《宜賓市推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施方案》已經宜賓市政府領導同意，宜賓市人民政府辦公室於2021年12月7日印發.
基本介紹
- 中文名：宜賓市推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施方案
- 頒布時間：2021年12月7日
- 發布單位：宜賓市人民政府辦公室
全文,解讀,
全文
為貫徹落實《四川省人民政府辦公廳關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》(川辦發〔2020〕83號)精神，淨化制度運行環境，嚴守醫保基金安全紅線，全面提升我市醫保治理能力，結合我市實際，制定如下實施方案。
一、總體要求
(一)指導思想。堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和黨的十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會，以及省委十一屆八次、九次、十次全會和市第六次黨代會精神，聚焦構建全領域、全流程基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐欺保行為，維護社會公平正義，不斷提高人民民眾獲得感，促進我市醫療保障制度健康持續發展。
(二)基本原則。堅持依法監管，保證基金監管合法合規、公平公正。堅持政府主導、社會共治，開創監管工作新格局。堅持改革創新、協同高效，不斷提升基金監管能力與績效。堅持懲戒失信、激勵誠信，引導監管對象增強自律意識，營造良好氛圍。
(三)主要目標。到2025年，基本建成醫保基金監管制度體系和執法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依託，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局，實現醫保基金監管法治化、專業化、規範化、常態化，並在實踐中不斷發展完善。
(四)實施步驟。
1.動員部署階段(2021年11—12月)。組織有關單位和人員認真學習領會《國務院辦公廳關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》(國辦發〔2020〕20號)、《四川省人民政府辦公廳關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》(川辦發〔2020〕83號)精神實質，對相關工作進行安排部署。
2.全面實施階段(2022年1月—2024年12月)。建立職責明確、分工協作、科學有效的醫保基金監管制度體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依託，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局，實現醫保基金監管法治化、專業化、規範化、常態化。
3.鞏固提升階段(2025年1月以後)。綜合新形勢、新情況、新要求，進一步完善監管措施，健全監管機制，提升全市醫療保障基金綜合監管水平。
二、監管責任主體
(五)加強黨的領導。堅持和加強黨的全面領導，健全醫保基金監管黨建工作領導體制和工作機制。督促醫保部門、定點醫藥機構切實加強基層黨組織建設，充分發揮黨組織在醫保基金監管工作中的戰鬥堡壘作用和黨員先鋒模範作用。完善公立定點醫藥機構領導班子和領導人員特別是主要負責人監督約束機制，加強對其履行政治責任、基金監管責任的監督考核與執紀問責，築牢監管底線。〔責任單位:市委組織部、市紀委監委機關，市醫保局、市衛生健康委、市中醫藥管理局、市市場監管局，各縣(區，含三江新區，下同)人民政府。第一個逗號前為牽頭單位，下同〕
(六)強化政府監管。充分發揮政府在基金監管法治建設、標準制定、行政執法、信息共享等方面的統籌協調作用，依法查處違法違規行為，嚴格法律責任，加大處罰力度。建立由醫保部門牽頭，有關部門參加的基金監管綜合聯動工作機制，統籌協調基金監管重大行動、重大案件查處等工作。制定完善部門權責清單，明確醫保基金監管職責。〔責任單位:市醫保局，各縣(區)人民政府〕
(七)推進行業自律管理。強化定點醫藥機構依法執業內部監督，對本機構依法執業、規範服務、服務質量和安全、行風建設等承擔主體責任，其主要負責人是第一責任人。推進定點醫藥機構制定誠信執業制度，定期開展自查自糾。積極推動醫藥衛生行業組織發展，引導和支持衛生行業制定管理規範和技術標準，規範執業行為和管理服務。定點醫藥機構要切實落實自我管理主體責任，建立健全醫保服務、人力資源、財務、系統安全等內部管理機制，履行行業自律公約，自覺接受醫保監管和社會監督。〔責任單位:市衛生健康委、市市場監管局，市醫保局，市中醫藥管理局，各縣(區)人民政府〕
