《廣西違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法實施細則》是廣西壯族自治區為進一步適應醫保基金監管新形勢，持續強化社會監督作用，鼓勵廣大人民民眾積極舉報、打擊違法違規使用醫療保障基金行為，共同維護醫療保障基金安全而制定的細則。
基本介紹
- 中文名：廣西違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法實施細則
- 發布單位：廣西壯族自治區醫療保障局、廣西壯族自治區財政廳
頒布過程,全文,
頒布過程
2023年6月28日，廣西壯族自治區醫療保障局、廣西壯族自治區財政廳向廣西各市醫療保障局、財政局印發《廣西違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法實施細則》，自印發之日起施行。
全文
第一章 總則
第一條 為了鼓勵舉報違法違規使用醫療保障基金的行為，動員社會力量參與醫療保障基金監督，維護醫療保障基金安全和公民醫療保障合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《社會救助暫行辦法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》和《國家醫保局辦公室 財政部辦公廳關於印發〈違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法〉的通知》等法律、法規、規章，結合我區實際，制定本實施細則。
第二條 自然人（以下稱舉報人）向醫療保障行政部門反映涉嫌違法違規使用基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金行為並提供相關線索，經查證屬實應予獎勵的，適用本實施細則。
醫療保障行政部門委託醫療保障經辦機構等組織開展舉報處理工作的，參照本實施細則執行。
違法違規使用居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等醫療保障資金的舉報獎勵，參照本實施細則執行。
第三條 舉報獎勵遵循依法保護舉報人合法權益、自願領取、獎勵適當的原則。
第四條 各統籌區醫療保障行政部門負責涉及本統籌區違法違規使用醫療保障基金行為的舉報獎勵工作，舉報獎勵所需資金納入本統籌區醫療保障行政部門預算。舉報獎勵資金的管理、使用，接受財政、審計等行政部門監督檢查。
第二章 獎勵條件
第五條 獎勵舉報人須同時符合下列條件：
（一）有明確的被舉報對象和具體違法違規線索，並提供了有效證據；
（二）舉報的主要事實、證據事先未被醫療保障部門掌握；
（三）舉報事項經查證屬實，被舉報行為已造成醫療保障基金損失；
（四）舉報人願意得到舉報獎勵，並提供可供核查且真實有效的身份信息、聯繫方式等；
（五）其他依法依規應予獎勵的必備條件。
第六條 有下列情形之一的，不予獎勵：
（一）舉報人為醫療保障部門工作人員或者受醫療保障部門委託履行基金監管職責的第三方機構工作人員；
（二）違法違規使用醫療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規事實，或者在被調查處理期間檢舉揭發其他違法違規行為；
（三）醫療保障行政部門對舉報事項作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報；
（四）舉報人身份無法確認或者無法與舉報人取得聯繫；
（五）舉報前，相關違法違規使用醫療保障基金行為已進入訴訟、仲裁等法定程式。
（六）舉報的主要事實、證據事先已被相關部門掌握。
（七）其他依法依規不予獎勵的情形。
第三章 獎勵標準
第七條 醫療保障行政部門對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高不超過20萬元，最低不少於200元。
本辦法所稱案值是指舉報事項涉及的應當追回的醫療保障基金損失金額。除舉報事項外，查實的其他違法違規金額不納入案值計算。
第八條 各統籌區醫療保障行政部門可結合本統籌區實際，對符合獎勵條件的舉報人按照舉報事項案值的一定比例，分等級給予一次性資金獎勵。獎勵具體標準為：
（一）一級：提供被舉報方詳細的違法違規事實，案值在10萬元以上（不含）的，可視情形按案值的4-6%給予獎勵；
