各縣（區）人民政府，市政府直屬有關單位：
《雙鴨山市基本醫療保險按病種付費結算管理辦法》已經2019年第11次市政府常務會議審議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。
基本介紹
- 中文名：雙鴨山市基本醫療保險按病種付費結算管理辦法
- 頒布時間：2020年1月16日
- 實施時間：2020年1月16日
- 發布單位：雙鴨山市人民政府辦公室
全文,政策解讀,
全文
第一章 總則
第一條 為進一步深化基本醫療保險付費方式改革，充分發揮醫保基金使用效應，積極引導定點醫療機構因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，有效控制醫療費用不合理增長，減輕參保人員個人負擔，根據《國務院辦公廳關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）《黑龍江省人民政府辦公廳關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的實施意見》（黑政辦規〔2017〕74號）《關於印發推進按病種收付費改革工作實施方案的通知》（黑價聯〔2017〕45號）《關於在哈中省直公立醫院實施按病種收付費等有關問題的通知》（黑價聯〔2017〕55號）規定，結合我市實際情況，制定本管理辦法。
第二條 按病種結算是指對一些病程相對單一且需要住院治療的病種，在患者確認入院後，根據標準化的臨床路徑實施規範化治療並治癒或好轉出院的整個醫療過程，確定一個統一的住院醫療費用定額標準，由醫保基金和參保人員分別付費的方式。
第三條 按病種付費結算遵照“定額包乾、超支自付、結餘歸己”的原則，醫保經辦機構按定額標準規定的結算方式對定點醫療機構發生的醫療費用進行結算。
第二章 實施範圍
第四條 納入按病種結算管理的病種是指疾病診斷和治癒標準明確、臨床診療路徑清晰、併發症與合併症少、診療技術成熟且穩定的常見病、多發病。我市首批確定的按病種結算方式管理的病種為《關於雙鴨山市公立醫院實施按病種收付費等有關問題的通知》（雙價聯〔2017〕3號）中確定的103個（見附屬檔案），今後根據實際運行情況，逐步增加按病種結算管理的病種。
第五條 納入按病種結算管理的定點醫療機構為全市二級以上公立定點醫院。按照醫保支付方式改革實施方案要求，逐步擴大到所有醫保定點醫院。
第三章 醫療費用定額標準
第六條 全市基本醫療保險（城鎮職工和城鄉居民）均實行同一定額標準。定額標準根據全市既往醫療費用支付情況，結合疾病的臨床治療特點，按照疾病診療路徑相對類似，臨床操作相對規範的原則，由相關部門組織專家組按照定點醫療機構級別及病種費用情況，綜合考慮醫療成本、物價指數、患者合理診治等因素作出合理的定額標準。
第七條 病種定額標準按定點醫療機構級別分為三個標準。依據定點醫院的等級、綜合性及醫療技術水平確定各醫院執行不同的定額標準。
第八條 按病種定額包括醫療保險報銷範圍內統籌基金支付部分和參保患者個人自付部分。
第九條 實施按病種付費結算管理過程中，根據醫療消費水平變化情況，適時合理調整定額標準。
第四章 醫療費用結算
第十條 參保人員在定點醫療機構按病種結算發生的醫療費用，由醫保基金和參保人員分別支付。醫保基金支付部分，由定點醫療機構與醫保經辦機構按月結算；參保人員個人支付部分，由定點醫療機構與參保人員直接結算。
第十一條 參保人員按病種結算方式住院治療的，個人自付部分為實際發生的醫療費用按醫保政策與定點醫療機構結算；醫保基金支付部分為醫保經辦機構與定點醫療機構按以下幾種方式結算：
（一）發生的醫療費用低於定額標準90%的，醫保基金支付金額=定額標準－個人自付。
（二）發生的醫療費用在定額標準90%以上至100%的，醫保基金支付金額=實際發生額－個人自付。
（三）發生的醫療費用超出定額標準的，超出部分由定點醫療機構承擔，醫保基金支付金額=定額標準－個人自付。
第十三條 以下情況不列入按病種付費管理：
（一）參保人員在本次住院治療前，本年度內醫保統籌基金支付已達到政策範圍內最高支付限額的。
（二）參保人員被定點醫療機構收治入院後，因病情符合轉診標準，轉往省內或省外就醫治療的。
（三）參保人員患有按病種付費疾病的同時伴有非按病種結算的疾病並需住院治療的。
（四）參保人員患有兩種以上按病種付費疾病需要同時住院治療的。
第五章 醫療服務管理
第十四條 實行按病種結算的定點醫療機構應嚴格執行衛健部門制定的疾病診療常規及相關要求，制定本機構按病種結算相關管理規定，規範醫療服務行為，確保治療效果。
第十五條 定點醫療機構應建立按病種結算公示制度，將實行按病種結算的病種和醫療費用定額標準等有關政策，在顯著位置進行公示，並引導患者合理就醫。
