《巴中市推進醫療保障基金監管制度體系改革實施方案》已經巴中市政府同意，巴中市人民政府辦公室於2021年10月10日印發.
基本介紹
- 中文名：巴中市推進醫療保障基金監管制度體系改革實施方案
- 頒布時間：2021年10月10日
- 發布單位：巴中市人民政府辦公室
全文,解讀,
全文
巴中市推進醫療保障基金監管制度體系改革實施方案為貫徹落實《四川省人民政府辦公廳關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》（川辦發〔2020〕83 號）精神，最佳化制度運行環境，確保醫保基金安全，全面提升醫保治理能力，結合我市實際，制定本實施方案。
一、總體要求
（一）指導思想。堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，全面落實黨中央國務院、省委省政府和市委市政府關於加強醫保基金監管系列決策部署，全領域、全流程構建醫保基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐欺保違法行為，維護社會公平正義，不斷提高人民民眾獲得感、幸福感、安全感。
（二）主要目標。到2025年，基本建成醫保基金監管制度體系、責任體系、執法體系和保障體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依託，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局，實現醫保基金監管法治化、專業化、規範化、精細化、智慧型化、常態化。
二、健全多層次的醫保基金監管責任體系
（三）加強黨的領導。堅持和加強黨的全面領導，健全和完善醫保基金監管領導體制和工作機制。醫療保障部門、定點醫藥機構要切實加強基層黨組織建設，充分發揮黨組織戰鬥堡壘作用和黨員先鋒模範作用。完善公立醫藥機構領導班子和領導人員特別是主要負責人監督約束機制，加強對其履行政治責任、基金監管責任的監督考核與執紀問責，築牢監管底線。〔牽頭單位：市委組織部、市紀委監委機關；責任單位：市醫保局、市衛生健康委、市中醫藥管理局、市市場監管局，各縣（區）人民政府〕
（四）強化政府監管。充分發揮政府在基金監管法治建設、標準制定、行政執法、信息共享等方面的統籌協調作用。壓實縣（區）政府屬地責任，建立完善由醫療保障部門牽頭，衛生健康、公安、市場監管等有關部門參與的基金監管綜合聯動工作機制，統籌協調基金監管重大行動、重大案件查處等工作。制定完善部門權責清單，明確醫保基金監管職責。〔牽頭單位：各縣（區）人民政府、巴中經開區管委會；責任單位：市醫保局、市衛生健康委、市公安局、市市場監管局、市財政局〕
（五）推進行業自律。積極推動醫藥衛生行業組織發展，制定維護醫保基金安全自律公約，引導行業協會加強行業自律和自我約束。壓實定點醫藥機構和從業人員自我管理主體責任，建立健全醫保服務、人力資源、價格、財務、系統安全等內部管理機制，自覺接受醫保監管和社會監督。〔牽頭單位：市衛生健康委、市市場監管局；責任單位：市醫保局、市民政局，各縣（區）人民政府、巴中經開區管委會〕
三、健全嚴密有力的醫保基金監管制度體系
（六）建立健全監督檢查制度。完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、交叉檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監管機制，完善抽查清單，建立定點醫藥機構和檢查人員名錄庫。對民眾舉報投訴多、有失信行為和嚴重違法違規記錄的定點醫藥機構，增加抽查頻次，依法向社會公開有關信息。建立和完善政府購買服務制度，積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量參與醫保基金監管，提升監管的專業性、精準性。〔牽頭單位：市醫保局；責任單位：市司法局、市財政局、市審計局，各縣（區）人民政府、巴中經開區管委會〕
