《山東省基本醫療保險中藥飲片支付管理暫行辦法》是為了進一步規範和加強山東省基本醫療保險中藥飲片支付管理工作，根據《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》及有關檔案精神，結合山東省實際，制定的辦法。
2023年12月29日，山東省醫療保障局印發《山東省基本醫療保險中藥飲片支付管理暫行辦法》。
基本介紹
- 中文名：山東省基本醫療保險中藥飲片支付管理暫行辦法
- 頒布時間：2023年12月29日
- 實施時間：2024年2月12日
- 發布單位：山東省醫療保障局
發布信息,內容全文,
發布信息
關於印發《山東省基本醫療保險醫療機構製劑支付管理暫行辦法》《山東省基本醫療保險中藥飲片支付管理暫行辦法》的通知
魯醫保發〔2023〕57號
各市醫療保障局：
為規範我省基本醫療保險醫療機構製劑、中藥飲片支付管理工作，根據《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第1號）及有關檔案精神，省醫保局研究制定了《山東省基本醫療保險醫療機構製劑支付管理暫行辦法》《山東省基本醫療保險中藥飲片支付管理暫行辦法》，現印發給你們，請結合實際遵照執行。
本通知自2024年2月12日起施行，有效期至2026年2月11日。
山東省醫療保障局
2023年12月29日
內容全文
第一章 總 則
第一條 為進一步規範和加強我省基本醫療保險中藥飲片支付管理工作，根據《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第1號）及有關檔案精神，結合我省實際，制定本辦法。
第二條 中藥飲片醫保支付管理堅持以人民健康為中心，切實保障參保人員合理用藥需求；堅持保基本的功能定位，以臨床必需、安全有效、價格合理為基本原則；堅持彰顯中藥特色優勢，促進中醫藥傳承創新發展。
第三條 基本醫療保險中藥飲片醫保支付實行準入管理。省級醫療保障部門負責《山東省基本醫療保險中藥飲片目錄》（以下簡稱《中藥飲片目錄》）的制定、調整、發布等工作。設區市醫療保障部門負責本地中藥飲片初審、推薦，並執行全省統一的《中藥飲片目錄》。
第二章 目錄製定和調整
第四條 納入《中藥飲片目錄》的中藥飲片應當具備以下條件：
（一）符合國家藥品標準或省級藥品監督管理部門制定的炮製規範；
（二）臨床必需、安全有效、價格合理；
（三）基本醫療保險基金可承受；
（四）取得國家醫療保障中藥飲片統一代碼。
第五條 有以下情形之一的中藥飲片不納入《中藥飲片目錄》：
（一）主要起滋補、保健作用的；
（二）國家珍貴、瀕危野生動植物藥材；
（三）主要起增強性功能、治療脫髮、減肥、美容、戒菸、戒酒等作用的；
（四）國家醫保藥品目錄規定不得納入基金支付範圍的；
（五）其他不符合基本醫療保險用藥規定的情形。
第六條 《中藥飲片目錄》實行動態調整，主要程式包括定點醫療機構申報、設區市醫療保障部門初審、省級醫療保障部門組織專家評審、報國家醫療保障行政部門備案、發布等。具體調整頻次根據申報情況確定。
第三章 申報流程和要求
第七條 申請納入基金支付範圍的中藥飲片，按照屬地管理原則，由定點醫療機構按程式向所在地設區市醫療保障部門申報。醫療機構申報應提供以下材料：
（一）中藥飲片納入醫保基金支付範圍的申請；
（二）《擬納入基本醫療保險支付範圍中藥飲片申報表》（附屬檔案1）；
（三）符合國家標準或省級炮製規範的證明；
（四）根據實際情況需提供的其他相關材料。
第八條 設區市醫療保障部門收到醫療機構申請後，對相關材料進行審核，根據參保人員用藥需求及醫保基金支撐能力等進行測算，提出擬納入醫保基金支付範圍的中藥飲片初審名單，填寫《擬納入基本醫療保險支付範圍中藥飲片推薦名單》（附屬檔案2）報省級醫療保障部門。
第九條 省級醫療保障部門組織醫學、藥學、藥物經濟學、醫保管理等方面專家，對設區市醫療保障部門報送的中藥飲片進行評審，確定納入基金支付範圍的中藥飲片，向國家醫療保障行政部門備案後，按規定程式發布實施。
第十條 經山東省藥品監督管理部門批准或備案，符合國家或省衛生健康部門制定的應對重大突發公共衛生事件診療方案的中藥飲片，可按程式臨時納入基金支付範圍。
第十一條 中藥飲片有下列情形之一的，按規定調出《中藥飲片目錄》：
（一）被藥品監督管理部門停止執行藥品標準和炮製規範的；
（二）通過弄虛作假等違規手段納入基金支付範圍的；
（三）綜合考慮臨床價值、安全性、經濟性、醫保基金可支撐等因素，經評估認為不適宜納入基金支付範圍的；
（四）被有關部門納入負面清單管理的；
（五）國家規定應當直接調出的其他情形。
對於已納入基金支付範圍的中藥飲片，存在上述（一）（四）條情形的，定點醫療機構應當及時報告所在地設區市醫療保障部門。
第四章 醫保支付和監督管理
第十二條 納入基金支付範圍的中藥飲片原則上按照甲類藥品管理。國家和省明確的單獨使用時統籌基金不予支付的中藥飲片，單獨使用或全部由此類飲片組成的處方統籌基金均不予支付。設區市醫療保障部門可充分考慮中藥飲片成本、本地區醫療水平、經濟發展水平、醫保基金支撐能力、患者承受能力等因素，合理制定醫保支付標準。
第十三條 省級醫療保障部門及時向社會發布《中藥飲片目錄》，並公布查詢渠道。各統籌區醫療保障部門執行統一的國家醫療保障中藥飲片代碼，及時做好數據信息維護工作。
第十四條 各統籌區醫療保障部門加強對《中藥飲片目錄》執行及醫保基金使用情況的監督，完善定點醫藥機構協定管理，強化費用審核，做好醫保基金支出及價格監測分析，提升醫保用藥規範性、安全性、有效性和經濟性。執行中如遇重大問題，及時報告省級醫療保障部門。
第十五條 定點醫藥機構應健全組織機構，完善內部制度規範，建立健全中藥飲片“進、銷、存”全流程記錄和管理制度，確保用藥安全合理。
第五章 附 則
第十六條 已納入國家醫保藥品目錄的中藥飲片，直接納入《中藥飲片目錄》。
第十七條 本辦法施行前已納入統籌區基本醫療保險支付範圍的中藥飲片，原則上由各統籌區醫療保障部門參照本辦法，按照從簡原則進行審核，確定推薦納入基金支付範圍的中藥飲片名單，經省級醫療保障部門覆核，報國家醫保局備案通過後按規定發布。
第十八條 本辦法由山東省醫療保障局負責解釋。執行期間如國家相關政策調整，從其規定。
