《銀川市推進醫療保障基金監管制度體系改革實施方案》已經銀川市人民政府研究同意，銀川市人民政府辦公室於2022年4月10日印發，請結合實際認真貫徹執行。
基本介紹
- 中文名：銀川市推進醫療保障基金監管制度體系改革實施方案
- 頒布時間：2022年4月10日
- 發布單位：銀川市人民政府辦公室
全文
為深化我市醫療保障基金（以下簡稱醫保基金）監管制度體系改革，提升醫保治理能力，保障醫保基金安全，根據《自治區人民政府辦公廳關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》（寧政辦發〔2021〕32號），結合我市實際，制定本方案。
一、總體要求
（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨中央、國務院決策部署和自治區黨委、政府工作要求，加快推進醫療保障基金監管制度體系改革，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，以“零容忍”態度堅決打擊欺詐欺保行為，維護社會公平正義，不斷提高人民民眾獲得感、幸福感、安全感，促進我市醫療保障制度持續健康發展。
（二）基本原則。堅持完善法治、依法監管，保證基金監管合法合規、公平公正。堅持政府主導、社會共治，開創基金監管工作新格局。堅持改革創新、協同高效，不斷提升基金監管能力與績效。堅持懲戒失信、激勵誠信，引導監管對象增強自律意識，營造基金監管良好氛圍。
二、主要目標
力爭到2025年，基本建成市、縣（區）兩級醫保基金監管機構體系、責任體系、制度體系和保障體系。構建專業規範、統一高效、公平公正的醫保監督執法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，醫保信息化、大數據為依託，多種監管形式並舉，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局，實現醫保基金監管法治化、專業化、規範化、智慧型化、常態化，推進我市醫療保障事業高質量發展。
三、主要任務
（一）明確職責，健全多層次的基金監管責任體系
1.加強黨的領導。堅持和加強黨的全面領導，不斷完善醫保基金監管黨建工作領導體制和工作機制，推動黨建與業務工作深度融合。突出黨建引領作用，督促醫療保障部門、定點醫藥機構切實加強基層黨組織建設，充分發揮基層黨組織戰鬥堡壘作用和黨員先鋒模範作用。完善定點醫藥機構領導班子和領導人員特別是主要負責人監督約束機制，實行黨組織領導下的醫保工作院長（法人）負責制，加強對其履行政治責任、基金監管責任的監督考核與執紀問責，築牢監管底線。全面推進社會辦醫療機構和藥品經營企業黨組織建設，堅持黨的建設與醫保基金監管同步推進。
牽頭部門：市衛健委
配合部門：市市場監管局、市醫保局
責任部門：各縣（市）區
2.強化醫保監管專責。強化醫療保障部門對基金監管的責任，切實發揮監管專責，依法監督管理納入醫保支付範圍的醫療服務行為和醫療費用，規範醫保經辦業務，依法查處違法違規行為，嚴格法律責任，加大處罰力度。落實醫保經辦機構改革任務，健全保障基金監督和管理的體制機制。
牽頭部門：市醫保局
配合部門：市委編辦、市人社局
責任部門：各縣（市）區
3.落實部門監管責任。醫療保障部門負責監督管理納入醫保支付範圍的醫療服務行為和醫療費用，規範醫保經辦業務，依法依規查處醫療保障領域違法違規行為。衛生健康部門負責加強醫療機構和醫療服務行業監管，建立醫院運行監管、績效評價和考核制度，規範醫療機構及其醫務人員醫療服務行為。制定並組織實施醫療服務、醫療技術套用、醫療質量和安全等行業診療規範和標準，制定醫務人員執業規則和服務規範。市場監管部門依法監督管理醫療衛生行業價格違法行為和藥品、醫用耗材、醫療器械經營使用環節質量監管，規範藥品經營行為和執業藥師管理。審計機關負責加強醫保基金的審計監督。公安部門負責依法查處打擊各類欺詐欺保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。