（七）健全完善智慧型監控制度。運用國家和省統一的醫療保障信息系統，實現醫保基金從征繳到使用全過程信息化，確保醫保基金管住用好、信息互聯互通和交換共享。運用統一的醫保智慧型監控系統，加強大數據套用，實現基金監管從人工審核向大數據全方位、全流程、全環節智慧型監控轉變。加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導，強化事前、事中監管。針對欺詐欺保行為特點，不斷完善藥品、診療項目和醫療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學知識庫，完善智慧型監控規則，提升智慧型監控效能。開展藥品、醫用耗材進銷存實時監管。推進異地就醫、購藥即時結算，結算數據全部上線。〔牽頭單位：市醫保局；責任單位：市衛生健康委、市中醫藥管理局、市市場監管局、市政務服務和大數據管理局，各縣（區）人民政府、巴中經開區管委會〕
（八）健全落實舉報獎勵制度。醫療保障和財政部門要嚴格落實並不斷完善醫療保障違法違規違約行為舉報獎勵制度，依照《巴中市欺詐欺取醫療保障基金行為舉報獎勵辦法》等規定對舉報人予以獎勵並及時兌現獎勵資金。暢通投訴舉報渠道，公開舉報電話、信箱等，規範受理、檢查、處理、反饋等工作流程，加強隱私保護，切實保障舉報人信息安全。〔牽頭單位：市醫保局；責任單位：市財政局，各縣（區）人民政府、巴中經開區管委會〕
（九）建立信用管理制度。建立定點醫藥機構信息報告制度，引導定點醫藥機構向社會作出“遵法守約”信用承諾。推進醫療保障信用體系建設，建立定點醫藥機構及其工作人員、參保人員以及參保單位醫保信用記錄、信用評價和積分管理制度。創新定點醫藥機構綜合績效考評機制，將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、結餘留用、檢查稽核、定點協定管理等相關聯。建立和規範醫療保障領域守信聯合激勵和失信聯合懲戒制度，依法依規實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。〔牽頭單位：市醫保局；責任單位：市發展改革委、市市場監管局，各縣（區）人民政府、巴中經開區管委會〕
（十）建立綜合監管制度。建立健全部門間協同監管、協調執法的綜合監管制度和協同執法工作機制。醫療保障部門負責監督管理納入醫保支付範圍的醫療服務行為和醫療費用，規範醫保經辦業務，依法依規查處醫療保障領域違法違規行為。衛生健康部門負責加強定點醫療機構和醫療服務行業監管，規範定點醫療機構及其醫務人員醫療服務行為。公安機關負責依法查處打擊各類欺詐欺保等犯罪行為，對涉嫌欺詐欺取醫保基金的案件線索，提前介入調查，及時依法立案偵查，強化醫保、公安行刑銜接。市場監管部門負責醫療衛生行業價格監督檢查、藥品流通監管、規範藥品經營行為和執業藥師管理工作。審計機關負責加強醫保基金監管相關政策措施落實情況跟蹤審計，依照法律規定和上級審計部門的安排部署，定期對醫保基金收支、使用情況進行審計，督促相關部門履行監管職責。對查實的欺詐欺保行為，依法依規移送處理。其他有關部門按照職責做好相關工作。〔牽頭單位：市醫保局；責任單位：市衛生健康委、市中醫藥局、市市場監管局、市公安局、市審計局、市司法局，各縣（區）人民政府、巴中經開區管委會〕
（十一）完善社會監督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫保基金徵收、管理、使用全過程監督，實現政府監管和社會監督、輿論監督良性互動。建立信息披露制度，市、縣（區）醫保經辦機構定期向社會公布基金收支、結餘和收益情況，主動接受社會監督。建立健全醫保基金社會監督員制度，聘請黨代表、人大代表、政協委員、民眾和新聞媒體代表等擔任社會監督員，對定點醫藥機構、經辦機構、參保人員等進行廣泛深入監督。主動邀請新聞媒體、社會監督員參與飛行檢查、明察暗訪等工作，通過新聞發布會、媒體通氣會等形式，發布打擊欺詐欺保成果及典型案件。壓實鄉（鎮）人民政府、街道辦事處參保征繳責任。村（居）委會協助做好參保征繳相關工作。〔牽頭單位：市醫保局；責任單位：市委宣傳部，各縣（區）人民政府、巴中經開區管委會〕
四、建立統一權威的醫保基金監管執法體系
（十二）建立健全醫保基金監管執法體系。加強基金監督檢查能力建設、明確監管機構，加強人員力量和技術運用。理順行政監管與經辦協定管理關係，明確行政監管與經辦稽核的職責邊界，加強工作銜接。推行將醫保基金監管納入城鄉社區格線化管理，構建市、縣、鄉、村（社區）四級監管體系，將監管觸角延伸到村（社區）。格線員全面採集和動態更新參保人員信息，配合開展醫保政策宣傳和參保動員，協助或代辦醫保相關業務，協助開展就醫行為真實性核查和欺詐欺保案件調查。〔牽頭單位：市醫保局；責任單位：各縣（區）人民政府、綜治中心（格線中心）〕
