《宿遷市推進醫療保障基金監管制度體系改革實施方案》已經宿遷市政府六屆十次常務會議審議通過，宿遷市人民政府辦公室於2022年11月16日印發.
基本介紹
- 中文名：宿遷市推進醫療保障基金監管制度體系改革實施方案
- 頒布時間：2022年11月16日
- 發布單位：宿遷市人民政府辦公室
全文,政策解讀,
全文
為深化醫療保障基金監管制度體系改革，提升醫保治理能力和治理水平，保障醫保基金安全，根據《省政府辦公廳關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》（蘇政辦發〔2021〕83號）精神，結合我市實際，制定本實施方案。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，按照省委、省政府決策部署及市委、市政府工作要求，推進醫保基金監管制度體系改革，構建全領域、全流程的基金安全防控機制。到2025年，醫保監管能力得到有效提升，基本建成以法治為保障、信用管理為基礎、多形式檢查為依託、大數據監管為支撐的醫保基金監管制度和執法體系，形成黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局。
二、主要任務
（一）強化基金監管制度建設
1．健全基金監管規章制度。嚴格執行醫療保障領域行政執法公示制度、行政執法全過程記錄製度、重大執法決定法制審核制度，規範文明公正執法。落實醫保監管與績效考核、職稱評聘等相掛鈎的考核機制，實現監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務績效雙控制。落實“合理檢查、合理用藥、合理治療、規範收費”制度，逐步開展臨床路徑管理，完善並落實臨床藥師制度、處方點評制度。（責任單位：市醫療保障局、市衛生健康委、市司法局、市市場監管局、市人力資源社會保障局）
2．完善智慧型監控制度。按照省統一部署，加快醫保基金智慧型監控系統建設，強化大數據、人工智慧等新技術運用，實現對基金使用的智慧型監控。推進醫保智慧型監控系統與醫保結算系統、陽光採購系統數據互聯互通，加強定點醫藥機構藥品和醫用耗材進銷存管理。（責任單位：市醫療保障局、市衛生健康委、市工業和信息化局、市發展改革委）
3．健全監督檢查制度。健全“雙隨機、一公開”檢查工作制度，制定隨機抽查事項清單，規範基金監管監督檢查行為。建立和完善日常巡查、專項檢查、交叉檢查等相結合的多形式檢查制度。建立部門聯動機制，開展聯合檢查。完善政府購買服務制度，探索開展審計監督，積極引入第三方力量參與醫保基金監管。（責任部門：市醫療保障局、市市場監管局、市財政局、宿遷銀保監分局）
4．健全信用管理制度。建立健全定點醫藥機構和參保人員醫保信用信息記錄製度、信用評價制度和醫保醫師積分管理制度。推進信用分類管理，將定點醫藥機構信用評價結果與監督檢查、預算管理、定點協定管理及醫保基金撥付等相關聯，實施守信激勵和失信懲戒。建立定點醫藥機構信息報告承諾制度。（責任單位：市醫療保障局、市衛生健康委、市市場監管局、市發展改革委）
5．完善綜合監管制度。完善部門配合、協同監管的綜合監管制度，推進信息共享和互聯互通，健全線索移交、協同執法工作機制。落實行刑銜接工作機制，暢通行政執法和刑事司法銜接，依法依規查處醫療保障領域違法違規行為。對查實的欺詐欺保行為，各相關部門要按照法律法規規定和職責許可權對有關單位和個人從嚴從重處理。（責任單位：市醫療保障局、市公安局、市衛生健康委、市市場監管局）
6．完善舉報獎勵制度。落實醫保基金欺詐欺保行為舉報獎勵制度，依照規定對舉報人予以獎勵。暢通投訴舉報渠道，規範受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，切實保障舉報人信息安全。及時兌現獎勵資金，調動民眾參與監督的積極性。（責任單位：市醫療保障局、市財政局）
7．健全欺詐欺保懲處制度。綜合運用司法、行政、協定等手段，依法依規加大行政處罰力度，嚴懲重罰欺詐欺保的單位和個人。大力推進部門聯動，及時向公安、紀檢監察等部門移送問題線索，建立“一案多查、一案多處”工作機制，對欺詐欺保情節特別嚴重的定點醫藥機構，相關部門依法作出停業整頓、吊銷執業（經營）資格、從業限制、失信懲戒等處理，對涉嫌違紀違法的黨員幹部和監察對象依紀依法進行處置，提升懲處威懾力。（責任單位：市醫療保障局、市公安局、市衛生健康委、市市場監管局，各縣區人民政府，市各開發區、新區、園區管委會）