財政部門負責保障基金監管所需工作經費，做好基金預算管理，並對基金使用情況進行監督。發改部門負責指導醫療保障社會信用體系建設工作。民政部門配合衛健部門做好醫療和藥品經營行業協會等社會團體的孵化培育、服務和依法監管工作。稅務部門負責組織實施所轄區域內醫療保險繳費監管工作。司法行政部門負責醫療保障行政執法工作的指導和監督。網信部門負責完善醫療保障輿情監測和處置機制。紀檢監察部門負責醫藥機構不依法履職，違反秉公用權、廉潔從政從業以及道德操守等規定，涉嫌貪污賄賂、濫用職權、玩忽職守、權力尋租、利益輸送、徇私舞弊以及浪費國家資財等職務違法犯罪行為的監督執紀問責。審批服務管理部門負責醫療衛生和藥品經營行業組織、社會團體的認定登記，衛健委、市場監督局對存在欺詐欺保行為的醫藥機構及其從業人員作出的吊銷執業（經營）資格、從業限制等的行政處罰決定，審批服務管理局依據處罰決定，依法註銷相關醫藥機構及其從業人員的執業（經營）資格證書或實施從業限制措施。其他有關部門按照職責配合做好相關工作。
牽頭部門：市醫保局
配合部門：市紀委監委、市委網信辦，市衛健委、市市場監管局、市審計局、市公安局、市財政局、市發改委、市民政局、市稅務局、市司法局、市人社局、市審批服務管理局等
責任部門：各縣（市）區
4.落實醫藥機構主體責任。推動定點醫藥機構切實履行醫療服務質量和醫保基金安全自我管理的主體責任，加快推進現代管理制度建設，健全完善醫保服務、藥品耗材招采、人力資源、財務、系統安全等內部管理機制。將醫保基金監管納入醫院（公司）章程，建立決策、執行、監督相互協調、相互制衡、相互促進的治理機制。建立醫療保障基金使用內部管理制度，設定專門機構及人員負責醫療保障基金使用管理工作。定期開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓，定期核查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規範的行為。自覺履行行業自律公約，自覺接受醫保監管和社會監督。
牽頭部門：市醫保局
配合部門：市衛健委、市市場監管局
責任部門：各縣（市）區
5.推動行業自律監管。積極培育建設市縣兩級醫療衛生和藥品經營行業組織，引導和支持其制定管理規範和技術標準，規範醫藥機構執業行為和管理服務。鼓勵行業協會制定並落實自律公約，開展行業監督、自律建設和職業道德建設，維護行業信譽。
牽頭部門：市衛健委
配合部門：市民政局、市市場監管局、市審批服務管理局、醫保局
責任部門：各縣（市）區
（二）加強創新，建立統一規範的基金監管執法體系
6.強化政府主導作用。壓實屬地責任和監管責任，健全保障基金監督和管理的體制機制，充分發揮政府在醫保基金監管法治建設、標準制定、行政執法、信息共享等方面的主導作用。建立由醫療保障部門牽頭、多部門參與的醫保基金監管部門聯動工作機制，將醫保基金監管納入城鄉社區格線化管理。依託自治區行政執法監督平台，落實基金監管重大行動、重大案件查處等工作，加強基金行政執法監管，推進基金監管行政執法規範化建設。按照基金監管權責清單，明確監管許可權和監督管理主體職責分工，規範監管工作流程，提升各部門履職能力。
牽頭部門：市醫保局
配合部門：市委網信辦、市衛健委、市公安局、市審計局、市財政局、市市場監管局、市發改委、市民政局、市人社局、市稅務局、市司法局、市審批服務管理局等
責任部門：各縣（市）區
7.強化執法隊伍建設。建立健全市、縣兩級醫保基金監管機制，強化監管職責，加強執法隊伍建設，根據監管和服務對象數量、規模，充實基金監管人員力量，強化技術手段，提高監管水平。加強醫保基金監管人員培訓，不斷提升監管能力。
牽頭部門：市醫保局
配合部門：市委編辦、市司法局
責任部門：各縣（市）區
8.探索跨區域聯管機制。探索構建跨區域異地就醫協同監管機制，加強參保地和就醫地信息共享，統一審核標準，完善智慧型監控，提高審核效能，形成管理合力。優先探索自治區內異地醫保監管標準一體化建設，充分利用智慧型監控，科學設定監管標準，通過監管標準互通互認、異地結算數據交換、聯審互查等方式加強對異地就醫參保人員的監管。
