2012年7月11日，六安市人民政府辦公室以六政辦〔2012〕71號印發《關於進一步加強新型農村合作醫療管理工作的意見》。該《意見》分加強參合管理；規範合理使用新農合基金；加強對定點醫療機構的監管；加快推進支付方式改革；嚴格執行新農合基金財務會計制度；規範新農合經辦機構內部監督制約機制；嚴格執行新農合三級定期公示制度；加強協調配合，嚴肅查處違法違規行為8部分
基本介紹
- 中文名：六安市人民政府辦公室關於進一步加強新型農村合作醫療管理工作的意見
- 印發單位：六安市人民政府辦公室
- 作用：保障新農合健康運行
- 發布時間：2012年7月11日
發布信息,意見全文,
發布信息
2012年7月11日，六安市人民政府辦公室印發《關於進一步加強新型農村合作醫療管理工作的意見》。
意見全文
六安市人民政府辦公室關於進一步加強新型農村合作醫療管理工作的意見
六政辦〔2012〕71號
各縣區人民政府，開發區、試驗區、示範園區管委，市政府有關部門、有關直屬機構：
根據衛生部、財政部、民政部《關於做好2012年新型農村合作醫療工作的通知》（衛農衛發〔2012〕36號）等檔案精神，為保障我市新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）健康運行，規範服務行為，有效減輕農民民眾醫療費用負擔，現就進一步加強新農合管理工作提出以下意見：
一、加強參合管理
堅持以家庭為單位自願參加的原則，農村中小學生應當隨父母參加戶籍所在地的新農合，進城務工的農民及隨遷家屬、進城就讀農村學生可以自願選擇參加新農合或者城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險，但不得重複參加、重複享受待遇。各地要逐步建立新農合與城鎮居民醫保的信息溝通機制，通過加強參合（保）人員身份信息比對，消除重複參合（保）現象。
2012年起，各級財政對新農合的補助標準從每人每年200元提高到每人每年240元。農民個人繳費原則上提高到每人每年60元。個人籌資水平提高后，各地要加大醫療救助工作力度，資助符合條件的困難民眾參合。新生兒出生當年，隨父母自動獲取參合資格並享受新農合待遇，自第二年起按規定繳納參合費用。
各縣區人民政府負責並督促衛生、財政部門在準確核查參合人數和個人繳費情況的基礎上，按照要求及時將財政補助資金申請材料上報上級衛生、財政部門，並及時、足額劃撥本級財政補助資金，堅決杜絕虛報參合人數、虛報地方補助資金等套取上級補助資金的行為。
新農合管理經辦機構要認真核實身份，做好繳費、制（發）證（卡）和就醫結算工作，引導農民妥善保管合作醫療證（卡），任何單位和他人不得扣留、借用。
二、規範合理使用新農合基金
市衛生、財政部門要加強指導和協調，逐步規範和統一全市新農合補償方案。既要防止“收不抵支”，也要防止結餘過多。新農合統籌基金累計結餘控制在當年籌集的統籌基金總額的25%以內。新農合基金出現 “收不抵支”和累計結餘為負數的，要認真分析超支原因，及時調整補償方案、強化醫療費用控制和監管。補償方案的調整，需在綜合分析歷年補償方案運行和基金使用等情況的基礎上，結合籌資標準的提高，進行科學測算，受益面的擴大和保障水平的提高要與基金承受能力相適應。
2012年，新農合政策範圍內住院費用報銷比例要提高到75%左右，統籌基金最高支付限額提高到20萬元。全面開展新農合門診統籌工作，進一步提高門診醫藥費用報銷比例，人均門診統籌基金達到50元左右。要將符合條件的村衛生室納入新農合定點範圍，引導參合農民在村衛生室就醫，使新農合門診統籌基金用於村衛生室的比例達到50%左右。各地要根據疾病譜的變化，依據臨床路徑、診療規範、基本藥物制度和重大疾病保障工作的實施等情況，結合籌資標準的提高，最佳化調整統籌補償方案，及時調整報銷藥品目錄和診療項目目錄，通過強化對定點醫療機構整個目錄內費用占比的考核等措施，縮小政策範圍內住院費用報銷比例和實際補償比例之間的差距，減少民眾期望值和實際受益的差異。
要做好新農合補償與公共衛生項目和相關減免優惠政策的銜接，設有財政專項經費支持的“農村孕產婦住院分娩”、“愛滋病防治”、“結核病防治”、“血吸蟲病防治”、“慢性病防治”等公共衛生項目，救治經費必須首先按照財政專項經費補助政策或經費使用有關規定執行，剩餘部分的醫藥費用再按照新農合規定補償。應由政府另行安排資金的公共衛生服務項目不得從新農合基金中支付。醫療事故、計畫生育相關手術及後遺症、併發症等不得納入新農合報銷範圍。不得以新農合補償代替財政專項補助，不得用新農合資金沖抵其他專項資金或填補其他資金缺口。