（十三）加強醫保基金監督檢查能力建設。完善醫保基金監管執法檢查制度，規範執法許可權、執法程式和裁量標準，最大限度減少自由裁量權。強化技術手段，推廣視頻監控、生物特徵識別等技術套用，檢查採取現場檢查和非現場檢查相結合的方式。完善專家評審機制，建立醫療、法律等專業人員專家庫，通過政府購買服務加強基金監管力量。〔牽頭單位：市醫保局；責任單位：市財政局、市司法局、市衛生健康委、市市場監管局，各縣（區）人民政府、巴中經開區管委會〕
（十四）加大對欺詐欺保行為的懲處力度。對醫保基金管理使用情況進行全面排查，完善制度措施，堵塞漏洞、防範風險。綜合運用紀檢監察、司法、行政、協定等手段，嚴查重罰欺詐欺保的單位和個人，切實防止內外勾結騙取醫保基金。嚴格落實全國人大常委會關於欺詐欺保行為的立法解釋，健全打擊欺詐欺保行刑銜接、行紀銜接工作機制，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關追究刑事責任，醫療保障部門依法依規加大行政處罰力度。對經醫療保障部門查實、欺詐欺保情節特別嚴重的定點醫藥機構，衛生健康、市場監管、藥品監管等行業主管部門和註冊部門，依法作出停業整頓、吊銷執業（經營）資格、從業限制等處罰，提升懲處威懾力。對欺詐欺保情節嚴重的機構和個人，納入失信聯合懲戒對象名單，實施聯合懲戒。〔牽頭單位：市醫保局；責任單位：市紀委監委機關、市公安局、市檢察院、市衛生健康委、市市場監管局、市發展改革委，各縣（區）人民政府、巴中經開區管委會〕
五、完善協同高效的醫保基金監管保障體系
（十五）強化醫保基金監管法治及規範保障。嚴格執行國務院《醫療保障基金使用監督管理條例》及其配套辦法，認真落實省醫保基金監管相關政策制度。按照《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》等規定，強化協定條款及指標約束作用，實行動態管理，完善退出機制。完善對納入醫保支付的醫療服務行為的監控機制，將監管對象由定點醫療機構延伸至相關人員，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務績效雙控制。嚴格落實醫療衛生行業診療標準，逐步開展臨床路徑管理，完善並落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床套用和評價等標準規範運用。〔牽頭單位：市醫保局；責任單位：市衛生健康委、市中醫藥管理局、市市場監管局，各縣（區）人民政府、巴中經開區管委會〕
（十六）統籌推進醫療保障相關制度改革。加強醫保基金運行管理和風險預警，科學編制並嚴格執行醫保基金收支預算，加快推進醫保基金收支決算公開，接受社會監督。完善與預算管理相適應的總額控制辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性。嚴格執行國家醫療保障待遇清單制度，確定基本保障內涵，釐清待遇支付邊界。深化醫保支付方式改革，推行按病種付費為主的多元複合式醫保支付方式，推廣按疾病診斷相關分組付費。增強醫保對醫療和醫藥的激勵約束作用，激發定點醫藥機構規範管理的內生動力，引導醫藥資源合理配置。完善職工、城鄉居民基本醫療保險制度，建立門診共濟制度。強化屬地監管職責，最佳化基金監管工作基礎。〔牽頭單位：市醫保局；責任單位：市衛生健康委、市中醫藥管理局、市財政局，各縣（區）人民政府、巴中經開區管委會〕
（十七）協同推進醫藥服務體系改革。不斷深化藥械招采改革。公立醫療機構在用藥械必須全口徑通過省藥械採購平台進行採購，禁止一切形式的非平台採購。嚴禁先交貨使用、後平台補錄。對臨床急需的短缺藥品、急搶救藥品和血液製品等備案採購藥械，藥品備案採購金額不得超過年度藥品採購總金額的1%，醫用耗材備案採購不得超過年度醫用耗材採購總金額的5%。加強對集中帶量採購中選藥械使用監管，防止出現招而不採、采而不用現象。完善醫保支付與招標採購價格聯動機制。加強醫藥行業會計信息質量監督檢查，深入開展藥品、高值醫用耗材價格虛高治理。加快推進公立醫院綜合改革，建立健全現代醫院管理制度，規範定點醫療機構和醫務人員診療行為。圍繞常見病和健康問題，規範推廣適宜醫療技術。落實定點醫療機構處方點評和醫師約談制度，強化醫務人員合理用藥培訓和考核評估，最佳化用藥結構，促進合理用藥。探索建立醫療服務價格動態調整機制，定期監測公立醫療機構醫療服務價格、成本、費用、收入分配及改革運行等情況，適時實施醫療服務價格動態調整。〔牽頭單位：市醫保局；責任單位：市衛生健康委、市中醫藥管理局、市發展改革委、市市場監管局、市財政局，各縣（區）人民政府、巴中經開區管委會〕