牽頭部門：市醫保局
配合部門：市衛健委等
責任部門：各縣（市）區
（三）多措並舉，健全嚴密有力的基金監管制度體系
9.健全監督檢查制度。堅持分類管理與分級負責相結合，統籌做好線上、線下並行監管。推行“雙隨機、一公開”監管機制，建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點督查等監督檢查制度，完善檢查清單，明確檢查職責。對民眾舉報投訴、媒體曝光和其他部門移交的線索進行重點檢查。積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量參與醫保基金監管，建立和完善政府購買服務制度。加強財政資金保障，將購買第三方監管服務納入政府購買服務預算管理，逐步推行按服務績效付費，提升監管的專業性、精準性和效益性。建立完善醫療機構自我監管機制，健全內部機構設定和基金安全管理制度。
牽頭部門：市醫保局
配合部門：市財政局、市衛健委、市市場監管局
責任部門：各縣（市）區
10.推進協定管理制度。理順醫保行政監管與經辦協定管理關係，明確行政監管與經辦稽核職責邊界，行政監管負責依法查處醫療保障領域違法違規行為和信用管理等工作，經辦稽核負責協定管理、費用監控、稽查審核等工作，加強行政監管與協定管理的工作銜接，提升監管效能。完善基本醫療保險行政協定管理，簡化最佳化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程式。強化對定點醫藥機構協定履行情況的稽核檢查和激勵約束措施，突出行為規範、服務質量、費用控制和考核評價，完善定點醫藥機構動態管理和退出機制。
牽頭單位：市醫保局
配合單位：市人社局
責任單位：各縣（市）區
11.完善智慧型監控制度。依託全區醫療保障信息平台建設，加快推進落實醫保標準化和信息化建設，強化事前提醒、事中檢查、事後監管。加強大數據套用和遠程實時監控，完善基於大數據的預警監控制度，對定點醫藥機構進行風險分級管控和隱患排查，實現基金監管從人工抽查向大數據全方位、全流程、全環節智慧型監控轉變，切實發揮“第一道防線”作用。加強部門間信息交換和共享，推進與醫藥機構系統互聯互通，對定點醫藥機構服務行為實施有效監管。針對欺詐欺保行為特點，不斷完善藥品、診療項目和醫療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學知識庫，突出藥品（耗材）購銷存、臨床診療行為、醫療服務收費等環節的實時管理，提升智慧型監控功能。引導定點醫藥機構規範服務行為，推廣視頻監控、生物特徵識別等技術套用。將異地結算數據納入監管範圍，加強異地就醫、購藥即時結算。
牽頭部門：市醫保局
配合單位：市人社局、市衛健委、市市場監管局、市公安局、市民政局、市稅務局等
責任部門：各縣（市）區
12.落實舉報獎勵制度。建立醫保基金監管舉報處理工作制度，暢通投訴舉報渠道，公開舉報電話、信箱等，規範受理、檢查、處理、反饋、獎勵等工作流程和機制。加強隱私保護，保障舉報人信息安全。落實自治區醫療保障違法違規行為舉報獎勵制度，及時兌現獎勵，舉報獎勵經費由同級財政予以保障，促進社會各方積極參與監督。
牽頭部門：市醫保局
配合部門：市財政局
責任部門：各縣（市）區
13.建立信用管理制度。落實《寧夏回族自治區醫療保障基金使用監管信用管理辦法》，推行定點醫藥機構信息報告制度，推進我市醫療保障信用體系建設。落實定點醫藥機構綜合績效考評機制，將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、協定管理等關聯，並納入信用信息共享平台和其他相關信息公示系統。積極探索醫保領域實施依法守信聯合激勵和失信聯合懲戒機制，推動相關部門在法定職權內對守信主體提供便捷服務、減免檢查稽核頻次等激勵措施；對失信主體增加檢查稽核頻次、採取限制性懲戒措施。建立健全定點醫藥機構信用承諾和提醒約談制度，形成事後懲戒與事前提醒教育並重的信用管理格局。
