為進一步完善城鄉居民基本醫療保險制度，建立多層次醫療保障體系，減輕城鄉居民重大疾病醫療費用負擔，按照《黑龍江省人民政府關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（黑政發〔2016〕36號）規定，結合我市實際，制定本辦法。
基本介紹
- 中文名：佳木斯市城鄉居民大病保險暫行辦法
- 頒布時間：2017年6月14日
- 實施時間：2018年1月1日
- 發布單位：佳木斯市人民政府辦公室
全文,印發的通知,政策解讀,
全文
一、適用範圍及統籌層次
本辦法適用於佳木斯市行政區域內參保城鄉居民。城鄉居民大病保險實行市級統籌，統一籌資標準、統一報銷比例、統一經辦機構、統一基金管理,使城鄉居民享受同等大病醫療保險待遇和服務。
二、籌資機制
城鄉居民大病保險基金按每人每年30元籌集，從城鄉居民醫保基金中劃撥，參保居民個人不另行繳費。
城鄉居民大病保險基金設立財政專戶，單獨管理。各級醫療保險經辦機構須在每年第一季度前，將當年大病保險基金劃入市級財政專戶。
結合我市社會經濟的發展水平，重大疾病醫療費用情況以及大病保險保障水平等因素變化，城鄉居民大病保險的籌資標準適時調整。
三、保障內容
（一）保障對象。全市參加城鄉居民醫保人員。
（二）保障範圍。一個醫療保險年度內，經城鄉居民基本醫療保險報銷後，政策範圍內個人累計負擔的住院(門診慢性病)費用達到起付線標準以上的，納入大病保險保障範圍。
（三）保障水平。
1．起付線標準。城鄉居民大病起付標準為10000元。對特困供養人員、低保對象、低收入對象中的老年人、未成年人和重病重殘人員、建檔立卡貧困人口和農村失獨家庭等困難民眾(以下簡稱困難民眾)起付標準降低50%。
2．支付標準。城鄉居民大病保險支付比例為50%；年度內最高支付限額20萬元，困難民眾不設最高支付限額。
隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，將逐步調整大病保險支付比例和起付標準。
四、支付方式
（一）基金撥付。市醫療保險經辦機構每年將大病保險資金的80%劃轉到承辦的商業保險機構賬戶，餘下的20%作為履約保證金，年度考核合格後予以結算。
（二）報銷方式。對合規費用超過起付線的部分由承辦商業保險機構實行 “一站式”即時結算，確保居民方便、及時享受大病保險待遇。
五、承辦方式
（一）採取向商業保險機構購買大病保險的方式。市人社部門制定大病保險的籌資、報銷範圍、支付比例以及就醫、結算管理等基本政策。市政府通過招標形式選定1-3家承辦大病保險的商業保險機構。要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，規範招標程式。招標主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合基本準入條件的商業保險機構自願參加投標，中標後以保險契約形式承辦大病保險，承擔經營風險，自負盈虧。商業保險機構承擔大病保險的保費收入，按現行規定免徵營業稅。
（二）嚴格商業保險機構基本準入條件。承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件:符合保監會規定的經營健康保險的必備條件；在佳木斯市經營健康保險專業業務5年以上，具有良好的市場信譽；具備網上服務和較強的醫療保險專業能力；配備醫學等專業背景的專職工作人員；商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務，並提供業務、財務、信息技術等支持；能夠實現大病保險業務單獨核算。
六、監督管理
（一）加強城鄉居民大病保險的監管。市人社部門通過日常抽查、信息化監管和建立投訴受理渠道等多種方式，督促商業保險機構按契約要求切實履行職責，提升服務質量和水平。市財政部門對利用基本醫保基金向商業保險機構購買城鄉居民大病保險服務明確相應的財務列支和會計核算辦法，加強基金管理。審計部門按規定進行嚴格審計。
（二）契約管理。市人社部門要與中標商業保險機構簽署保險契約，明確雙方的責任、權利和義務，首次簽訂為期1年的試用契約，1年後簽訂正式契約，期限原則上不低於3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。為有利於大病保險長期穩定運行，切實保障參保人實際受益水平，在契約中對超額結餘及政策性虧損要建立相應動態調整機制。因違反契約約定或發生其他嚴重損害參保人利益的情況，以年度為服務單位，契約雙方可以提前終止或解除契約，並依法追究責任。
（三）加強信息管理。各級醫療保險經辦機構要加強城鄉居民大病保險相關信息管理，維護參保人員信息安全，商業保險機構對參保城鄉居民個人信息承擔保密責任，不得將個人信息用於大病保險以外的其他用途。
（四）業務銜接。各級醫療保險經辦機構要以方便參保人員為原則，在參保、繳費、資金劃撥、財務管理、支付結算、費用審核等環節統籌考慮與商業保險機構的銜接措施；商業保險機構要在各級醫療保險經辦機構及就醫人群較集中的定點醫療機構設立服務視窗，開通服務熱線，實現醫療保險和商業保險信息系統對接，為參保人提供“一站式”即時結算服務。
