為建立我市城鄉居民基本醫療保險制度，實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《國務院關於印發“十三五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》（國發〔2016〕78號）、省人社廳等7部門《關於建立城鄉居民基本醫療保險制度的指導意見》（黑人社規〔2017〕9號）等法規、規章，結合我市實際，制定本辦法。
基本介紹
- 中文名：雞西市城鄉居民基本醫療保險管理辦法
- 頒布時間：2020年4月21日
- 實施時間：2020年4月21日
- 發布單位：雞西市人民政府
全文,印發的通知,
全文
第一章 總則
第一條
第二條 城鄉居民基本醫療保險基金按照個人繳費和國家、省、市、縣（市）區政府補助相結合為主的籌資方式籌集，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。
第三條 城鄉居民基本醫療保險實行城鄉統籌、市級統籌，並以城鄉居民大病保險為補充，堅持“以收定支、收支平衡、略有結餘、保障水平與經濟發展水平相適應”原則。
第四條 城鄉居民基本醫療保險按照要求，實行全市統一政策。自2018年1月1日起，按照我市上年度城鄉居民基本醫療保險基金籌資總額的5%建立風險調劑金制度。
第五條 市醫療保障局部門是城鄉居民基本醫療保險工作行政主管部門，市醫療保障服務中心具體承辦城鄉居民基本醫療保險業務。
財政、民政、農業農村（扶貧）、殘聯、衛生健康、市場監管、公安、統計、審計、宣傳等部門和單位應協同醫療保障部門和醫療保障服務中心做好城鄉居民基本醫療保險工作。
職責任務：醫療保障部門負責行政管理；醫療保障服務中心負責業務經辦；財政部門負責參保補助資金籌集、基金運行監督和管理；民政、農業農村（扶貧）、殘聯、衛生健康等部門負責認定並提供城鄉低保對象、特困人員、喪失勞動能力的重度殘疾人、建檔立卡的貧困人口、計畫生育特別扶助家庭等群體基本信息，按照要求將資助款劃撥至基金專戶，並配合做好睏難民眾參保繳費等工作；衛生健康、市場監管等部門負責醫療質量及藥品質量監管等工作；市場監管部門負責醫療機構登記註冊，發放營業執照等工作；公安部門負責提供全市人口戶籍信息及外來常住人口居住證發放等工作；統計部門負責提供上年末人口信息；審計部門負責全程監督；宣傳部門負責加強媒體宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，積極回應公眾關注；縣（市）區、鄉（鎮）政府、村委會及勞動就業社會保障服務站負責基金征繳等工作。
第二章 參保登記
第六條 本辦法適用於雞西市統籌區域內、具有本地戶籍未參加城鎮職工基本醫療保險的城鄉居民；取得雞西市居住證，未在原籍參加基本醫療保險的常住人口。
第七條 城鄉居民基本醫療保險以戶為單位參保，符合參保條件的城鄉居民，持戶口簿、身份證或居住證等證件，到戶籍所在地的城鄉居民基本醫療保險業務網點或勞動就業社會保障服務站辦理參保登記。城鄉居民到稅務部門指定的網點辦理繳費手續。
第八條 城鄉居民基本醫療保險按照自然年度計算參保周期，實行年預繳費制度，每年10月至12月為繳費屬期，收繳下年度個人參保費用，繳費次年享受城鄉居民基本醫療保險待遇。
第九條 為保證城鄉居民基本醫療保險參保人員享受醫療待遇連續性，促進參保人員和續費人員及時繳費，凡每年10月至12月首次參加城鄉居民基本醫療保險的參保人員和續費人員，只繳納個人繳費部分，繳納費用為次年醫療保險費；在規定繳費屬期外繳費的，其個人繳費部分和政府補貼部分均由個人承擔，繳納費用為當年醫療保險費，並於繳費之日起30日後享受城鄉居民基本醫療保險待遇。中斷繳費期間及等待期期間發生的醫療費用不予報銷。
