《2021年國家醫保藥品目錄調整工作方案》是為進一步提高參保人員用藥保障水平，建立管用高效的醫保支付機制，根據《中華人民共和國社會保險法》、《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》、《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》及相關檔案，國家醫療保障局制定的方案。
2021年6月30日，國家醫療保障局發布關於公布《2021年國家醫保藥品目錄調整工作方案》和《2021年國家醫保藥品目錄調整申報指南》的公告。
基本介紹
- 中文名：2021年國家醫保藥品目錄調整工作方案
- 頒布時間：2021年6月30日
- 發布單位：國家醫療保障局
主要內容,目標任務,調整範圍,附屬檔案,內容解讀,
主要內容
2021 年國家醫保藥品目錄調整工作方案
為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，進一步提高參保人員用藥保障水平，規範醫保用藥管理，建立管用高效的醫保支付機制，根據《中華人民共和國社會保險法》《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》及相關檔案，現制定《2021 年國家醫保藥品目錄調整工作方案》（以下簡稱《方案》）。
目標任務
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持以人民健康為中心，深化醫療保障制度改革，建立醫保藥品目錄動態調整機制，根據基金支付能力動態調整藥品目錄範圍，為新冠疫情防控常態化提供支撐，努力實現藥品目錄結構更加最佳化、管理更加科學規範、支付更加管用高效、保障更加公平可及，推進醫保藥品治理體系和治理能力現代化，助力解決人民民眾看病就醫的後顧之憂。
調整範圍
綜合考慮基本醫保的功能定位、藥品臨床需求、基金承受能力，2021 年藥品目錄調整範圍如下：
（一）目錄外西藥和中成藥
符合《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》第七條、第八條規定，且具備以下情形之一的目錄外藥品，可以納入 2021年藥品目錄評審範圍。
1.2016 年 1 月 1 日至 2021 年 6 月 30 日（含，下同）期間，經國家藥監部門批准上市的新通用名藥品。
2.2016 年 1 月 1 日至 2021 年 6 月 30 日期間，經國家藥監部門批准，適應症或功能主治發生重大變化的藥品。
3.與新冠肺炎相關的呼吸系統疾病治療用藥。
4.納入《國家基本藥物目錄（2018 年版）》的藥品。符合上述條件的目錄外西藥和中成藥，一律由企業按程式申報，經審核通過後納入評審範圍。獨家藥品認定的截止日期為 2021 年 6 月 30 日。
（二）目錄內西藥和中成藥
符合《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》第九條、第十條要求，且具備以下情形之一的目錄內的藥品，納入 2021年藥品目錄評審範圍。
1.調出目錄的藥品範圍。
（1）被國家藥監部門撤銷、吊銷或者註銷藥品批准證明檔案的藥品。
（2）綜合考慮臨床價值、不良反應、藥物經濟性等因素，經評估認為風險大於收益的藥品。重點考慮 2016 年 1月 1 日前進入目錄，且於 2016 年 1 月 1 日至 2021 年 6 月 30日期間，在國家藥品採購平台銷量較小的藥品。
2.調整支付標準藥品的範圍。
（1）處於協定有效期內，且按照協定需重新確定支付標準的談判藥品。
（2）企業主動申報調整限定支付範圍的談判藥品。
（3）與同治療領域的其他藥品相比，價格或費用明顯偏高，且占用基金量較多的藥品。
（三）其他
1.按規定將符合條件的中藥飲片納入調整範圍。
2.完善藥品目錄凡例，規範藥品名稱劑型，適當調整藥品甲乙類別、目錄分類結構、備註等內容。
三、工作程式
2021 年國家藥品目錄調整分為準備、申報、專家評審、談判、公布結果 5 個階段。
四、專家構成及職責
五、監督機制
附屬檔案
附屬檔案：2021 年國家醫保藥品目錄調整申報藥品的範圍
2021 年國家醫保藥品目錄調整申報藥品的範圍
一、目錄外藥品符合本方案第二部分“（一）目錄外西藥和中成藥”所列條件的藥品。
二、目錄內藥品（1）將於 2021 年 12 月 31 日協定到期，且按照協定需重新確定支付標準的獨家談判藥品。（2）2016 年 1 月 1 日至 2021 年 6 月 30 日期間，經國家藥監部門批准，適應症或功能主治發生重大變化且企業主動申報調整限定支付範圍的藥品。
內容解讀
《2021年國家醫保藥品目錄調整工作方案》（簡稱《工作方案》）的公布，標誌著新一輪國家醫保藥品目錄調整工作正式啟動。為讓社會各界進一步了解本次醫保藥品目錄調整相關安排，現對《工作方案》進行解讀。
一、2021年國家醫保藥品目錄調整的目標任務和總體思路是什麼？
