2012年10月16日，山東省人民政府辦公廳以魯政辦發〔2012〕65號印發《關於開展新型農村合作醫療重大疾病醫療保險工作的意見（試行）》。該《意見》分指導思想和基本原則、籌資機制、保障範圍和水平、新農合大病保險的承辦方式、切實加強監管、保障措施6部分。
基本介紹
- 中文名：山東省人民政府辦公廳關於開展新型農村合作醫療重大疾病醫療保險工作的意見（試行）
- 印發機關：山東省人民政府辦公廳
- 文號：魯政辦發〔2012〕65號
- 印發時間：2012年10月16日
簡述,意見,
簡述
2012年10月16日，山東省人民政府辦公廳印發《關於開展新型農村合作醫療重大疾病醫療保險工作的意見（試行）》。
意見
山東省人民政府辦公廳關於開展新型農村合作醫療重大疾病醫療保險工作的意見（試行）
魯政辦發〔2012〕65號
各市人民政府，各縣(市、區)人民政府，省政府各部門、各直屬機構，各大企業，各高等院校：
為貫徹落實《國務院關於印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》(國發〔2012〕11號)精神，進一步完善新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)制度，探索建立重大疾病保障機制，逐步提高重大疾病保障水平，防止因病致貧、因病返貧，根據國家發展改革委等部委《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔2012〕2605號)，經省政府同意，現就開展新農合重大疾病醫療保險工作提出如下意見：
一、指導思想和基本原則
(一) 指導思想。新農合重大疾病醫療保險(以下簡稱新農合大病保險)工作要以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，把維護人民民眾健康權益放在首位，著眼於農村穩定、經濟發展，立足於改善民生、促進和諧。通過利用新農合基金購買大病保險，在新農合報銷的基礎上，對參合居民大病患者發生的高額醫療費用再給予補償，並與醫療救助有效銜接，形成多重保障機制，提高參合居民重大疾病醫療保障水平，切實減輕農民個人醫藥費用負擔。
(二) 基本原則
1.堅持政府主導，專業運作。政府負責新農合大病保險的政策制定、組織協調、籌資管理，並加強監督指導。利用商業保險機構的專業優勢，支持商業保險機構承辦新農合大病保險，充分發揮市場機製作用，提高新農合大病保險的運行效率、服務水平和質量。
2.堅持試行起步，逐步過渡。先從患者負擔較重、療效確切、費用易於控制的病種起步，逐步向大病大額醫療費用過渡。
3.堅持責任共擔，持續發展。新農合大病保險的保障水平要與經濟社會發展水平、新農合籌資水平及醫療消費水平相適應。強化社會互助共濟的意識和作用，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制，實現可持續發展。
4.堅持收支平衡，保本微利。新農合大病保險實行省級統籌、專賬管理、獨立核算，強化當年收支平衡的原則，科學測算，規範運作，合理控制盈利率。
5.堅持機制創新，管辦分離。通過購買新農合大病保險，按照競爭性原則引入商業保險機構承辦保險業務，完善承辦機構的準入、退出和監管制度，實現新農合大病保險管辦分離。
二、籌資機制
(一) 籌資標準。根據我省經濟發展水平、新農合報銷水平、重大疾病醫療保險範圍及保障水平等因素，科學測算、合理確定購買新農合大病保險的籌資標準。2013年，購買大病保險的籌資標準為每人15元。隨著新農合籌資水平的提高，不斷提高籌資標準，擴大資金規模，增強保障能力。
(二) 資金來源及撥付。由統籌地區新農合經辦機構從新農合基金支出戶中直接列支一定比例或額度作為新農合大病保險資金，用於購買商業保險機構大病保險，於每年年初按照省確定的比例直接撥付至商業保險機構。資金原則上從新農合基金結餘或年度新增政府補助中支出。
三、保障範圍和水平
(一) 保障對象。新農合大病保險的對象為新農合參合居民。新生兒出生當年，隨父母自動獲取參合資格並享受新農合待遇，同時享受大病保險待遇，自第二年起按規定繳納參合費用。