第十條 新生兒出生28天（含28天）內，父母可持戶口、出生醫學證明等證件為新生兒參保繳費，其個人繳費部分和政府補貼部分均由個人承擔，新生兒自出生之日起享受當年的城鄉居民基本醫療保險待遇。新生兒出生28天后參保繳費的，按照本辦法第九條規定辦理。
第三章 繳費標準
第十一條 城鄉居民參加基本醫療保險執行統一繳費標準。
（一）普通人員繳費標準。
從2019年1月1日起，城鄉一般居民、學生、兒童和新生兒執行統一普通人員繳費標準，以上年度城鄉一般居民每人每年繳納260元為基礎，依據國家和省相應調整政策浮動執行。
（二）特殊人員繳費標準及補貼渠道。
特殊人員繳費標準執行城鄉居民基本醫療保險普通人員繳費標準，特殊人員個人繳費部分享受醫療救助或財政扶貧專項資金補貼。
1.特困人員參加城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分通過醫療救助等渠道給予全額資助。
2.低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、國企遺屬、低保學生兒童和重度殘疾學生兒童參加城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分，給予定額補貼。
3.建檔立卡貧困人口中的非低保對象參加城鄉居民基本醫療保險的，其個人繳費部分比照低保對象通過縣（市）、區財政扶貧專項資金等渠道給予定額補貼。
第四章 基本醫療待遇
第十二條 城鄉居民基本醫療保險參保人員，年度內統籌金最高支付限額為8萬元。
第十三條 住院起付標準及待遇結算標準。
（一）按照“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”分級診療模式，城鄉居民基本醫療保險實行首診、轉診制。參保人員應首先就近在基層定點醫療衛生機構就醫，確需轉入上級定點醫療機構治療的，應由首診基層定點醫療衛生機構出具轉診證明；參保人員因病需轉診轉院到外地定點醫療機構治療的，須經我市三級定點醫療機構出具轉診證明，並由醫療機構報醫療保障服務中心登記備案，按照規定享受城鄉居民基本醫療保險待遇。急診搶救不受上述限制。
（二）參保人員發生符合規定範圍內的住院醫療費用，設立起付標準，統籌基金按照一定比例支付。
1.定點鄉（鎮）衛生院、社區衛生服務機構起付標準300元，報銷比例90%。
2.一級定點醫療機構起付標準400元，報銷比例75%。
3.二級定點醫療機構起付標準500元，報銷比例70%。
4.三級定點醫療機構（含專科三級醫療機構）起付標準800元，報銷比例50%。
第十四條 參保人員轉診轉院政策。
參保人員按照規定辦理轉診轉院手續結算標準。省內跨市異地就醫在定點醫療機構住院的，起付標準1000元，報銷比例45%；跨省異地就醫在省外定點醫療機構住院的，起付標準1500元，報銷比例40%。
第十五條 其他住院醫療費待遇結算標準。
（一）異地急診住院醫療費結算標準。
參保人員因探親、旅遊等原因臨時外出期間，因急診搶救住院發生符合規定範圍內的醫療費，按照辦理轉診轉院手續規定報銷。
（二）異地安置人員住院醫療費結算標準。
長期異地居住並取得當地居住證的參保人員，需到醫療保障服務中心辦理異地安置手續。辦理異地安置手續的參保人員，自醫療保障服務中心登記備案之日起，60日內在備案統籌地區定點醫療機構治療發生符合規定範圍內的住院醫療費，按照辦理轉診轉院手續規定報銷；60日後在備案統籌地區定點醫療機構治療發生符合規定範圍內的住院醫療費，參保男居民達到60周歲、參保女居民達到55周歲的，按照雞西市三級定點醫療機構住院規定報銷；參保男居民未達到60周歲、參保女居民未達到55周歲的，按照辦理轉診轉院手續規定報銷。
