為有效整合城鎮居民基本醫療和新型農村合作醫療兩項保險制度，實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，按照《黑龍江省人民政府關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（黑政發〔2016〕36號）規定，結合我市實際，制定本辦法。
基本介紹
- 中文名：佳木斯市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法
- 頒布時間：2017年6月14日
- 實施時間：2018年1月1日
- 發布單位：佳木斯市人民政府辦公室
全文,印發的通知,政策解讀,
全文
第一章 總則
第一條
第二條 本市行政區域內的城鄉居民參加基本醫療保險適用本辦法。
第三條 城鄉居民基本醫療保險制度遵循以下原則：
（一）全覆蓋、保基本、多層次、可持續；
（二）以收定支、收支平衡、略有結餘；
（三）權利和義務相統一；
（四）個人繳費、集體扶持與政府補助相結合；
（五）籌資水平和保障標準與全市經濟社會發展水平相適應的原則；
（六）重點保障城鄉居民住院醫療需求，兼顧門診費用適當補償。
第四條 各級人社部門負責城鄉居民基本醫療保險的組織實施，市、縣（市）醫保經辦機構負責城鄉居民基本醫療保險經辦工作。
發展改革、財政、衛生計生、編辦、民政、教育、公安、食藥監、殘聯等部門協同做好城鄉居民基本醫療保險工作。
第二章 統籌層次和參保範圍
第五條 城鄉居民醫保制度實行市級統籌，在市域範圍內統一籌資標準、待遇水平、經辦規程、信息系統。城鄉居民醫保基金以市本級、所轄縣（市）為單位分級運行，建立佳木斯市城鄉居民基本醫療保險風險調劑金制度，風險調劑金從市本級、所轄縣（市）城鄉居民醫保基金中按上年籌資總額的5%提取，調劑金總額達到全市三個月的平均支付水平後不再提取，逐步實現基金統收統支。
風險調劑基金管理辦法另行制定。
第六條 城鄉居民醫保制度覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民（包括城鎮非從業居民、農村居民、各類全日制學校在校學生、學齡前兒童、新生兒等），參保人員不得同時參加職工基本醫療保險，不得重複享受醫療保險待遇。
在統籌地區取得居住證的常住人口，未在原籍參加基本醫療保險的，可按居住地規定選擇參加城鄉居民醫保。參保地所在的市、縣（市）財政應比照本地參保人員標準給予補助。
第三章 基金籌集
第七條 城鄉居民基本醫療保險按照自然年度計算參保周期，實行年預繳費制度，每年繳費一次。每年10月至12月為繳費期，收繳下年度個人參保費用，繳費次年享受城鄉居民醫保待遇，在規定繳費期之後參保的，其個人繳費部分和各級政府補貼部分均由個人承擔。
第八條 2018年度城鄉居民繳費標準為每人每年660元（其中，個人繳費210元、各級政府補貼450元）。
第九條 市人社部門會同財政部門根據經濟社會發展水平、城鄉居民收入水平、基本醫療保險基金收支運行情況和國家、省有關政策規定可適時調整繳費標準。
第十條 符合以下條件的城鄉居民，其個人繳費部分按原渠道補助：
（一）最低生活保障對象；（二）重度殘疾學生和兒童、喪失勞動能力的殘疾人；（三）低收入家庭中的未成年人和60周歲以上的老年人和重病重殘人員；（四）城鄉特困供養人員；（五）建檔立卡貧困人口；（六）農村失獨家庭。
第十一條 2018年城鄉居民醫保整合後，參保的城鄉居民中斷繳費續保時，需補繳中斷期間個人應繳的基本醫療保險費，自補繳費用的下一年度起享受醫療保險待遇。
第十二條 新生兒自出生之日起視同參加城鄉居民基本醫療保險，但需在出生後六個月之內辦理參保登記繳費手續。
第十三條 按照財政補助分級承擔機制，城鄉居民基本醫療保險財政補助資金由市、縣（市）財政列入年度預算，區級財政匹配資金由市級財政通過結算資金扣回。
第十四條 城鄉居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶，單獨設立賬戶，實行收支兩條線，專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。
第四章 醫療保險待遇
第十五條 建立城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌制度，取消原新農合家庭賬戶，原賬戶餘額不計利息，可繼續用於本人及家庭成員繼續使用，用完為止。普通門診統籌基金從城鄉居民基本醫療保險基金中劃撥，年最高支付限額為100元，按50%比例支付參保居民在基層定點醫療機構門診發生的符合規定的醫療費用。
