵，參照本辦法執行。
第三條 舉報獎勵遵循依法保護舉報人合法權益、自願領取、獎勵適當的原則。
第二章 獎勵條件
第四條 獎勵舉報人須同時符合下列條件：
（一）有明確的被舉報對象和具體違法違規線索，並提供了有效證據；
（二）舉報的主要事實、證據事先未被醫療保障部門掌握；
（三）舉報事項經查證屬實，被舉報行為已造成醫療保障基金損失；
（四）舉報人願意得到舉報獎勵，並提供可供核查且真實有效的身份信息、聯繫方式等；
（五）其他依法依規應予獎勵的必備條件。
第五條 有下列情形之一的，不予獎勵：
（一）舉報人為醫療保障部門工作人員或者受醫療保障部門委託履行基金監管職責的第三方機構工作人員；
（二）違法違規使用醫療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規事實，或者在被調查處理期間檢舉揭發其他違法違規行為；
（三）醫療保障行政部門對舉報事項作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報；
（四）舉報人身份無法確認或者無法與舉報人取得聯繫；
（五）舉報前，相關違法違規使用醫療保障基金行為已進入訴訟、仲裁等法定程式；
（六）其他依法依規不予獎勵的情形。
第六條 舉報人匿名舉報但有領取獎勵意願的，在醫保部門通知領取獎勵後，及時提供本人身份證明、銀行賬戶等相關資料，可以兌現獎勵。
第三章 獎勵標準
第七條 醫療保障行政部門對符合獎勵條件的舉報人按照舉報事項涉及的應當追回的醫療保障基金損失金額（以下稱案值）的一定比例，分段給予一次性資金獎勵。除舉報事項外，查實的其他違法違規金額不納入案值計算。獎勵具體標準為：
（一）案值金額在10萬元以下（含10萬元）的，按照案值金額的3%給予獎勵，最低不少於200元；
（二）案值金額在10萬元以上50萬元以下（含50萬元）的部分，按超過10萬元部分的2%增加獎勵金額；
（三）案值金額在50萬元以上的，按超過50萬元部分的1%增加獎勵金額；
（四）舉報人為定點醫療機構、定點零售藥店內部人員或原內部人員的，在舉報獎勵金額基礎上增加20%；
（五）最高獎勵金額不超過20萬元。
第八條 多人、多次舉報的，獎勵按照以下規則發放：
（一）舉報人就同一違法違規使用醫療保障基金行為多處、多次舉報的，獎勵不重複發放；
（二）兩名以上舉報人分別舉報同一違法違規使用醫療保障基金行為，且舉報內容、提供線索基本相同的，以醫療保障部門受理舉報的登記時間為準獎勵最先舉報人；
（三）兩名以上舉報人聯名舉報的，視為同一舉報人發放獎勵，獎金由舉報人協商分配。
第四章 獎勵審批發放
第九條 舉報獎勵由處理舉報的醫療保障行政部門負責發放。舉報線索核查部門應在核查完畢5個工作日內將舉報材料和核查報告報同級醫療保障行政部門，醫療保障行政部門應當在收到相關材料後填寫《違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵審批表》（附屬檔案1），並於5個工作日內完成獎勵審批工作。
省醫療保障局對省本級查處的舉報線索進行獎勵。對於直接調查的屬於市級統籌區醫療保障行政部門獎勵範圍的舉報線索，應當在查辦舉報線索完畢後5個工作日內，將舉報材料和核查報告移交市級統籌區醫療保障行政部門，作為發放舉報獎勵資金的依據。舉報線索涉及兩個或以上統籌地區的，按照案值金額分別轉送。
第十條 醫療保障行政部門應當開闢便捷的兌付渠道，便於舉報人領取舉報獎勵資金。舉報獎勵資金原則上應當使用非現金的方式兌付，按國庫集中支付規定辦理。
第十一條 獎勵的申領發放程式為：
（一）對符合獎勵條件的舉報人，醫療保障行政部門應當在同意給予舉報獎勵後2個工作日內製作《違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵通知書》（附屬檔案2），並通過郵寄或電子郵件、簡訊、微信等形式告知舉報人獎勵事宜。告知日期分別以通知書發出的郵戳或電子郵件、簡訊、微信發出日期為準。舉報人提供的聯繫方式無效的，視為自動放棄。
（二）舉報人應當在收到《違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵通知書》之日起60日內，由本人或者受託人辦理身份確認手續，聯名舉報的舉報人應當推舉一名代表辦理確認手續。逾期未辦理身份確認手續的，視為自動放棄。舉報人對獎勵金額有異議的，應在收到《違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵通知書》之日起10個工作日內，向實施舉報獎勵的醫療保障行政部門提出覆核請求。
（三）舉報人可通過郵件、現場等多渠道辦理身份確認手續，應當提供能夠辨別其身份的有效證明、銀行賬戶信息、《違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵通知書》等。委託他人辦理確認的，受託人應當同時持有舉報人授權委託書、舉報人和受託人的有效身份證明。聯名舉報的舉報人應當推舉一名代表持所有舉報人授權書辦理確認手續。
（四）醫療保障行政部門應在舉報人身份確認後的5個工作日內，將獎勵資金足額打入舉報人指定賬戶。
第十二條 醫療保障行政部門發放舉報獎勵資金時，應當嚴格審核。如發現通過偽造材料、隱瞞事實等方式騙取舉報獎勵，或者存在其他不符合領取獎勵的情形，發放獎勵的醫療保障行政部門查實後有權收回舉報獎勵，並依法追究當事人相應責任。