（三）辦理異地安置的參保人員，在備案統籌地區定點醫療機構辦理轉診轉院手續或因急診搶救在其他定點醫療機構住院的，以安置地為準，確定結算標準。
第十六條 計畫生育特別扶助家庭（即獨生子女傷殘死亡家庭）醫療保險待遇。
凡在我市參加城鄉居民基本醫療保險的計畫生育特別扶助家庭成員發生符合規定範圍內的住院醫療費，報銷比例在原有基礎上提高5%，不設起付標準。報銷時可持市、縣（市）區衛生健康部門下發的《計畫生育家庭特別扶助》證書和其他報銷手續，到所在縣（市）、區醫療保障服務中心辦理報銷手續。
第十七條 城鄉居民生育住院醫療費結算標準。
將參加城鄉居民基本醫療保險住院分娩婦女醫療費納入統籌基金支付範圍，自然分娩定額支付700元，剖宮產定額支付1100元；實際住院費用低於定額標準的據實結算，超過定額標準的，按照定額支付。
第十八條 建國前老工人（含老兵）在各定點醫療機構發生符合規定範圍內的住院醫療費，報銷比例100%；在鄉復員軍人在各定點醫療機構發生符合規定範圍內的住院醫療費，報銷比例90%。
第十九條 非定點醫療機構就醫結算標準。
參保人員應當在基本醫療保險定點醫療機構就醫。在非基本醫療保險定點醫療機構發生的醫療費原則上不予支付，但因急診搶救在非定點醫療機構入院治療的，應當在入院治療5個工作日內報參保地醫療保障服務中心備案，其發生符合規定範圍內的住院醫療費，可比照同級別定點醫療機構相關政策予以報銷。
第二十條 城鄉居民基本醫療保險對建檔立卡的貧困人口實行政策扶持，具體醫保扶貧政策按照國家、省、市相關規定執行。
第二十一條 門診醫療費待遇結算標準。
（一）門診大病待遇結算標準。
經醫療保障服務中心確定為門診大病的參保人員，在門診發生符合規定範圍內的醫療費由統籌基金按照規定支付。
1.患血友病的參保患者，在門診發生符合規定範圍內的醫療費起付標準800元，統籌基金支付比例55%。
2.患系統性紅斑狼瘡的參保患者，在門診發生符合規定範圍內的醫療費起付標準800元，統籌基金支付比例55%。
3.患再生障礙性貧血的參保患者，在門診發生符合規定範圍內的醫療費起付標準800元，統籌基金支付比例55%。
4.患重性精神病、愛滋病、肝硬化的參保患者，在門診發生符合規定範圍內的醫療費起付標準800元，統籌基金支付比例55%。
5.尿毒症門診透析費用、白血病門診治療費用、癌症門診放化療費用及器官移植術後抗排異治療費用，由統籌基金按照對應住院標準支付，每年扣1次起付標準。
（二）門診統籌待遇結算標準。
建立城鄉居民基本醫療保險門診統籌制度，不再設立家庭賬戶（個人賬戶），原家庭賬戶（個人賬戶）餘額先使用，直至清零後，再使用門診統籌金。
參保人員可以在市域範圍內縣（市）、區級定點醫療機構及基層定點醫療衛生機構（村衛生室、鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構）享受門診統籌待遇，門診統籌待遇只限參保人員本人使用。門診統籌待遇不設起付標準，符合規定範圍內的醫療費報銷60%，在一個年度內最高支付限額100元（含門診一般診療費），超出費用由參保人員個人承擔。
（三）門診一般診療費待遇結算標準。
參保人員在本市基層定點醫療衛生機構（村衛生室、鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構）發生的門診一般診療費10元，統籌基金報銷8元，個人負擔2元。
（四）院前急救費待遇結算標準。