三、制度體系改革
(八)建立健全監督檢查制度。建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等多種形式相結合的檢查制度，明確檢查對象、檢查重點和檢查內容。規範啟動條件、工作要求和工作流程，明確各方權利義務，確保公開、公平、公正。推行“雙隨機、一公開”監管機制，完善抽查事項清單，動態管理執法人員名錄庫。對投訴舉報多、有失信行為和嚴重違法違規記錄的醫藥機構，增加抽查頻次，依法向社會公開有關信息。建立和完善政府購買服務制度，引入第三方力量參與醫保基金監管，提升監管的專業性、精準性、效益性。〔責任單位:市醫保局，市司法局、市財政局、市審計局，各縣(區)人民政府〕
(九)加強智慧型監控平台建設。根據全國統一的技術標準、業務標準、業務規範和國家、省醫療保障信息平台建設需求，建立全市集中統一的智慧型監控系統。加強部門間信息交換和共享，做好與原有相關係統的銜接，避免重複建設。加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導，通過對接定點醫藥機構數據系統，實現對就醫過程的事前、事中監管和藥品、醫用耗材進銷存數據實時監管以及醫保費用結算智慧型審核;推廣視頻監控、生物特徵識別等技術套用，對重點人群、關鍵場所、關鍵環節實施真實性監控，提高打擊欺詐欺保行為的及時性、精準性;推進異地就醫、購藥即時結算，實現結算數據全部上線。針對欺詐欺保行為特點，不斷完善智慧型監控規則，提升智慧型監控功能。實現基金監管從人工審核向大數據全方位、全流程、全環節智慧型監控轉變。〔責任單位:市醫保局，市衛生健康委、市中醫藥管理局、市市場監管局，各縣(區)人民政府〕
(十)完善舉報獎勵制度。認真落實《四川省欺詐欺取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》(川醫保發〔2019〕30號)，明確獎勵資金籌集、管理、獎勵認定、獎勵標準和支付程式、工作要求等。加大舉報獎勵宣傳力度，暢通舉報渠道，規範受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，及時兌現獎勵資金，加強隱私保護，切實保障舉報人信息安全。〔責任單位:市醫保局，市財政局，各縣(區)人民政府〕
(十一)推進信用體系建設。建立定點醫藥機構信息報告制度。建立醫藥機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。創新定點醫藥機構綜合績效考評機制，將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點協定管理等相關聯。加強和規範醫療保障領域守信聯合激勵對象和失信聯合懲戒對象名單管理工作，依法依規實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。〔責任單位:市醫保局，市發展改革委、市市場監管局，各縣(區)人民政府〕
(十二)建立綜合監管制度。建立健全部門間協同監管、協調執法的綜合監管工作機制，推行將醫保基金監管納入城鄉社區格線化管理。對查實的欺詐欺保行為，按照法律法規規定和職責許可權從嚴從重處理。醫保部門負責監督管理納入醫保支付範圍的醫療服務行為和醫療費用，依法依規查處醫保領域違法違規行為，對醫保經辦機構、醫療機構、藥品經營單位等服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險、生育保險基金支出的，以及騙取醫療保險、生育保險待遇的，進行行政處罰。衛生健康部門負責加強醫療機構和醫療服務行業監管，規範醫療機構及其醫務人員醫療服務行為。市場監管部門負責醫療衛生行業價格監督檢查和藥品零售企業執業藥師管理;負責藥品零售監管、規範藥品經營行為。審計機關負責對醫保基金監管相關政策措施落實情況跟蹤審計，督促相關部門履行監管職責。公安部門負責依法查處打擊各類欺詐欺保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查，強化醫保、公安行刑銜接機制。其他有關部門按照職責做好相關工作。〔責任單位:市醫保局，市衛生健康委、市中醫藥管理局、市市場監管局、市公安局、市審計局、市司法局，各縣(區)人民政府〕