第五章 獎勵資金保障
第十三條 舉報獎勵所需資金納入縣級及以上醫療保障行政部門預算，接受財政、審計等部門的監督檢查。
第六章 附則
第十四條 統籌地區醫療保障行政部門和財政部門可依據本辦法，結合當地實際，作出進一步細化規定。
第十五條 本辦法由安徽省醫療保障局、安徽省財政廳負責解釋，自2023年4月1日起施行。《安徽省醫療保障局 安徽省財政廳關於印發〈安徽省欺詐欺取醫保基金行為舉報獎勵實施辦法〉的通知》（皖醫保發〔2021〕3號）同時廢止。
附屬檔案：1．違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵審批表
2．違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵通知書
政策解讀
《安徽省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》政策解讀
為鼓勵舉報違法違規使用醫療保障基金的行為，動員社會力量參與醫療保障基金監督，維護醫療保障基金安全和公民醫療保障合法權益，根據國家醫保局辦公室、財政部辦公廳聯合印發的《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》要求，省醫保局聯合省財政廳，結合我省實際，在廣泛徵求意見基礎上，經合法性審查，制定出台了《安徽省違法違規使用醫保基金舉報獎勵辦法》（以下簡稱辦法），於2023年4月1日期正式施行。現就《辦法》主要內容解讀如下。
一、舉報獎勵的標準是什麼？
醫療保障行政部門對符合獎勵條件的舉報人按照舉報事項涉及的應當追回的醫療保障基金損失金額（以下稱案值）的一定比例，分段給予一次性資金獎勵。除舉報事項外，查實的其他違法違規金額不納入案值計算。獎勵具體標準為：
（一）案值金額在10萬元以下（含10萬元）的，按照案值金額的3%給予獎勵，最低不少於200元；
（二）案值金額在10萬元以上50萬元以下（含50萬元）的部分，按超過10萬元部分的2%增加獎勵金額；
（三）案值金額在50萬元以上的，按超過50萬元部分的1%增加獎勵金額；
（四）舉報人為定點醫療機構、定點零售藥店內部人員或原內部人員的，在舉報獎勵金額基礎上增加20%；
（五）最高獎勵金額不超過20萬元。
舉例：如某舉報人舉報線索經查屬實，涉及違法違規使用醫保基金100萬元，按規定可獲得舉報獎勵資金為：10萬*3%+40萬*2%+50萬*1%=1.6萬元。
二、舉報人獲得舉報獎勵要求哪些條件？
舉報時須同時符合下列條件，才能獲得舉報獎勵資金：
（一）有明確的被舉報對象和具體違法違規線索，並提供了有效證據；
（二）舉報的主要事實、證據事先未被醫療保障部門掌握；
（三）舉報事項經查證屬實，被舉報行為已造成醫療保障基金損失；
（四）舉報人願意得到舉報獎勵，並提供可供核查且真實有效的身份信息、聯繫方式等；
（五）其他依法依規應予獎勵的必備條件。
舉報人匿名舉報但有領取獎勵意願的，在醫保部門通知領取獎勵後，及時提供本人身份證明、銀行賬戶等相關資料，可以兌現獎勵。
舉報時有下列情形之一的，不予獎勵：
（一）舉報人為醫療保障部門工作人員或者受醫療保障部門委託履行基金監管職責的第三方機構工作人員；
（二）違法違規使用醫療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規事實，或者在被調查處理期間檢舉揭發其他違法違規行為；
（三）醫療保障行政部門對舉報事項作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報；
（四）舉報人身份無法確認或者無法與舉報人取得聯繫；
（五）舉報前，相關違法違規使用醫療保障基金行為已進入訴訟、仲裁等法定程式；
（六）其他依法依規不予獎勵的情形。
三、舉報獎勵領取程式是什麼？
1.醫療保障行政部門製作《違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵通知書》，根據舉報人提供的聯繫方式，並通過郵寄或電子郵件、簡訊、微信等形式告知舉報人獎勵事宜。（註：舉報人提供的聯繫方式無效的，視為自動放棄）
2.舉報人應當在收到《違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵通知書》之日起60日內，由本人或者受託人辦理身份確認手續，聯名舉報的舉報人應當推舉一名代表辦理確認手續。逾期未辦理身份確認手續的，視為自動放棄。舉報人對獎勵金額有異議的，應在收到《違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵通知書》之日起10個工作日內，向實施舉報獎勵的醫療保障行政部門提出覆核請求。
3.醫療保障行政部門在舉報人身份確認後的5個工作日內，將獎勵資金足額打入舉報人指定賬戶。
舉報人可通過郵件、現場等多渠道辦理身份確認手續，應當提供能夠辨別其身份的有效證明、銀行賬戶信息、《違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵通知書》等。委託他人辦理確認的，受託人應當同時持有舉報人授權委託書、舉報人和受託人的有效身份證明。聯名舉報的舉報人應當推舉一名代表持所有舉報人授權書辦理確認手續。
四、舉報獎勵資金來源是哪裡？
舉報獎勵所需資金納入縣級及以上醫療保障行政部門預算，接受財政、審計等部門的監督檢查。