(二) 保障範圍。新農合大病保險的保障範圍要與新農合按政策規定提供的醫療保障水平相銜接。在新農合政策範圍內報銷基礎上，大病保險主要在參合居民患大病發生高額醫療費用的情況下，對新農合補償後需個人負擔的合規醫療費用給予保障。高額醫療費用以上年度全省農村居民人均純收入作為判定標準。合規醫療費用是指實際發生的、符合診療規範的、治療必需的、合理的醫療費用，具體由省衛生行政部門會同承辦的商業保險機構研究確定。2013年，先將嚴重危害民眾健康和影響農村居民生產、生活、給家庭帶來沉重負擔，且療效確切、費用易於控制的20類重大疾病納入大病保險保障範圍，具體包括：兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、愛滋病機會性感染、耐多藥肺結核、血友病、慢性粒細胞白血病、唇齶裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌等。隨著籌資水平的不斷提高，逐步擴大保障範圍。
(三) 保障水平。合理確定新農合大病保險的補償政策，實際支付比例不低於50%。按照醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高。2013年1月1日起，大病保險資金對20類重大疾病參合患者住院發生的高額合規醫療費用給予補償，個人最高年補償限額為20萬元，具體補償比例通過招標確定。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病保險補償比例，最大限度地降低個人醫療費用負擔。
在新農合報銷、大病保險補償的基礎上，民政部門對貧困患者給予一定救助。做好新農合大病保險與醫療救助制度在政策、技術、服務管理和費用結算等方面的有效銜接。探索在統籌地區建立新農合大病保險與農村醫療救助統一服務平台，使貧困參合居民能夠方便、快捷地獲得新農合大病補償和醫療救助。
四、新農合大病保險的承辦方式
(一) 採取向商業保險機構購買大病保險的方式。省衛生行政部門會同財政、發展改革部門制定大病保險的籌資、報銷範圍、最低補償比例以及就醫、結算管理等基本政策要求。在確保資金安全、有效監管的基礎上，按照政府主導、分工合作，規範運作、持續發展，強化監管、改進服務的原則，以政府購買商業醫療保險的形式，通過公開招標確定具有資質的商業保險機構承辦新農合大病保險業務。招標的主要內容包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦管理力量等內容。符合準入條件的商業保險機構自願參加投標，中標後以保險契約的形式承辦新農合大病保險，承擔經營風險，自負盈虧。商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免徵營業稅。
(二) 承辦大病保險業務的商業保險機構準入條件。承辦新農合大病保險業務的商業保險機構應當具備下列條件：一是符合保監會規定的經營健康保險的必備條件；二是在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好的市場信譽；三是在統籌地區設有分支機構，具備完善的服務網路，能夠組建具有醫學等專業背景的專職服務隊伍，並在定點醫療機構設立即時結報點；四是商業保險機構總部同意分支機構參與我省新農合大病保險業務承辦工作，並承諾提供業務、財務、信息技術等支持；五是能夠實現大病保險業務單獨核算。
(三) 規範大病保險招標投標與契約管理。按照公開、公平、公正和誠實信用的原則，由省衛生行政部門與商業保險機構簽訂保險契約，明確雙方的責任、權利和義務，保險契約原則上3年為一個周期。合理控制商業保險機構盈利率，建立以保障水平和參合居民滿意度為核心的考核辦法。為有利於重大疾病醫療保險的長期穩定運行，保險契約中可對商業保險機構超額結餘及政策性虧損建立相應的動態調整機制。因違反契約約定，或發生嚴重損害參合居民權益的情況，契約雙方可以提前終止或解除合作，並依法追究責任。