(十三)完善社會監督制度。建立信息披露制度。各級醫保經辦機構定期向社會公告基金收支、結餘和收益情況，接受社會監督。建立健全醫保基金社會監督員制度，聘請人大代表、政協委員、民眾和新聞媒體代表等擔任社會監督員，對定點醫藥機構、經辦機構、參保人員等進行廣泛深入監督，實現政府監管和社會監督、輿論監督良性互動。主動邀請新聞媒體參與飛行檢查、明察暗訪等工作，通過新聞發布會、媒體通氣會等形式，發布打擊欺詐欺保成果及典型案件。〔責任單位:市醫保局，各縣(區)人民政府〕
四、保障措施改革
(十四)強化醫保基金監管法治及規範保障。嚴格執行國家醫保基金使用監督管理條例及其配套辦法，以及省醫保基金監督管理相關規定，強化定點醫藥機構協定管理，建立和完善定點醫藥機構動態管理和退出機制。完善對納入醫保支付的醫療服務行為的監控機制，將監管對象由醫療機構延伸至相關科室、人員，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務績效雙控制。落實醫療衛生行業診療標準，逐步開展臨床路徑管理，完善並落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床套用和評價等標準規範運用。〔責任單位:市醫保局，市衛生健康委、市中醫藥管理局，各縣(區)人民政府〕
(十五)加強醫保基金監督檢查能力保障。加強基金監督檢查能力建設，建立健全基金監管執法體系，明確監管機構並充實監管人員，加強人員力量配備和技術運用，強化人員能力提升。理順醫保行政監管與經辦協定管理的關係，明確行政監管與經辦稽核的職責邊界，加強工作銜接。落實經辦機構協定管理、費用監控、稽查審核工作責任。建立健全經辦機構內部控制制度，定期聘請第三方機構對經辦機構內控風險進行評估。加強各級財政資金保障，通過政府購買服務強化基金監管力量。〔責任單位:市醫保局，市財政局，各縣(區)人民政府〕
(十六)加大對欺詐欺保行為的懲處力度。綜合運用司法、行政、協定等手段，嚴懲重罰欺詐欺保行為。嚴格落實全國人大常委會關於欺詐欺保行為的立法解釋以及省法檢兩院有關執行標準的認定，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關追究刑事責任。醫保部門依法依規加大行政處罰力度。對經醫保部門查實、欺詐欺保情節特別嚴重的定點醫藥機構，加大對欺詐欺保行為的處罰力度。衛生健康、市場監管部門應依法作出停業整頓、吊銷執業(經營)資格、從業限制等處罰。對欺詐欺保情節嚴重的機構和個人，納入失信聯合懲戒對象名單，實施聯合懲戒。〔責任單位:市醫保局，市公安局、市檢察院、市衛生健康委、市市場監管局、市發展改革委，各縣(區)人民政府〕
(十七)統籌推進相關醫療保障制度改革。深化醫保支付方式改革，推行以按病種付費為主的多元複合式醫保支付方式，推廣按疾病診斷相關分組付費，醫療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診慢病按人頭付費。加強基金預算管理和風險預警，科學編制並嚴格執行醫保基金收支預算，加快推進醫保基金收支決算公開，接受社會監督。完善與預算管理相適應的總額控制辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性。嚴格執行醫療保障待遇清單管理制度，確定基本保障內涵，釐清待遇支付邊界，明確政策調整許可權。加強醫保對醫療和醫藥的激勵約束作用，激發醫藥機構規範管理的內生動力，引導醫藥資源合理配置。強化統籌地區監管職責，嚴格落實就醫地監管制度，最佳化基金監管工作基礎。〔責任單位:市醫保局，市衛生健康委、市中醫藥管理局、市市場監管局，各縣(區)人民政府〕
(十八)協同推進醫藥服務體系改革。深化醫藥服務供給側改革。加快推進公立醫院綜合改革，建立健全現代醫院管理制度，規範診療行為。圍繞常見病和健康問題，規範推廣適宜醫療技術。探索建立醫療服務價格動態調整機制，定期監測公立醫療機構醫療服務價格、成本、費用、收入分配及改革運行等情況，適時實施醫療服務價格動態調整。不斷完善以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制，完善醫保支付與招標採購價格聯動機制。加強醫藥行業會計信息質量監督檢查，深入開展藥品、高值醫用耗材價格虛高專項治理。〔責任單位:市醫保局，市衛生健康委、市中醫藥管理局、市財政局，各縣(區)人民政府〕
五、工作要求
(十九)加強組織領導。成立宜賓市醫療保障基金監管制度體系改革工作領導小組，由市政府分管副市長任組長，相關單位分管負責同志為成員。領導小組辦公室設在市醫保局，負責日常工作。市醫保局要切實承擔好基金監管主體責任，發展改革、公安、司法、財政、人力資源社會保障、衛生健康、審計、稅務、市場監管、銀保監等部門要依法履職盡責，協同推進改革。〔責任單位:市醫保局，市發展改革委、市公安局、市司法局、市財政局、市人力資源社會保障局、市衛生健康委、市審計局、宜賓市稅務局、市市場監管局、市銀保監分局、市中醫藥管理局，各縣(區)人民政府〕