城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌實施辦法另行制定。
第十六條 全市統一規範門診慢性病種類。定額標準、報銷比例和管理方式暫由各縣（市）自行確定，2年內實現門診慢性病報銷比例、定額標準及管理方式全市統一。具體病種如下：
（一）尿毒症透析治療（二）異體器官組織移植術後抗排異治療（三）惡性腫瘤放化療（四）血友病（五）慢性再生障礙性貧血（六）糖尿病（七）精神病（八）冠心病（心梗恢復期、冠狀動脈搭橋或支架安置術後）（九）急性腦梗塞及自發性腦出血恢復期（十）II、Ⅲ期原發性高血壓（十一）肝炎後肝硬化（十二）慢性腎小球腎炎（十三）類風濕性關節炎（十四）肺結核進展期（十五）病毒性肝炎（十六）腎功能衰竭（十七）帕金森氏病（十八）慢性心力衰竭（十九）慢性阻塞性肺部疾病（二十）風濕性心臟病（二十一）癲癇（二十二）系統性紅斑狼瘡。
第十七條 門診慢性病診療實行定點醫療管理，在定點醫療機構就診屬於門診慢性病範圍內的門診檢查、診療、用藥按規定比例支付。
門診慢性病管理辦法另行制定。
第十八條 在一個醫療保險年度內，城鄉居民基本醫療保險政策範圍內費用統籌金最高支付限額為8萬元。
住院起付標準和報銷比例：鄉鎮衛生院起付標準200元，報銷比例90%；其它一級醫療機構起付標準300元，報銷比例80%；二級醫療機構起付標準400元，報銷比例75%；三級醫療機構起付標準700元，報銷比例65%；省內異地居住、轉外就醫的起付標準1000元，報銷比例60%；跨省異地居住、轉外就醫起付標準1500元，報銷比例50%。
未辦理異地居住和轉外就醫手續所發生的醫療費用起付標準1500元，報銷比例40%。
無第三方責任人的意外傷害住院醫療費年度內最高支付限額3000元，住院醫療費起付標準和支付比例按同級定點醫療機構的標準執行。
第二十條 在一個醫療保險年度內，政策範圍內醫藥費個人累計負擔超過1萬元以上的部分，進入大病保險報銷範圍，報銷比例50%，最高支付限額20萬元，由承辦城鄉居民大病保險的商業保險公司支付。
第二十一條 城鄉居民大病保險保費劃入標準、起付線、最高限額等可根據大病保險基金運行情況、城鄉居民人均可支配收入情況和政策的變化進行適時調整。
城鄉居民大病保險實施辦法另行制定。
第二十二條 城鄉居民基本醫療保險、大病保險按照《黑龍江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《黑龍江省基本醫療保險診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準目錄》執行。
第二十四條 符合計畫生育政策規定的住院分娩發生的政策範圍內的醫藥費用納入城鄉居民基本醫療保險住院統籌基金支付範圍。定額標準為：自然分娩1100元，剖宮產1500元。實際住院費用低於定額標準的據實結算，超過定額標準的按定額標準支付。
因異位妊娠、病理性妊娠、產後併發症等產生的符合規定的住院醫療費用納入住院統籌基金支付範圍。
第二十五條 針對特困供養人員、低保對象、低收入對象中的老年人、未成年人和重病重殘人員、建檔立卡貧困人口、農村失獨家庭等困難民眾加大傾斜力度，實現精準保障。困難民眾在基層醫療衛生機構門診就醫，使用門診統籌基金不設起付線，住院報銷比例在原基礎上增加5%，大病保險起付標準降低50%，取消大病保險封頂線。
第二十六條 參保人員因急診搶救在統籌區域非定點醫療機構或異地醫療機構（未持卡）發生的住院醫療費用，按參保地最高級別定點醫療機構規定標準支付醫療保險待遇。
第二十七條 60周歲以上長期在外地居住的城鄉居民，經參保地醫保經辦機構批准後，可以在居住地就醫治療，按規定標準支付醫療保險待遇。
第二十八條 參保居民因病需要轉往外地醫院治療的，由各級醫保經辦機構或指定的有轉外資格的定點醫療機構批准後，到批准的定點醫療機構就醫，按規定的標準支付醫療保險待遇。
第二十九條 在省級異地就醫結算平台對接的定點醫療機構就醫的參保人員需持社會保障卡就醫即時結算。暫不能與省級異地就醫結算平台對接的參保人員，轉外就醫、異地居住﹑異地急診搶救住院發生的醫療費用，先由個人墊付，治療終結後持相關材料到參保地醫保經辦機構進行結算。
第三十條 參保居民因下列情況發生的醫療費用，城鄉居民基本醫療保險基金、大病保險基金不予支付：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在國外或港澳台地區就醫的；
（五）因鬥毆、酗酒、吸（戒）毒、自殘、違法犯罪等所致的；
（六）按有關規定不予支付的其它情形。
第五章 醫療服務管理
第三十一條 城鄉居民醫保定點醫療機構實行協定管理，按照省規定的醫保定點醫療機構準入原則和管理辦法，各級醫保經辦機構負責定點醫療機構的準入、退出和監管並與符合條件的醫療機構簽訂定點服務協定，明確雙方的責任、權利和義務。異地就醫省級定點醫療機構由省人社部門組織確定。