（二）二級：提供被舉報方詳細的違法違規事實，案值金額在3萬元以上（不含）、10萬元以下（含）的，可視情形按查實金額的2-4%給予獎勵；
（三）三級：案值金額在3萬元以下（含）的，可視情形按查實金額的1-2%給予獎勵。
舉報線索移交公安、司法、紀檢監察、衛生健康、市場監管等部門的，按移交前查實的案值進行獎勵；移交時未能確定案值的部分，按照移交後確定的新增案值予以補充獎勵。
第九條 舉報人為定點醫藥機構內部人員或原內部人員的，可適當提高獎勵標準。
舉報人為定點醫藥機構競爭機構及其工作人員，並提供準確、可靠線索的，可適當提高獎勵標準。
第十條 多人、多次舉報的，獎勵按照以下規則發放：
（一）舉報人就同一違法違規使用醫療保障基金行為多處、多次舉報的，獎勵不重複發放；
（二）兩名以上舉報人分別舉報同一違法違規使用醫療保障基金行為，且舉報內容、提供的線索基本相同的，獎勵最先舉報人；
（三）兩名以上舉報人聯名舉報的，視為同一舉報人發放獎勵。
第十一條 上級醫療保障部門受理的跨區域舉報，由兩個或以上統籌區域醫療保障部門分別調查處理的，相應統籌區域醫療保障部門分別就涉及本統籌區域內醫療保障基金的舉報查實部分進行獎勵，總舉報獎勵金額最高不超過20萬元。
第四章 獎勵程式
第十二條 舉報線索核查部門應該在核查完畢5個工作日核心實並採集舉報人基本情況、獎勵資金髮放渠道等相關信息，提出擬給予獎勵意見，並填寫《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵審批表》（附屬檔案1），連同舉報材料和核查報告報統籌區醫療保障行政部門審批。
第十三條 統籌區醫療保障行政部門應當在收到材料後15個工作日內完成獎勵審批工作，並於完成審批後15個工作日內製作《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵通知書》（附屬檔案2），通過郵寄或電子郵件、簡訊、微信、電話、當面告知等形式告知舉報人獎勵事宜。
第十四條 舉報人應當在收到獎勵通知之日起60日內，填寫《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵支付單》（附屬檔案3），並憑藉本人有效身份證明領取獎勵。委託他人代領的，受託人須同時持有舉報人授權委託書、舉報人和受託人的有效身份證明。
聯名舉報的舉報人應當推舉一名代表領取獎勵，自行內部分配。
舉報人逾期未領取獎勵的，或提供的聯繫方式無效的，視為自動放棄。獎勵通知日期以通知書發出的郵戳日期，電子郵件、簡訊、微信發出日期，或電話、當面告知日期為準。
第十五條 舉報人對獎勵金額有異議的，應在收到《違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵通知書》之日起10個工作日內，向實施舉報獎勵的醫療保障行政部門提出覆核申請。
第十六條 醫療保障行政部門應當開闢便捷的兌付渠道，便於舉報人領取舉報獎勵資金。
舉報獎勵資金原則上應當使用非現金的方式兌付，按國庫集中支付規定辦理。
第十七條 醫療保障行政部門發放舉報獎勵資金時，應當嚴格審核。發現通過偽造材料、隱瞞事實等方式騙取舉報獎勵，或者存在其他不符合領取獎勵的情形，發放獎勵的醫療保障行政部門查實後有權收回舉報獎勵，並依法追究當事人相應責任。
第十八條 醫療保障行政部門對於舉報獎勵過程中涉及的文書、舉報人身份確認手續、獎勵兌付憑證應當留檔存放。
第五章 附則
第十九條 各統籌區醫療保障和財政部門可參照本實施細則，對獎勵的標準、發放程式等作出具體規定。
第二十條 本實施細則由自治區醫保局、財政廳按職責負責解釋，自印發之日起施行。《廣西壯族自治區醫療保障局 廣西壯族自治區財政廳關於印發〈廣西欺詐欺取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則（試行）〉的通知》（桂醫保發〔2019〕8號）同時廢止。
附屬檔案：1.違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵審批表
2.違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵通知書
3.違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵支付單