參保人員在急（搶）救過程中，符合《黑龍江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《黑龍江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險診療項目和醫療服務設施項目目錄》（簡稱“三項目錄”，下同）醫療費用，納入城鄉居民基本醫療保險統籌金報銷範圍，不設起付標準，統籌金最高支付限額內按照70%報銷。
（五）門（急）診搶救醫療費待遇結算標準。
參保人員因急診搶救在門（急）診治療的，所發生符合規定範圍內的醫療費用報銷比例為50%，起付標準按照該醫院住院起付標準核算，統籌基金最高支付限額1000元。
第二十二條 城鄉居民大病保險。
（一）保障對象。
城鄉居民大病保險保障對象為當年參加城鄉居民基本醫療保險的人員。
（二）籌資標準和渠道。
根據城鄉居民基本醫療保險實際支付水平、城鄉居民人均可支配收入和醫療費用增長情況進行測算，城鄉居民大病保險每人每年籌資標準為70元。全市城鄉居民大病保險所需資金由城鄉居民基本醫療保險統籌基金中劃出，個人不再繳費。
（三）支付範圍。
城鄉居民大病保險支付範圍為：1個自然年度內自己負擔的合規醫療費用累計超過起付標準以上部分，起付標準為1.2萬元，年度內參保人員只扣除1次大病保險起付標準。
（四）支付標準。
符合城鄉居民大病保險支付範圍的醫療費用按照60%予以支付，年度內最高支付限額為30萬元。
（五）運行模式。
城鄉居民大病保險實行市級統籌。縣（市）大病保險資金統一划轉到市城鄉居民基本醫療保險賬戶，再由市醫療保障服務中心劃轉到承辦大病保險的市級保險公司賬戶，以每個統籌地區為單位單獨設立賬目，資金實行統一管理。
（六）經辦方式。
城鄉居民大病保險原則上交由商業保險機構經辦，由市政府採購管理辦公室、市公共資源交易中心通過招標形式選定商業保險機構承辦城鄉居民大病保險。商業保險機構要與市醫療保障部門簽訂保險契約，經辦服務周期為3年，保險契約一年一簽。在正常招投標不能確定承辦機構情況下，由市政府確定承辦機構。
（七）支付形式。
加強城鄉居民大病保險待遇支付服務管理，信息系統能夠完成即時結算的實行即時結算；信息系統不能完成即時結算的，由醫療保障服務中心和商業保險公司進行合署辦公。商業保險機構合理配置派駐至各統籌地區醫療保障服務中心、定點醫療機構人員，設立服務視窗，實行“一站式服務”，方便城鄉居民及時辦結。
第二十三條 城鄉居民基本醫療保險報銷和大病保險待遇支付後，對符合醫療救助條件的參保患者，再按照有關政策規定進行醫療救助。如有其他醫療保障制度按照順序銜接。
第二十四條 城鄉居民就醫執行我省“三項目錄”，參保人員發生屬於“三項目錄”範圍的醫療費用，由城鄉居民基本醫療保險基金和大病保險資金按照規定支付，報銷比例最高不超過100%。應當從工傷保險基金中支付的、應當由第三人負擔的、應當由公共衛生負擔的、在境外就醫的醫療費用不納入城鄉居民基本醫療保險基金支付範圍。
第二十五條 參保人員發生以下費用，應先按照以下比例個人自付，再按照規定比例進行統籌基金支付。
（一）使用乙類藥品，個人需先行自付15%。
（二）急（搶）救期間的全血或血製品個人自付30%。
（三）乙類診療項目單價100元（含100元）至1000元的個人自付20%、1000元（含1000元）至1萬元的個人自付25%、1萬元（含1萬元）至3萬元的個人自付30%、3萬元（含3萬元）至5萬元（含5萬元）的個人自付40%，5萬元以上的個人自付80%；進口醫用材料個人自付比例按照上述自付比例的2倍執行。
第五章 管理與監督
第二十六條 本辦法規定的繳費標準、起付標準、報銷比例及年度內最高支付限額等內容，將根據城鄉居民基本醫療保險基金運行情況，由醫療保障部門提出調整意見，報市政府批准執行。