要強化定點醫療機構資格互認機制，保證政策落實，保障參合農民的利益。對縣區和市衛生局審定批准的醫療機構定點資格，各地要予以互認，自覺進行系統維護，落實相應補償標準。必要的可簽訂協定，實行即時結報，方便參合農民就醫和獲得補償。
三、加強對定點醫療機構的監管
各縣區人民政府要高度重視對新農合定點醫療機構的監管工作，要責成衛生、財政、監察、審計等部門強化職能，採取有效措施，加強對轄區內定點醫療機構的監督管理。
要進一步強化對定點醫療機構服務行為的監管，嚴格定點醫療機構準入和退出機制。建立由新農合經辦機構與定點醫療機構的談判機制，進一步規範和強化協定管理，通過談判將服務範圍、出入院標準、臨床診療規範、支付方式和支付標準、醫療費用控制、目錄外用藥控制、開展即時結報、網路支持及統計上報、就診信息協查等納入協定範圍，明確違約責任及處理辦法。各級定點醫療機構有責任向新農合經辦機構提供真實信息，協助核實住院病人情況。
定期開展對定點醫療機構的考核評價，將次均費用及其增長幅度、平均住院日、目錄內藥品使用比例、住院人次數占總診療人次比例等指標納入考核內容並加強監測預警。考核不合格者，可採取警告、通報批評、扣減即時結報回付款、暫停或取消定點資格等措施。考核結果要定期向社會公布，接受輿論監督。市衛生局要通過新農合信息系統及時精確監測和監控各定點醫療機構的住院費用水平、結構（自費藥品比例、可報費用比例等）和漲幅的變化，將同級同類的各家定點醫療機構的住院費用水平、結構（自費藥品比例、可報費用比例等）和漲幅等數據定期進行同質對比分析、排名通報。
定點醫療機構醫務人員和財務人員須認真核對參合就診人員的合作醫療證（卡）的有效性，核實身份信息，不得為冒名頂替者辦理門診及住院手續。貫徹知情同意原則，使用目錄外藥品和診療項目須履行告知義務。定點醫療機構及醫務人員不得降低入院標準、擴大住院範圍，不得在開具處方和報銷時將目錄外藥品（或診療項目）篡換成目錄內藥品（或診療項目）。
對定點醫療機構和相關人員通過虛增住院天數、虛報門診、住院、體檢人次，掛床住院，偽造醫療文書及報銷憑證套取新農合基金的，一經發現要嚴肅查處，情節嚴重的要取消醫療機構新農合定點資格直至依法吊銷醫療機構執業許可證，對醫療機構主要負責人要追究責任，對違規醫務人員可依法吊銷執業資格，通報相關違規行為。
市級定點醫療機構要自覺接受各縣區新農合經辦機構的監督，自覺控制次均費用、目錄外用藥比例等，努力提高實際補償比例。對次均費用上漲超出全省同級同類平均水平，被省主管部門通報，影響市政府民生工程考評的，各縣區可將平均水平以上的住院人次所發生的醫療費用補償，從新農合即時結報匯款中扣除。
四、加快推進支付方式改革
各地要認真總結支付方式改革試點的成效與經驗，加強培訓與指導，加快推進支付方式改革。通過新農合支付方式的引導和制約機制，推動定點醫療機構加強內部管理，規範服務行為，控制醫藥費用不合理增長。
在鄉（鎮）、村兩級定點醫療機構全面推行門診和一般診療費支付總額預付管理。在市、縣區和鄉（鎮）級定點醫療機構推行住院費用支付總額預算管理。各縣區衛生局負責本轄區內定點醫療機構總額預算管理工作。市衛生局全面負責市級定點醫療機構總額預算管理工作。市級定點醫療機構住院預算額的確定和年度考核工作，由市衛生局和各縣區共同實施。對考核不達標的市級定點醫療機構，其超住院預算總額部分，各縣區不予支付。
積極推進按病種付費。以衛生部已經頒布臨床路徑的病種為主，兼顧手術類疾病與非手術類疾病所占的比重，兼顧常規技術與高端技術所占的比重。2012年，市級綜合醫院不少於30組（指“診斷組”）大病，縣區級綜合醫院不少於20組疾病、鄉鎮級綜合醫院（含中心衛生院）不少於5-10組常見病，專科醫院不少於3-5組疾病。到2013年，綜合醫院試點病種涉及的新農合出院病人數應覆蓋其新農合出院病人總數的1/3以上，專科醫院試點病種涉及的新農合出院病人數應覆蓋其出院新農合病人總數的1/2以上。以後，只要定點醫療機構有能力按照臨床路徑（及其推介的關鍵診療技術）收治而且符合其執業範圍和專項技術準入情況的病種，都應該納入按病種付費試點。試點病種患者在鄉鎮級、縣區級、市級醫療機構住院，當次住院費用的實際補償比例分別不低於75%、70%、65%，其中重大疾病患者個人自付比例不超過30%。