8．建立健全社會監督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫保基金監督，實現政府監管和社會監督、輿論監督良性互動，主動接受人大依法監督和政協民主監督。建立信息披露制度，經辦機構定期向社會公告基金收支、結餘和收益情況；定點醫療機構定期向社會公開醫藥費用、費用結構等信息，接受社會監督。健全醫保基金社會監督員制度，動員社會力量參與醫保基金監督工作。（責任單位：市醫療保障局、市衛生健康委）
9．落實異地就醫協同監管責任。按照屬地管理要求，加強區域聯動，落實就醫地醫療費用監管責任和舉報線索核查責任。（責任單位：市醫療保障局）
（二）強化基金監管保障
10．加強監管能力保障。建立健全醫保基金監管執法體系，加強執法人員配備，強化執法技術手段和執法技能培訓，規範執法程式，提高執法人員素養。明確行政監管與經辦協定管理工作職責邊界，加強工作銜接。落實醫保經辦機構協定管理、費用監控、稽查審核工作責任。建立第三方機構對經辦機構內控風險評估機制，築牢基金監管內控防線。加強各級財政資金保障，通過購買服務等渠道加強基金監管技術支撐力量。（責任單位：市醫療保障局、市司法局、市財政局）
11．統籌推進相關改革。深化醫保支付方式改革，加快推進區域點數法總額預算和按病種分值付費國家級試點工作，探索開展門診支付方式改革，實施更加管用高效的醫保支付。深化藥品、耗材集中帶量採購改革，推進醫藥服務價格改革。加強基金預算管理和風險預警，全面實施預算績效管理。落實醫療保障待遇清單管理制度，保障待遇公平適度。圍繞常見病和健康問題，規範推廣適宜醫療技術。（責任單位：市醫療保障局、市財政局、市衛生健康委、市稅務局，各縣區人民政府，市各開發區、新區、園區管委會）
12．規範醫保協定管理。完善定點醫藥機構準入評估和退出機制，實施定點醫藥機構動態管理。細化制定醫保協定範本及經辦規程，補充規範管理醫藥服務價格等協定內容，鼓勵引導非公立醫療機構參加藥品和耗材陽光採購，建立定點醫藥機構履行協定考核機制，提升協定管理的針對性和約束性。（責任單位：市醫療保障局）
（三）構建多層次基金監管責任體系
13．強化屬地責任。完善醫保基金監管黨建工作領導體制和工作機制，加強醫療保障部門和定點醫藥機構基層黨組織建設。將維護醫保基金安全作為評價定點醫藥機構黨建成效的重要內容。強化對定點醫藥機構領導班子和領導人員特別是主要負責人監督約束，加強對其履行政治責任、基金監管責任的監督考核與執紀問責。（責任單位：各縣區人民政府，市各開發區、新區、園區管委會）
14．強化部門責任。醫療保障部門負責監督管理納入醫保支付範圍的醫療服務行為和醫療費用，規範醫保經辦業務，依法依規查處醫療保障領域違法違規行為。衛生健康部門負責加強醫療機構和醫療服務行業監管，規範醫療機構及其醫務人員醫療服務行為。財政部門按照職責，對醫保基金的收支、管理和運營情況進行監督，做好監管所需資金保障。市場監管部門負責醫療衛生行業價格監督檢查、執業藥師管理、藥品流通監管，規範藥品經營行為。審計機關依法依規對醫保基金相關政策措施落實情況開展審計監督。公安機關負責依法查處打擊各類欺詐欺保等違法犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。其他有關部門按照職責做好相關工作。強化醫療保障部門的監管責任，切實發揮監管作用。（責任單位：市醫療保障局、市衛生健康委、市財政局、市市場監管局、市審計局、市公安局）
15．推進行業自律。鼓勵行業組織開展行業規範和自律建設，引導和支持其在制定管理規範和技術標準、規範執業行為和管理服務、促進行業自律等方面更好發揮作用。定點醫藥機構要切實落實自我管理主體責任，建立醫保基金使用內部管理制度，由專門機構或者人員負責醫保基金使用管理工作，建立健全考核評價體系。履行行業自律公約，自覺接受醫保監管和社會監督。（責任單位：市衛生健康委、市市場監管局、市醫療保障局、市民政局，各縣區人民政府，市各開發區、新區、園區管委會）