（十八）健全利益調控機制。堅持政策引導，統籌處理好政府、患者、定點醫療機構、醫務人員四方關係，統籌兼顧四方利益，充分調動各方積極性。強化縣（區）、鄉（鎮）人民政府責任，落實全民參保計畫和依法參保要求，增強全民參保意識，建好與新時代醫療保障公共服務要求相適應的專業隊伍，穩定繳費渠道，做好參保動員，提高服務效率和服務水平，便民高效抓好徵收工作，確保年度參保籌資量化指標落實到位。著眼保基本、全覆蓋，加大學生、新生兒、繳費中斷人員等重點群體參保擴面力度，清理戶籍、居住證、學籍等以外的參保限制，提升參保信息質量，穩定持續參保數量，減少漏保斷保，確保應保盡保。對特殊困難家庭和居民，精準識別，針對性幫扶。完善付費總額控制風險分擔激勵約束機制。〔牽頭單位：市醫保局，各縣（區）人民政府、巴中經開區管委會；責任單位：市衛生健康委、市財政局〕
六、工作要求
（十九）強化組織領導。把黨的領導貫徹到醫療保障改革發展全過程。各地各部門要充分認識推進醫保基金監管制度體系改革的重要性，加強領導、統籌協調、積極推進。醫療保障部門是醫保基金監管的主要負責部門，發展改革、公安、司法、財政、民政、人力資源社會保障、衛生健康、審計、稅務、市場監管、銀保監等部門依法履行相應職責，協同推進改革。要加強信息交流，實現聯動回響，推進綜合監管結果協同運用。〔牽頭單位：市醫保局；責任單位：市發展改革委、市公安局、市司法局、市財政局、市人力資源社會保障局、市衛生健康委、市審計局、市稅務局、市市場監管局、巴中銀保監分局、市中醫藥管理局，各縣（區）人民政府、巴中經開區管委會〕
（二十）建立工作機制。各地要建立激勵問責機制，將打擊欺詐欺保工作納入相關考核。強化責任擔當，積極主動發現問題，對違法違規問題要依法依規嚴肅查處，對欺詐欺保行為零容忍，公開曝光典型案件。切實落實監管職責，做好工作銜接，確保人員到位、責任到位、措施到位。〔責任單位：各縣（區）人民政府、巴中經開區管委會〕
（二十一）做好宣傳引導。大力宣傳加強醫保基金監管的重要意義，及時總結推廣有效監管模式和經驗，動員社會各方共同推進監管制度體系改革，營造全社會重視、關心和支持改革的良好氛圍。加強輿論引導，及時發布打擊欺詐欺保成果，宣傳先進典型，引導相關機構和個人增強法治意識，自覺維護醫保基金安全。〔牽頭單位：市委宣傳部；責任單位：市委網信辦、市醫保局，各縣（區）人民政府、巴中經開區管委會〕
解讀
一、起草背景
為建成與我市醫療保障制度體系相匹配、與醫療保障水平相適應的基金監管制度體系，在市、縣（區）兩級形成專業高效、統一規範、文明公正的醫保監督執法體系，根據《國務院辦公廳關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）、《四川省人民政府辦公廳關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》（川辦發〔2020〕83號）規定和市委、市政府領導批示要求，巴中市醫療保障局在充分調研論證基礎上，組織起草了《巴中市推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施方案》。
二、徵求意見情況
市醫保局於5月23日－5月31日分別以函件形式向包括縣（區）政府在內的51個單位徵求了修改意見；6月4日至7月3日通過單位入口網站公開徵求了全市各定點醫藥機構及社會公眾意見。共收到修改意見13條，採納或部分採納10條，未採納3條，未採納意見與有關單位溝通達成一致意見後提請市司法局開展了合法性審查，對提出的8條審查意見與相關單位作了交流溝通，對照修改完善後形成最終送審稿。
三、主要內容
《實施方案》主要由六個部分組成：
第一部分為總體要求。主要闡述了我市醫療保障基金監管制度體系改革的指導思想和主要目標。
第二部分為責任體系。主要明確了醫保基金監管工作中如何加強黨的領導、強化政府監管、推進行業自律等。
第三部分為制度體系。主要明確了推進常態監管工作中如何建立監督檢查、智慧型監控、舉報獎勵、信用管理、綜合監管、社會監督制度等。
第四部分為執法體系。主要明確了建立健全監管執法體系、監督檢查能力建設、騙保行為懲處等。
第五部分為保障體系。主要明確了監管法治及規範、相關制度改革、服務體系改革、健全利益調整機制等。
第六部分為工作要求。主要明確了推進醫療保障基金監管制度體系改革工作中如何加強組織領導、建立工作機制、做好宣傳引導，確保各項工作落實落地。