五、嚴格執行新農合基金財務會計制度
新農合基金實行收支兩條線管理，專款專用，不得用於參合農民醫療費用補償以外的任何支出。
要加強基金收支預算管理。按照財政部等三部門印發的《關於編報2012年社會保險基金預算的通知》（財社〔2011〕248號）要求，做好新農合基金的預算和決算工作，增強基金收支計畫性，加強預算約束力，推進基金管理公開透明。
農民個人繳費應當及時繳入財政專戶，不具備直接繳入財政專戶條件的統籌地區，經辦機構可在財政部門和衛生行政部門認定的國有或國有控股商業銀行設立收入戶，但一個統籌地區至多開設一個收入戶，並按期將收入戶存款及利息匯繳財政專戶，不得發生其他支付業務。收入戶月末無餘額。
新農合財政專戶及支出戶產生的利息收入要直接計入或定期轉入新農合財政專戶。各統籌地區設立新農合收入戶、支出戶要報省級財政、衛生部門登記備案。
要健全新農合基金的內部審計和督導檢查制度。財政、衛生部門和新農合經辦機構要定期與開戶銀行對賬，保證賬賬相符、賬款相符。各縣區要重視發揮審計作用，定期邀請審計部門或會計師事務所開展新農合審計工作，強化外部監管。
六、規範新農合經辦機構內部監督制約機制
要建立起有效的管理經辦制約機制，各縣區要根據實際情況，使鄉鎮一級的新農合管理經辦與鄉鎮衛生院的醫療服務相分離。實行縣級經辦機構向鄉鎮派駐經辦審核人員的做法，通過異地任職、交叉任職等形式，確保經辦人員的獨立性。暫時難以實現新農合管理經辦與醫療服務分離的鄉鎮，縣級新農合經辦機構要強化報銷審核工作。
新農合經辦機構要規範設定會計、出納、審核、覆核、信息統計、稽查等崗位，並明確職責分工。會計、出納、審核不得互相兼任，審核和覆核不能由一人完成，不得由一人辦理基金支付的全過程。
要規範審核流程，採取網路實時審核與費用清單事後審核雙重措施，對病人、病歷、處方、收費的真實性、一致性、合理性進行綜合審核並定期覆核。嚴格票據審核，必須使用就診票據原件報銷。建立健全稽查制度，通過電話查詢、入戶回訪等方式，對參合患者尤其是異地就醫或發生大額醫療費用的參合患者進行跟蹤核查。經辦機構及其工作人員不得擅自變更支付項目、擴大報銷範圍、降低或提高補償標準，嚴禁虛列支出、提取或變相提取管理費。
定期開展培訓，提高經辦機構經辦能力和管理水平。加強對經辦機構的績效考核，將組織機構設定、財務會計管理、審核報銷程式、稽查監管、公示落實、檔案管理、信訪受理等納入考核範圍，獎優罰劣，調動經辦人員積極性。
各地要進一步充實新農合管理經辦隊伍，落實人員編制和工作經費，保證工作正常運轉。新農合經辦機構的工作經費不得少於參合農民人均1元的標準。
七、嚴格執行新農合三級定期公示制度
統籌地區新農合經辦機構、定點醫療機構和村委會要在醒目位置或人口集中的區域設定新農合公示欄，有條件的地區要同步實行網上公示。經辦機構公示內容應當包括新農合基本政策、政府補助政策、個人繳費政策、報銷補償政策、基金收支情況、大額費用補償情況、監督舉報電話等；定點醫療機構公示內容應當包括報銷補償政策、報銷藥物目錄和診療項目目錄、就診轉診流程、個人補償情況等；各行政村要將本村參合農民獲得補償情況作為村務公開的重要內容之一。
公示內容要及時更新，參合人員補償情況要每月更新，各級衛生行政部門要定期或不定期開展監督檢查，確保公示制度落實到位。對省外就醫者，可實行先公示後補償。要進一步完善監督舉報制度，建立信訪內容核查、反饋機制，充分發揮社會和輿論的監督作用。
八、加強協調配合，嚴肅查處違法違規行為
各地要充分認識新農合基金管理的重要性、緊迫性和艱巨性，把基金管理作為新時期新農合工作的重中之重，切實加強組織領導，落實各級各相關部門的監管職責，形成部門聯動、齊抓共管的工作格局。統籌地區衛生部門負責人是新農合綜合管理的主要責任人。各級衛生、財政部門要主動會同審計、公安、監察等部門，嚴密防範、嚴厲打擊欺詐新農合基金的行為，定期或不定期開展聯合監督檢查，準確掌握新農合運行情況，及時排查和消除基金安全隱患。要建立健全責任追究制度，依法加大對貪污、擠占、挪用、騙取新農合基金等違法違規行為的處罰力度。出現新農合重大管理問題，要追究統籌地區衛生部門負責人的責任；涉及玩忽職守或瀆職的，要追究法律責任。
六安市人民政府辦公室
二○一二年七月十一日