牽頭部門：市醫保局
配合部門：市發改委、市公安局、市司法局、市人社局、市衛健委、市市場監管局、市審批服務管理局
責任部門：各縣（市）區
14.完善社會監督制度。落實“誰執法誰普法”普法責任制，確定每年4月為醫保基金監管集中宣傳月，推進普法宣傳教育，提高定點醫療衛生機構和從業人員依法執業意識，增強公眾醫療保障權益意識。加大醫保政策及相關法律法規宣傳，鼓勵和支持社會各界參與醫保基金監督。建立醫保信息披露制度，定點醫藥機構常態化向社會公開醫療服務收費標準、藥品（醫用耗材）價格等信息，醫保經辦機構定期向社會公開醫保基金收支、結餘等相關信息，主動接受社會監督。落實醫保基金社會監督員制度，發揮人大代表、政協委員的民主監督作用，聘請行業內部人員、熱心民眾和新聞媒體代表等擔任社會監督員，邀請新聞媒體參與檢查、明察暗訪等工作，大力支持社會各界參與監督。建立違法違規案件曝光制度，通過新聞發布會、媒體通氣會等形式，向社會發布打擊欺詐欺保成果及典型案例，實現政府監管和社會監督、輿論監督良性互動。
牽頭部門：市醫保局
配合部門：市委宣傳部、市衛健委、市市場監管局
責任部門：各縣（市）區
（四）深化改革，完善規範高效的基金監管保障體系
15.強化法治及規範保障。嚴格落實《醫療保障基金使用監督管理條例》及其配套辦法。完善醫保對醫療服務行為的監控機制，將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務績效雙控制。完善醫療衛生行業診療標準，積極推進臨床路徑管理，完善並落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床套用和評價等標準規範運用。落實行政執法“三項制度”，規範醫療保障行政執法程式，明確各方權利義務，確保公開、公平、公正。推行柔性執法，建立醫保基金監管提醒告誡制度。
牽頭部門：市醫保局
配合部門：市衛健委、市司法局
責任部門：各縣（市）區
16.加強基金監管能力建設。科學編制醫療保障基金收支預算，加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。加強經辦機構內部控制制度建設，強化內部權力制約制衡機制，健全常態化、全覆蓋的醫保結算費用審核制度，規範經辦服務流程。加強基金運行管理和風險預警，定期開展醫保基金運行和經辦機構內控風險評估，築牢基金監管內控防線。保障醫藥機構提供醫療保障服務所必需的人員、設備和相關設施。
牽頭部門：市醫保局
配合部門：市財政局、市人社局、市衛健委
責任部門：各縣（市）區
17.強化定點醫藥機構運行監管。加大對定點醫藥機構醫保基金使用的監管力度，對危害醫保基金安全、損害參保民眾權益、謀取不當利益的，依法依規予以懲處，監管結果與醫藥機構評定、年審直接掛鈎。加強公立醫療衛生機構綜合績效考核，將醫保基金使用、管理情況作為醫藥機構及其負責人的重要考核內容，考核結果與公立醫療機構主要負責人、相關責任人的晉升、獎懲直接掛鈎。建立健全公立醫院全面預算管理、成本管理、財務報告、信息公開機制。
牽頭部門：市醫保局
配合部門：市人社局、市衛健委
責任部門：各縣（市）區
18.加大欺詐欺保行為懲處力度。綜合運用司法、行政、協定、醫療保障信用評價和信息披露制度等手段，依法嚴懲重罰欺詐欺保的單位和個人。嚴格落實全國人大常委會關於欺詐欺保行為的立法解釋，完善打擊欺詐欺保行刑銜接工作機制，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關追究刑事責任，健全醫療保障部門向紀檢監察機關移送醫療保障基金監管中發現問題線索機制。落實《寧夏回族自治區關於欺詐欺取醫療保障基金行為處理暫行規定》，堵塞漏洞，防範風險，切實防止內外勾結騙取醫保基金。積極發揮部門聯動處罰作用，對經醫療保障部門查實、欺詐欺保情節特別嚴重的定點醫藥機構，衛健委、市場監督局依法對存在欺詐欺保行為的醫藥機構及其從業人員作出吊銷執業（經營）資格、從業限制等的行政處罰決定，審批服務管理局依據處罰決定，依法註銷相關醫藥機構及其從業人員的執業（經營）資格證書或實施從業限制措施。對欺詐欺保情節嚴重的定點醫藥機構和個人，納入失信聯合懲戒對象名單，實施聯合懲戒。