(二十)建立工作機制。各縣(區)人民政府要建立激勵問責機制，將打擊欺詐欺保工作納入相關考核。強化責任擔當，積極主動發現問題，對違法違規問題要依法依規嚴肅查處，對欺詐欺保行為零容忍，加強相關部門間案件查處協調聯動，公開曝光典型案件。切實落實監管職責，做好工作銜接，確保人員到位、責任到位、措施到位。〔責任單位:各縣(區)人民政府〕
(二十一)做好宣傳引導。大力宣傳加強醫保基金監管的重要意義，及時總結推廣有效監管模式和經驗，動員社會各方共同推進監管制度體系改革，營造全社會重視、關心和支持改革的良好氛圍。加強輿論引導，及時發布打擊欺詐欺保成果，宣傳先進典型，引導相關機構和個人增強法制意識，自覺維護醫保基金安全。〔責任單位:市醫保局，市委宣傳部、市委網信辦，各縣(區)人民政府〕
解讀
一、印發《宜賓市推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施方案》(以下簡稱《實施方案》)的目的和意義是什麼?
答:為貫徹落實《四川省人民政府辦公廳關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》(川辦發〔2020〕83號)精神，淨化制度運行環境，嚴守醫保基金安全紅線，全面提升我市醫保治理能力。
二、印發《實施方案》的依據是什麼?
答:根據《國務院辦公廳關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》(國辦發〔2020〕20號)、《四川省人民政府辦公廳關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》(川辦發〔2020〕83號)，結合宜賓實際制定。
三、《實施方案》的起草背景和過程是什麼?
答:2020年6月30日、12月30日國家、省分別出台了《國務院辦公廳關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》(國辦發〔2020〕20號)(以下簡稱《指導意見》)、《四川省人民政府辦公廳關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》(川辦發〔2020〕83號)(以下簡稱《實施意見》)。
市政府主要領導對《實施意見》作出批示，由我局會同市衛生健康委等單位按要求抓好貫徹落實。我局根據《指導意見》和《實施意見》要求，結合宜賓實際，擬定了初步實施方案，徵求了市紀委監委機關等26個相關部門(單位)意見並達成一致。2021年2月19日，根據意見反饋情況進行修改完善，並形成了《宜賓市推進醫療保障基金監管制度體系改革實施方案》(送審稿)。2021年11月17日，經市委全面深化改革委員會第三次會議通過。
四、《實施方案》主要內容是什麼?
答:《實施方案》主要內容分為五個部分:包括總體要求、監管責任主體、制度體系改革、保障措施改革、工作要求。
第一部分總體要求。包括指導思想、基本原則、主要目標、實施步驟。堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持依法監管，堅持改革創新、協調高效的基本原則，分三個階段開展工作，到2025年，基本建成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依託的醫療保障基金監管制度體系和執法體系。
第二部分監管責任主體。包括加強黨的領導、強化政府監管、推進行業自律管理。堅持和加強黨的全面領導，健全醫保基金監管黨建工作領導體制和工作機制;強化政府監管，充分發揮政府在基金監管法治建設、標準制定、行政執法、信息共享等方面的統籌協調作用;強化定點醫療機構依法執業內部監督，建立健全內部管理機制，履行行業自律公約。
第三部分制度體系改革。包括建立健全監督檢查制度、加強智慧型監控平台建設、完善舉報獎勵制度、推進信用體系建設、建立綜合監管制度、完善社會監督制度。
第四部分保障措施改革。包括強化醫保基金監管法治及規範保障、加強醫保基金監督檢查能力保障、加大對欺詐欺保行為的懲處力度、統籌推進相關醫療保障制度改革。
第五部分工作要求。包括加強組織領導、建立工作機制、做好宣傳引導。
五、《實施方案》何時印發?
答:本預案自2021年12月7日以宜賓市人民政府辦公室名義印發。
六、解讀單位及聯繫方式。
解讀單位:宜賓市醫療保障局