三、工作要求
（一）強化組織領導。各地各有關部門要提高政治站位，強化思想認識，加強統一領導，認真組織實施，確保醫保基金監管制度體系改革順利推進。醫療保障部門是醫保基金監管的主要負責部門，發展改革、公安、司法、財政、人力資源社會保障、衛生健康、審計、市場監管、銀保監等部門依法履行相應職責，協同推進改革。要加強信息交流，進一步完善醫保聯席會議工作機制，統籌協調醫保監管重大行動、重大案件查處等工作，實現聯動回響，推進綜合監管結果協同運用。
（二）完善工作機制。各地要將打擊欺詐欺保工作納入相關工作考核，建立激勵問責機制。醫療保障部門要強化主責意識，將打擊欺詐欺保工作納入年度重點工作，加大推進力度，不斷健全基金監管制度機制，織密扎牢制度的籠子。各地在改革推進過程中遇有重大問題要及時報告市醫療保障局。
（三）加強宣傳引導。各地各有關部門要採取多種形式宣傳醫保基金監管的重要性，及時總結推廣好經驗好做法，要加強輿論引導，積極回應社會關切，廣泛動員社會力量共同推進醫保基金監管制度體系改革，努力營造改革的良好氛圍。
政策解讀
為貫徹落實國家《關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》和省政府《關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》的工作要求，全面提升醫保治理能力，深度淨化制度運行環境，嚴守基金安全紅線，宿遷市人民政府辦公室印發了《宿遷市推進醫療保障基金監管制度體系改革實施方案》(以下簡稱《通知》)。現對有關內容解讀如下：
一、起草背景
醫療保障基金是人民民眾的“看病錢”、“救命錢”。黨中央、國務院高度重視醫保基金的安全問題。基本醫療保障制度建立以來，覆蓋範圍不斷擴大，保障水平穩步提升，對維護人民民眾健康權益、緩解因病致貧、推動醫藥衛生體制改革發揮了積極作用。習近平總書記先後多次就醫保基金監管工作作出重要指示批示，為做好醫保基金監管工作提供了根本遵循。在今年“兩會”期間，習近平總書記再次強調，要健全社會保障基金監管體系，嚴厲打擊欺詐欺保、套保和挪用貪占各類社會保障資金的違法行為，守護好人民民眾的每一分“養老錢”“保命錢”。
二、主要內容
《實施方案》包括總體要求、主要任務、工作要求等三個部分。
第一部分：總體要求。推進醫保基金監管制度體系改革，到2025年，形成黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局。
第二部分：主要任務。
確定實施三項任務：
一是強化基金監管制度建設。健全完善基金監管、智慧型監控、監督檢查、信用管理、綜合監管、舉報獎勵、欺詐欺保懲處、社會監督等八項制度，落實異地就醫協同監管要求。
二是強化基金監管保障。加強監管能力保障，加強執法人員配備，配齊配強執法人員。
三是構建多層次基金監管責任體系。強化屬地責任、強化部門責任、推進行業自律。
第三部分：工作要求。
一是強化組織領導。加強信息交流，進一步完善醫保聯席會議工作機制，統籌協調醫保監管重大行動、重大案件查處等工作，實現聯動回響，推進綜合監管結果協同運用。
二是完善工作機制。將打擊欺詐欺保工作納入年度重點工作，各地在改革推進過程中遇有重大問題要及時報告市醫療保障局。
三是加強宣傳引導。加強輿論引導，積極回應社會關切，廣泛動員社會力量共同推進醫保基金監管制度體系改革。
三、亮點解讀
一是強化基金監管制度建設。我市積極落實各項制度要求，初步建立了基金監管及監督檢查等工作機制，智慧型監控信息系統正試運行。
二是強化基金監管保障。統籌推進相關改革，和京東聯合探索門診支付方式改革及醫保基金智慧型化監管，尤其是做好區域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）國家級試點。規範醫保協定管理，實施定點醫藥機構動態管理，鼓勵引導非公立醫療機構參加藥品和耗材陽光採購。
三是構建多層次基金監管責任體系。強化對定點醫藥機構領導班子和領導人員特別是主要負責人監督約束，加強對其履行政治責任、基金監管責任的監督考核與執紀問責。將維護醫保基金安全作為評價定點醫藥機構黨建成效的重要內容。