牽頭部門：市醫保局
配合部門：市發改委、市公安局、市司法局、市人社局、市衛健委、市市場監管局、市審批服務管理局、市金融工作局
責任部門：各縣（市）區
19.統籌推進相關醫療保障制度改革。深化醫保支付方式改革，聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術，完善醫保目錄、結算管理，實施有效醫保支付，增強醫保對醫藥服務的激勵約束作用。落實醫保待遇和醫保經辦服務兩個清單制度，規範和完善我市基本醫療保障制度和政策，嚴格執行基本支付範圍和標準。支持和規範“網際網路+醫保”新服務模式發展。
牽頭部門：市醫保局
配合部門：市財政局、市衛健委
責任部門：各縣（市）區
20.協同推進醫藥服務體系改革。加快推進公立醫院綜合改革，建立健全現代醫院管理和績效評價制度，規範診療行為。落實藥品、醫用耗材集中帶量採購工作任務，加強中選藥品、醫用耗材使用的監督。建立醫療服務價格動態調整機制，不斷最佳化醫療服務價格結構。加強藥品、醫用耗材和醫療服務收費價格監管，加強醫藥行業會計信息質量監督檢查，持續糾治醫藥購銷領域和醫療服務中的不正之風。
牽頭部門：市衛健委
配合部門：市醫保局、市市場監管局
責任部門：各縣（市）區
四、實施步驟
（一）準備階段（2021年10月—2022年4月）
由市醫保局牽頭，制定《銀川市深化醫療保障基金監管制度體系改革實施方案》，明確責任分工，安排部署工作。各縣（市）區、各相關單位要按照工作目標、任務，開展醫保基金監管制度體系改革工作調研，分析研究各自領域內的工作指標和工作任務，制定專項實施方案和責任清單，確保專項工作紮實有序高效開展。
（二）實施階段（2022年5月—2025年8月）
按照實施方案全面開展工作，建立健全工作機制，不斷總結好經驗做法，抓示範、樹典型，點面結合，整體推進。根據工作推進情況組織督導檢查，掌握工作進度和質量，協調解決具體問題，對醫保基金監管制度體系改革的成果進行年度評估督導，確保重點工作明顯推進，任務目標全面完成，醫保基金監管制度體系不斷健全、民眾參與醫保基金監管意識明顯提高，醫保基金監管制度體系改革成效顯著。
（三）評估階段（2025年9月—2025年12月）
全面完成工作任務和目標，進一步對照方案目標和職責分工，查漏補缺，逐項抓好落實，做好醫保基金監管制度體系改革終期評估，根據評估結果調整下階段工作重點，不斷提高醫保基金監管水平。
五、工作要求
（一）加強組織領導。各地各部門要高度重視醫保基金監管制度體系改革工作，加強組織領導，結合實際制定切實可行的具體措施，明確職責分工，抓好工作落實，積極穩妥推進。各級醫療保障部門是醫保基金監管的主要負責部門，發展改革、公安、司法、財政、人力資源社會保障、衛生健康、審計、稅務、市場監管、審批服務管理、金融工作等部門依法履行相應職責，加強信息交流，強化聯動回響，協同推進改革，形成橫向到邊、縱向到底、各負其責、齊抓共管、運轉高效的工作格局。
（二）建立工作機制。市、縣（區）人民政府建立激勵問責機制，將醫保基金監管工作納入各部門、各縣（市）區政府績效考核內容。要強化責任擔當，積極主動發現問題，依法依規嚴肅查處問題，對欺詐欺保行為零容忍，公開曝光典型案件。認真落實監管職責，做好工作銜接，確保人員到位、責任到位、措施到位。銀川市醫療保障部門要會同有關部門適時對各地各部門推進醫保基金監管制度體系改革情況進行指導和督查，對階段性工作進行總結分析，並及時通報進展情況。
（三）強化宣傳引導。各地各部門要大力宣傳加強醫保基金監管的重要意義，持續開展醫保法規政策集中宣傳，積極做好政策解讀，及時總結和推廣典型經驗和做法。要加強網路輿情應對和輿論引導，營造全社會重視、關心和支持改革的良好氛圍。