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持以人民健康為中心，深化醫療保障制度改革，建立醫保藥品目錄動態調整機制，根據醫藥產業發展和醫保基金支付能力動態調整藥品目錄範圍，努力實現藥品目錄結構更加最佳化、管理更加科學規範、支付更加管用高效、保障更加公平可及，推進醫保藥品治理體系和治理能力現代化，助力解決人民民眾看病就醫的後顧之憂。
2021年國家醫保藥品目錄調整，將認真貫徹黨中央、國務院決策部署，堅持以人民健康為中心，著力維護最廣大參保人的切身利益。堅持“保障基本”，盡力而為、量力而行，把提高保障水平建立在經濟和財力可持續增長的基礎上。堅持市場機制，發揮體制優勢、政策優勢、市場優勢，以市場換價格，著力減輕患者用藥負擔。堅持“有進有出，騰籠換鳥”，最佳化結構，提高保障能力。堅持科學調整，進一步最佳化程式、完善規則，提升藥品目錄調整的科學化、精細化、規範化水平，更好地滿足廣大參保人的基本用藥需求，提升廣大人民民眾的獲得感，為建黨100周年獻禮。
二、本次目錄調整的背景是什麼？
2020年初，中共中央、國務院印發了《關於深化醫療保障制度改革的意見》，明確了當前和今後一個時期目錄調整等各項醫療保障工作的方向和重點。2021年是“十四五”開局之年，恰逢喜迎建黨100周年，新的階段、新的使命為目錄調整工作提出新的要求。從目錄調整工作本身來講，經過深化改革，初步邁上了程式規範、路徑清晰、評審科學、措施有效的道路。經過三輪調整，433個藥品新增進入目錄，特別是一批新藥通過談判降價進入目錄，大幅減輕了患者負擔，取得了良好效果。今年是實施申報制的第二年，我們在深入總結前期工作實踐經驗的基礎上，將對目錄調整的範圍、條件、程式等方面進一步最佳化完善，努力提升藥品目錄調整的科學化、規範化、精細化、法制化水平。
三、與往年相比，今年國家醫保藥品目錄調整有哪些變化？
與前幾輪目錄調整相比，本次調整具有以下特點：
一是評審範圍更加科學精準。明確了目錄外藥品的4個申報條件，進一步突出了重點；明確了目錄內和目錄外藥品適應症或功能主治發生重大變化的申報條件，完善了規則；明確了擬調出目錄藥品的重點範圍。
二是評審指標更加完善，評審的科學化水平進一步提升。組織力量深入研究、反覆論證，建立完善藥品評審指標體系，著力引導藥品評審“從主觀到客觀”，用數據說話，努力使評審工作更加科學規範、公平公正。同時，結合評審工作實際，進一步最佳化了評審程式。
三是明確了申報藥品的範圍。秉承“評什麼，報什麼”原則，以評審需求為導向確定申報內容和範圍，強化評審的循證依據。同時，依據《工作方案》，按照“誰申報，誰負責”原則，夯實責任，提高數據質量。申報結束後，擬將可公開的申報資料納入公示範圍，接受社會監督。
四是進一步提高各方參與度。在方案制定階段，通過企業接待日、集中座談等方式，主動聽取相關企業、學協會對目錄調整工作的意見建議。在評審階段，擬進一步增加與相關企業溝通交流的環節，更加充分地聽取企業的意見建議，及時解疑答惑，提高透明度。
四、《工作方案》徵求意見的情況？
我們就《工作方案》先後徵求了工信部、財政部、人社部、衛生健康委、藥監局、中醫藥局等部門的意見建議。同時在局官網進行公示，廣泛徵求社會各界意見建議。對各方反饋的意見建議，我們認真研究，積極採納借鑑，進一步完善工作。
五、新版的醫保藥品目錄大約什麼時間出台？
按照目前的時間安排，如進展順利，本次目錄調整工作將於今年底前完成，力爭明年1月開始落地執行，讓廣大參保患者早日獲益。
六、今年對進目錄的藥品數量，有沒有預期的計畫？
近年來，隨著藥品審評審批制度改革，我國獲批的新藥數量逐年增多。從醫保部門的角度，我們一方面希望更多更好的藥品能夠儘早上市、儘早納入醫保支付範圍、儘早讓患者獲益；另一方面，我國還是一個開發中國家，基本醫保籌資很有限，2020年居民醫保人均籌資只有800元左右，其中三分之二還來源於財政補助，因此必須牢牢把握“保障基本”的制度定位，重點將臨床價值高、價格合理、能夠滿足基本醫療需求的藥品納入目錄。在今年的調整中，我們將繼續嚴格把握有關標準、條件，也請社會和申報企業保持合理預期。
此外，解決新藥的可及性也不能僅僅依靠基本醫保一條道路，還可以充分發揮各類補充保險、商業健康保險等渠道功能，通過建立完善中國特色的多層次醫療保障體系，更好滿足不同層次的用藥需求。
七、在推進談判藥品落地方面，醫保部門採取了哪些措施？
談判藥品落地進展事關患者受益程度，我們始終高度重視，積極採取措施加以推進，將好事辦好。一是會同相關部門加強指導，督促各地通過直接掛網、合理調整醫保年度總額、加強督促等方式，推動談判藥品落地。二是會同衛生健康委及時出台“雙通道”政策，開闢談判藥品供應保障新渠道。首次從國家層面將定點零售藥店納入談判藥品供應保障體系，與定點醫院實行相同的支付政策，建立定點零售藥店和定點醫療機構“雙通道”供應保障機制，讓暫時進不去醫院的談判藥品先進藥房，讓民眾第一時間買得到、用得上、能報銷。三是動態發布談判藥品配備機構名單。組織企業報送已配備的定點醫療機構和定點零售藥店信息，在國家醫保服務平台（APP）開通公眾查詢渠道，召開媒體發布會向社會公開發布，方便患者更便捷地就醫購藥。四是建立監測機制，加強調度。加強對各地監測評估和督促指導，強力推進談判藥品落地。下一步，我們將繼續完善各項政策措施，加大力度，提升談判藥品供應保障能力和水平，更好滿足患者合理的用藥需求。