(四) 提高大病保險管理服務能力。商業保險機構承辦新農合大病保險獲得的保費收入實行單獨核算，專賬管理，確保資金安全，保證償付能力。商業保險機構要加大服務力量投入，做好重大疾病報銷資格審查、醫藥費用審核報銷、結算支付和業務諮詢等工作，協助衛生部門做好定點醫療機構監管，自覺接受有關部門的監督指導。合理設定經辦機構，明確崗位職責，配備醫療、財會等專業結構合理、素質較高的服務人員，專門負責大病保險報銷業務。加強與新農合經辦服務的銜接，與當地新農合信息系統聯網或實行一站式即時結算服務，完善服務流程，簡化報銷手續，確保參合居民方便、及時享受到大病保險補償。發揮商業保險機構信息系統平台和垂直管理體系的優勢，為參合居民提供異地就醫結算服務。與新農合協同推進支付方式改革，嚴格執行診療規範和臨床路徑，規範醫療服務行為，控制醫療費用不合理增長。
商業保險機構要切實加強管理、控制風險、降低管理成本、提高服務質量和效率，及時向定點醫療機構支付醫療費用。完善大病保險補償方案和運行管理機制，建立健全內控制度，做好個人信息安全保護，防止信息外泄和濫用。建立和完善公示制度，健全投訴受理渠道，自覺接受社會監督和輿論監督。鼓勵商業保險機構在承辦好大病保險的基礎上，為參合居民提供多樣化的健康保險產品選擇，但不得捆綁或強制推銷其他商業醫療保險產品。
五、切實加強監管
(一) 加強對商業保險機構承辦大病保險的監督管理。有關部門要各盡其責、密切配合，加強對商業保險機構承辦大病保險的監管。衛生行政部門作為新農合的主管部門和新農合大病保險的招標人，要建立專項檢查制度，強化對商業保險機構的監督管理，要完善服務質量考核辦法和承辦服務退出機制，定期對商業保險機構服務質量進行專項檢查，並將檢查結果向社會公開公布。財政部門按照新農合基金財務會計制度規定，加強基金監管，確保基金規範運行。醫改領導小組辦公室要發揮統籌協調和服務作用，並做好跟蹤分析、監測評價等工作。保險監管部門要做好商業保險機構從業資格審查、服務質量與日常業務監管，加強商業保險機構大病保險償付能力和市場行為監管。金融辦將商業保險機構服務情況納入全省金融單位考評體系。審計部門按規定進行嚴格審計。
(二) 加強定點醫療機構監管。各級衛生行政部門要加強定點醫療機構的監督管理，開展新農合支付方式改革，規範醫療服務行為，確保醫療服務質量，控制醫療費用不合理增長。要健全定點醫療機構考核機制，定期組織醫療機構考核，將次均費用及其增長幅度、平均住院日、目錄內藥品使用比例、住院人次數占總診療人次比例等指標納入考核內容並加強監測預警。商業保險機構要充分發揮醫療保險機制的作用，嚴格審核合規醫療費用，防止不合理醫療保險費用支出，加強對醫療機構服務行為和醫療費用的監控。
(三) 建立公開透明的監管制度。衛生行政部門要將招標情況、與商業保險機構簽訂協定的情況、購買商業保險的籌資標準、保障水平、補償結算流程及大病保險資金的年度收支情況等向社會公開，接受社會監督。商業保險機構要定期在定點醫療機構、統籌地區分支機構公示大病保險資金收入情況、參合居民醫療費用補償情況，接受參合居民和社會各界的監督。要完善民眾舉報、投訴、諮詢等農民參與監督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理民眾反映的問題。
六、保障措施
(一) 加強領導，落實責任。開展新農合大病保險工作，是幫助農民抵禦重大疾病風險的有效途徑，是推進農村醫藥衛生體制改革的重要舉措，政策性強，任務艱巨。各級各有關部門要高度重視，切實加強領導，明確職責分工，落實部門責任，加強溝通協作，確保新農合大病保險工作平穩推進。
(二) 制定方案，精心實施。省衛生、財政、發展改革等部門要充分考慮新農合大病保險的穩定性和可持續性，制定實施方案並報省醫改領導小組審定。切實做好新農合大病保險的組織實施、技術指導、資金籌集和監管等工作。制定商業保險機構招標評審辦法，明確中標商業保險機構數量和購買服務年限，做好商業保險機構的遴選工作，指導商業保險機構科學測算，確保工作落到實處。注意總結經驗，及時解決研究發現的問題，加強評估，每年對大病保險工作進展和運行情況進行總結，將總結報告上報省醫改領導小組。
(三) 加強宣傳，輿論引導。要加強對新農合大病保險工作的宣傳，制定切實可行的宣傳措施，通過多種宣傳形式，廣泛宣傳開展新農合大病保險工作的重要意義和報銷政策，把大病保險的報銷比例、報銷流程及相關要求宣傳到千家萬戶。要堅持正確的輿論導向，積極引導社會預期，增強參合居民的信心，爭取社會各界和參合居民的廣泛支持和參與，使這項惠及廣大農民民眾的政策深入人心，為新農合大病保險工作順利開展營造良好的社會氛圍。
山東省人民政府辦公廳
2012年10月16日