第三十二條 醫保經辦機構與定點醫療機構按協定規定結算醫療費用時，應預留8%的額度作為服務質量保證金。服務質量保證金根據定點醫療機構年度考核結果予以返還。
第三十三條 各級醫保經辦機構要按照國家和省、市規定，系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種支付方式相結合的複合支付方式改革，並在定點服務協定中明確付費方式，按規定結算醫療費用。
第三十四條 按照“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式，參保居民應首先就近在基層定點醫療機構就醫。
第三十五條 定點醫療機構應當建立和完善醫療保險內部管理制度，嚴格執行城鄉居民醫保政策規定和醫療保險服務協定，配備專（兼）職管理人員，做好城鄉居民醫保的內部管理和服務工作。
第三十六條 參保居民需持人社部門統一制發的社會保障卡到定點醫療機構就醫，在定點醫療機構就醫發生的醫療費用，屬於城鄉居民醫保基金支付的，定點醫療機構先行墊付，再由醫保經辦機構按規定與定點醫療機構結算；應由個人支付的醫療費用，由本人與定點醫療機構結算。
第三十七條 省人社部門建立全省統一的城鄉居民醫保信息系統，各級人社部門要做好城鄉居民基本醫療保險信息系統與業務相關方信息管理平台的互聯互通，實現“一站式”信息交換和直接結算。
第三十八條 各級人社部門要使用城鄉居民醫保信息系統辦理參保登記、待遇支付、費用結算等經辦業務，統一向參保居民發放社會保障卡。各級財政部門對城鄉居民醫保信息系統建設和維護給予必要的經費支持。
第三十九條 城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構為參保居民提供醫療服務時應當認真核對患者身份和參保卡（證）信息，嚴格執行城鄉居民基本醫療保險政策的各項規定。
第六章 監督管理
第四十條 各級人社部門、財政部門應加強基金支出監督管理，市、縣（市）醫保經辦機構要嚴格按照有關政策規定及醫療保險服務協定確定的支付範圍，加強基金支付審核，任何單位和個人不得擅自擴大基金支付範圍、提高醫療待遇支付標準。
第四十一條 各級醫保經辦機構要完善統計分析制度，對城鄉居民基本醫療保險基金收支情況進行預警分析，及時提出對策和措施。
第四十二條 各級醫保經辦機構須建立健全基本醫療保險財務會計、內部審計和內控管理制度。各級醫保經辦機構的人員經費和經辦醫療保險發生的基本運行費用、管理費用由同級財政預算解決，不得從基金提取。
第四十三條 各級人社部門設立並公布監督舉報電話，任何單位或個人發現參保居民、定點醫療機構、醫保經辦機構有違反城鄉居民基本醫療保險有關規定的行為，應向有關部門舉報。
第四十四條 城鄉居民基本醫療保險工作人員在城鄉居民基本醫療保險服務、管理、監督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予行政處分，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第七章 附則
第四十五條 各縣（區）人民政府負責本轄區城鄉居民參
保組織工作，並將轄區內城鄉居民參保工作情況納入政府工作年度目標考評。
鄉（鎮）人民政府負責本轄區農村居民基本醫療保險的參保組織、基金征繳和政策宣傳工作，以村委會為單位，負責對參保的農村居民按村、組、戶進行認真登記造冊，詳細做好新增農村居民記錄，並收取參加城鄉居民醫療保險農村居民個人應繳資金。
第四十六條 各級教育主管部門負責組織所屬中國小校、特殊教育學校和托幼機構組織在冊學生、幼兒的參保工作。高校、職教集團、中等專業技術學校由學校統一組織在校學生參保繳費工作。
第四十七條 加強醫保經辦機構能力建設，保證機構人員、經費及時到位，所需經費列入同級財政預算，由財政撥付，所需人員編制由機構編制、人社部門核定，配齊人員。
第四十八條 本辦法由市政府負責解釋。
第四十九條 本辦法自2018年1月1日起施行，在此前印發的城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療有關檔案自本辦法實施之日起廢止。
印發的通知
各縣（市）區人民政府，市政府各直屬單位：
《佳木斯市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》已經2017年5月17日市政府第七次常務會議審議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。