第十六條 定點醫療機構應嚴格按照相關部門核定的醫療價格收費，按規定做好按病種結算管理服務，不得出現以下違規行為：
（一）不得進行與本次住院無關的檢查和治療，如另有病情確需進行相關診療的必須有病程記錄等有關依據，不得另行收取或變相收取與病程記錄不符的費用。
（二）不得因按病種結算而降低醫療服務質量推諉病人，將未達到出院標準或治療尚未完成的病人辦理出院（患者主動要求出院的除外）或將本院有能力治療的患者轉外就醫。
（三）不得分解住院次數，將未痊癒病人辦理出院，再以其他疾病辦理入院治療。
（四）不得因降低服務標準，導致患者在出院後又因相同疾病或相同疾病併發症、繼發症再次住院。
（五）不得讓患者外購或在門診購買住院診療所需的藥品和材料，不得將住院手術前按病種診療規範所必需的檢查、用藥通過門診就醫方式分解收費。
以上規定的情況經發現並查實，發生的醫藥費用由定點醫療機構承擔，醫保基金不予支付。已經按病種結算的，醫療保險經辦機構將在下一個結算日扣回該病種統籌基金支付金額。
第十七條 對發現有違規行為的定點醫療機構以及醫保醫生，根據省、市相關規定處理。
第十八條 醫保經辦機構應加強按病種結算管理監督，建立按病種結算的準入和退出機制。
（一）定點醫療機構應將符合按病種結算方式的參保人員納入按病種結算服務範圍，與患者簽訂《按病種收費知情同意書》（見附屬檔案），如未按病種結算方式結算，醫療保險基金不予支付。參保人員以病種付費方式住院的，定點醫療機構應在病人辦理住院手續三天內，準確錄入診斷病種並將病人就醫信息上傳醫保經辦機構確認，嚴禁出院當天錄入確認。
（二）參保人員以病種結算方式住院的，定點醫療機構根據本辦法第十三條規定，如發現患者不符合按病種結算管理的，由定點醫療機構主治醫生填寫《基本醫療保險住院病人退出按病種結算申請表》（見附屬檔案），經定點醫療機構審核確認，結算時統計上報《基本醫療保險住院病人退出按病種結算匯總表》（見附屬檔案）至醫保經辦機構。
第十九條 定點醫療機構在年度內，退出按病種付費管理的病例數量，不得超過以按病種結算收治住院的20%，超出部分的病例所發生的費用，從定點醫療機構已結算費用中扣回。
第六章 附則
第二十條 本辦法自印發之日起施行。
政策解讀
一、制定背景和依據
為進一步深化基本醫療保險付費方式改革，充分發揮醫保基金使用效應，積極引導定點醫療機構因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，有效控制醫療費用不合理增長，減輕參保人員個人負擔，制定該辦法。
根據《國務院辦公廳關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）、《黑龍江省人民政府辦公廳關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的實施意見》（黑政辦規〔2017〕74號）、《關於印發推進按病種收付費改革工作實施方案的通知》（黑價聯〔2017〕45號）、《關於在哈中省直公立醫院實施按病種收付費等有關問題的通知》（黑價聯〔2017〕55號）規定，結合我市實際情況，制定本管理辦法。
二、任務目標
2020年末，在市域內二級以上公立醫院推行按病種付費為主的多元複合式醫保支付方式；積極推行103個病種付費，加強病種臨床路徑管理，完善調整病種數量和醫保支付標準的動態機制；到2021年末，醫保支付方式改革覆蓋所有定點醫療機構及醫療服務，全市範圍內實施適應不同疾病、不同服務特點的多元複合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。
三、主要內容
《辦法》共分六章、二十條，主要內容為：
1.支付原則。遵照“定額包乾、超支自付、結餘歸己”的原則。
2.實施範圍。首批確定的病種為《雙鴨山市公立醫院實施按病種收付費等有關問題的通知》（雙價聯〔2017〕3號）中確定的103個；首批納入按病種結算管理的為全市二級以上公立定點醫療機構，逐步擴大到所有定點醫療機構。
3.定額標準。綜合考慮醫療成本、物價指數、患者合理診治等因素確定定額標準，不同類別的醫療機構執行不同的定額標準。
4.費用結算。參保人員個人自付部分為實際發生的醫療費用按醫保政策與定點醫療機構直接結算，醫保基金支付部分為醫保經辦機構與定點醫療機構按該《辦法》規定的三種情形結算。《辦法》同時規定了不列入按病種付費結算的四種情形。
5.醫療服務。規定醫療機構應加強醫療服務管理，建立健全相關制度規範，提高醫療和服務質量。規定醫保經辦機構應加強管理監督，建立按病種結算的準入和退出機制，併合理控制非按病種結算收治住院的比例。