第二十七條 城鄉居民基本醫療保險統籌基金管理執行國家統一的財務制度、會計制度和預決算管理制度。
（一）城鄉居民基本醫療保險統籌基金收入包括個人繳費收入、財政補貼收入、社會捐助資金收入、利息收入、其他收入等。城鄉居民基本醫療保險統籌基金納入財政專戶，獨立核算，實行“收支兩條線”，任何單位和個人不得擠占挪用。
（二）城鄉居民基本醫療保險統籌基金用於城鄉居民住院、門診統籌和購買大病保險等支出，不得用於支出醫療保障服務中心工作經費等。按照規定應由市政府安排資金的公共衛生服務項目、特殊人群福利待遇等，不在城鄉居民基本醫療保險統籌基金中支付。
（三）醫療保障部門要對城鄉居民基本醫療保險統籌基金的收支、管理和運營情況進行定期檢查，加強基金收支預算管理，建立基金運行分析和風險預警機制，防範基金風險，提高使用效率，定期向社會公布基金收支使用情況；積極接受人大、政協等社會各界的監督；建立公示舉報制度，充分發揮民眾監督作用。財政、審計等部門要按照各自職責，對城鄉居民基本醫療保險統籌基金的收支、管理情況實施監督。相關部門和單位要加大對違反各項基金政策的查處力度，對有組織進行騙取、套取城鄉居民基本醫療保險統籌基金的行為要依法依規嚴厲查處追究責任，問題嚴重的移交司法機關處理。
第二十八條 城鄉居民基本醫療保險定點醫藥機構實行協定管理，執行省級管理機構制定的定點醫藥機構準入原則和管理方法。
（一）醫療保障服務中心負責定點醫藥機構準入、退出和監管，負責與符合條件的醫藥機構簽訂定點服務協定，明確雙方責任、權利和義務。
（二）參保人員在定點醫療機構就醫發生的醫療費用，屬於城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付的，定點醫療機構先行墊付，再由醫療保障服務中心按照規定與定點醫療機構結算；應由個人支付的醫療費用，由本人與定點醫療機構結算。跨年度住院的參保人員，醫療費用連續累計，按照出院日期享受年度城鄉居民基本醫療保險待遇。
（三）醫療保障服務中心與定點醫療機構按照協定規定結算醫療費用時，應預留10%的額度作為服務質量保證金。服務質量保證金根據《雞西市基本醫療保險定點醫療機構服務質量考核標準》考核情況予以撥付。
（四）按照國家、省有關規定，結合醫療保險基金預算管理，在總額控制下實行按人頭付費、按病種付費等多種支付方式相結合的複合支付方式。醫療保障服務中心要在定點服務協定中明確付費方式，按照規定結算醫療費用。
第二十九條 醫療保障服務中心在管理與監督過程中，如發現有定點醫藥機構以及參保人員違規現象，按照《中華人民共和國社會保險法》有關規定處理。
第六章 信息系統
第三十條 醫療保障部門、醫療保障服務中心要使用統一的城鄉居民基本醫療保險信息系統，辦理參保登記、繳費、待遇支付、費用結算等業務；統一向參保人員發放社會保障卡，實現參保人員持卡就醫結算。財政部門對城鄉居民基本醫療保險信息系統建設和維護給予必要的經費支持。
第七章 附則
第三十一條 本辦法未盡事宜，由市醫療保障部門另行發文執行；國家和省有新規定的，從其規定。
第三十二條 本辦法自發布之日起30日後施行，《雞西市人民政府印發雞西市城鄉居民基本醫療保險管理辦法的通知》（雞政規〔2017〕20號）同時廢止。
印發的通知
雞政規〔2020〕3號
縣（市）、區人民政府，市政府各直屬單位：
現將《雞西市城鄉居民基本醫療保險管理辦法》和《雞西市城鎮職工基本醫療保險管理辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。
雞西市人民政府
2020年4月21日