本辦法自2018年1月1日起施行，《佳木斯市人民政府辦公室關於印發佳木斯市城鎮居民大病保險工作實施方案的通知》（佳政辦發〔2015〕6號）同時廢止。
印發的通知
各縣（市）區人民政府，市政府各直屬單位：
《佳木斯市城鄉居民大病保險暫行辦法》已經2017年5月17日市政府第七次常務會議審議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。
佳木斯市人民政府辦公室
2017年6月14日
政策解讀
關於《佳木斯市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》《佳木斯市城鄉居民大病保險暫行辦法》《佳木斯市城鄉居民醫療保險門診慢性病管理暫行辦法》《佳木斯市城鄉居民基本醫療保險市級風險調劑金管理辦法》《佳木斯市城鄉居民基本醫療保險門診統籌暫行辦法》的政策解讀
一、背景依據
為有效整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，2016年國家和省分別下發了《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）、《黑龍江省人民政府關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（黑政發〔2016〕36號）和《關於建立城鄉居民基本醫療保險制度的指導意見》（黑人社規〔2017〕9號）的規定。
二、目的意義
建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，是推進醫療衛生體制改革、實現城鄉居民共享基本醫療保險權益、增進人民福祉的重大舉措，是醫療保險事業發展的重要里程碑，是社會保障體系建設進程中的大事，也是惠及億萬城鄉居民的好事。整合城鄉居民基本醫療保險制度，是適應經濟社會發展新形勢的迫切需要。按照國家和省統一部署，我市於2017年6月15日出台了《佳木斯市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》和《佳木斯市城鄉居民大病保險暫行辦法》等四個配套辦法。五個辦法的出台提高了保障能力，解決了重複參保、重複投入等問題。讓城鄉居民共同享有統一的醫保待遇。
整合城鄉居民基本醫療保險制度，是全面深化醫藥衛生體制改革的重要內容。有效解決政策碎片化問題，使保障更加公平、管理服務更加規範、醫療資源利用更加有效。讓廣大城鄉居民享受同樣的醫療保險權益
三、《辦法》的內容及措施
（一）《辦法》解決的主要問題
1、整合城鄉居民基本醫療保險制度；
2、建立城鄉居民醫療保險制度市級統籌制度；
3、統一籌資標準、統一待遇水平、統一經辦規程、統一信息系統。基金實行分級管理、分級運行；
4、建立市級風險調劑金制度。
5、統一佳木斯市城鄉居民大病保險制度。
6、建立門診統籌制度。
7、統一規範門診慢性病種類
（二）《辦法》的主要內容
我市城鄉居民醫療保險制度實行市級統籌。全市統一籌資標準、統一待遇水平、統一經辦規程、統一信息系統。基金實行分級管理、分級運行。建立市級風險調劑金制度。風險調劑金從市本級、所轄縣（市）城鄉醫保基金中，按上年籌資總額的5%提取，調劑金額度達到全市三個月的平均支付水平後不再提取。基金逐步實現全市統收統支。
籌資標準：2018年繳費標準為每人每年660元，其中個人繳費210元，各級政府補貼450元。大病保險每人每年30元，所需資金從基金劃撥。門診統籌每人每年30元，所需資金從基金劃撥。對低保對象、農村失獨家庭、建檔立卡的貧困人口等困難人群，按原渠道給予繳費補助。個人繳費標準隨著國家、省有關政策和我市基金運行情況進行調整。
待遇標準：按照“就高不就低”的原則，充分考慮原新農合和居民醫保的待遇情況，確定為：城鄉居民醫保基本醫療年最高支付限額為8萬元。意外傷害年最高支付限額3000元。參保的城鄉居民自然分娩1100元，剖宮產1500元。
住院起付標準和報銷比例：鄉鎮衛生院起付標準200元，報銷比例90%；一級醫療機構起付標準300元，報銷比例80%；二級醫療機構起付標準400元，報銷比例75%；三級醫療機構起付標準700元，報銷比例65%。省內起付標準1000元，報銷比例60%；跨省起付標準1500元，報銷比例50%；未辦理異地和轉診手續的起付標準1500元，報銷比例40%。
統一規範門診慢性病種類。全市統一確定22種慢性病。考慮到縣（市）慢性病待遇水平差距較大。慢性病定額標準、報銷比例和管理方式暫由各縣（市）自行選擇，2年內實現全市統一。
（三）採取的措施
1、加強宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，積極回應公眾關注，合理引導社會預期，努力營造良好氛圍。
2、市編辦、人社部門按照整合工作的具體要求，在政策整合的基礎上，進一步加強經辦機構建設和信息系統基礎設施建設。
3、市教育部門組織好在校學生的參保繳費，各鄉鎮政府組織好村屯的農村居民參保繳費，市民政、扶貧辦等部門要做好睏難群體的參保繳費工作。
4、市人社和醫保部門強化農合和居民醫保的管理，保證參保和參合人員待遇不受任何影響，順利完成新老政策過渡銜接。