2017年6月14日
政策解讀
關於《佳木斯市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》《佳木斯市城鄉居民大病保險暫行辦法》《佳木斯市城鄉居民醫療保險門診慢性病管理暫行辦法》《佳木斯市城鄉居民基本醫療保險市級風險調劑金管理辦法》《佳木斯市城鄉居民基本醫療保險門診統籌暫行辦法》的政策解讀
一、背景依據
為有效整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，2016年國家和省分別下發了《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）、《黑龍江省人民政府關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（黑政發〔2016〕36號）和《關於建立城鄉居民基本醫療保險制度的指導意見》（黑人社規〔2017〕9號）的規定。
二、目的意義
建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，是推進醫療衛生體制改革、實現城鄉居民共享基本醫療保險權益、增進人民福祉的重大舉措，是醫療保險事業發展的重要里程碑，是社會保障體系建設進程中的大事，也是惠及億萬城鄉居民的好事。整合城鄉居民基本醫療保險制度，是適應經濟社會發展新形勢的迫切需要。按照國家和省統一部署，我市於2017年6月15日出台了《佳木斯市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》和《佳木斯市城鄉居民大病保險暫行辦法》等四個配套辦法。五個辦法的出台提高了保障能力，解決了重複參保、重複投入等問題。讓城鄉居民共同享有統一的醫保待遇。
整合城鄉居民基本醫療保險制度，是全面深化醫藥衛生體制改革的重要內容。有效解決政策碎片化問題，使保障更加公平、管理服務更加規範、醫療資源利用更加有效。讓廣大城鄉居民享受同樣的醫療保險權益
三、《辦法》的內容及措施
（一）《辦法》解決的主要問題
1、整合城鄉居民基本醫療保險制度；
2、建立城鄉居民醫療保險制度市級統籌制度；
3、統一籌資標準、統一待遇水平、統一經辦規程、統一信息系統。基金實行分級管理、分級運行；
4、建立市級風險調劑金制度。
5、統一佳木斯市城鄉居民大病保險制度。
6、建立門診統籌制度。
7、統一規範門診慢性病種類
（二）《辦法》的主要內容
我市城鄉居民醫療保險制度實行市級統籌。全市統一籌資標準、統一待遇水平、統一經辦規程、統一信息系統。基金實行分級管理、分級運行。建立市級風險調劑金制度。風險調劑金從市本級、所轄縣（市）城鄉醫保基金中，按上年籌資總額的5%提取，調劑金額度達到全市三個月的平均支付水平後不再提取。基金逐步實現全市統收統支。
籌資標準：2018年繳費標準為每人每年660元，其中個人繳費210元，各級政府補貼450元。大病保險每人每年30元，所需資金從基金劃撥。門診統籌每人每年30元，所需資金從基金劃撥。對低保對象、農村失獨家庭、建檔立卡的貧困人口等困難人群，按原渠道給予繳費補助。個人繳費標準隨著國家、省有關政策和我市基金運行情況進行調整。
待遇標準：按照“就高不就低”的原則，充分考慮原新農合和居民醫保的待遇情況，確定為：城鄉居民醫保基本醫療年最高支付限額為8萬元。意外傷害年最高支付限額3000元。參保的城鄉居民自然分娩1100元，剖宮產1500元。
住院起付標準和報銷比例：鄉鎮衛生院起付標準200元，報銷比例90%；一級醫療機構起付標準300元，報銷比例80%；二級醫療機構起付標準400元，報銷比例75%；三級醫療機構起付標準700元，報銷比例65%。省內起付標準1000元，報銷比例60%；跨省起付標準1500元，報銷比例50%；未辦理異地和轉診手續的起付標準1500元，報銷比例40%。
統一規範門診慢性病種類。全市統一確定22種慢性病。考慮到縣（市）慢性病待遇水平差距較大。慢性病定額標準、報銷比例和管理方式暫由各縣（市）自行選擇，2年內實現全市統一。
（三）採取的措施
1、加強宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，積極回應公眾關注，合理引導社會預期，努力營造良好氛圍。
2、市編辦、人社部門按照整合工作的具體要求，在政策整合的基礎上，進一步加強經辦機構建設和信息系統基礎設施建設。
3、市教育部門組織好在校學生的參保繳費，各鄉鎮政府組織好村屯的農村居民參保繳費，市民政、扶貧辦等部門要做好睏難群體的參保繳費工作。
4、市人社和醫保部門強化農合和居民醫保的管理，保證參保和參合人員待遇不受任何影響，順利完成新老政策過渡銜接。
