會澤縣2013年新型農村合作醫療實施方案是一項由會澤縣政府相關部門頒布的檔案。
基本介紹
- 中文名：會澤縣2013年新型農村合作醫療實施方案
- 性質：實施方案
- 地點：會澤縣
- 發布時間 ：2013年
方案背景,方案內容,
方案背景
為認真貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府關於加快建設醫療保障體系的要求，根據《中共曲靖市委 曲靖市人民政府關於進一步加強新型農村合作醫療管理的意見》(曲發〔2009〕15號)，切實加強我縣農村衛生工作，進一步鞏固和完善新型農村合作醫療制度(以下簡稱新農合)，結合我縣實際，制定本實施方案。
方案內容
一、指導思想
以鄧小平理論、“三個代表”重要思想和科學發展觀為指導，認真貫徹《中共中央、國務院關於深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔2009〕6號)，全面落實醫藥衛生體制改革近期重點工作任務，逐步提高籌資標準，擴大受益面，提高保障水平;加強新農合制度建設，強化基金統籌監管力度，保證基金安全;鞏固和發展新農合制度，實現無縫式覆蓋;加快農村基本醫療保障體系建設，實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，進一步提高農民民眾的健康水平。
二、目標任務
加強制度建設，擴大新農合覆蓋面，不斷提高新農合的保障水平，鞏固發展與農村經濟社會發展水平和農村基本醫療需求相適應的、具有基本醫療保障性質的新農合制度，逐步縮小城鄉居民之間的基本醫療保障差距。進一步調整、完善和執行統籌補償方案，努力提高參合對象住院費用實際補償比例;新農合定點醫療機構藥品實行跟標採購，採購的品種和數量均應占新農合用藥的80%以上，切實降低醫藥費用，讓參合對象得到更多的實惠，保持較高水平的參合率，促進新農合工作穩步健康向前發展。
三、基本原則
(一)堅持政府組織引導，農民自願參加的原則
加強對廣大農民進行宣傳和引導，採取有效措施，把建立新農合制度的目的和意義、管理辦法、參加對象的權利和義務、減免補償政策及方式等宣傳到千家萬戶，不斷樹立農民民眾的健康意識和互助意識，讓廣大農民自覺自愿參加新農合。
(二)參加對象享受同等權利和義務的原則
凡全縣轄區內的農村居民，履行繳費義務後，均享有參加新農合併得到醫藥費用減免和補償的同等權利。
(三)加強基金管理，確保基金安全原則
經辦機構負責審核支付費用，財政部門設立財政專戶對基金進行管理，做到銀行管錢不管帳，經辦機構管賬不管錢，基金收支分離、管用分開、封閉運行。
(四)堅持互助共濟、大病統籌為主的原則
合理制定各級定點醫療機構的門診、住院費用減免補償比例，在新農合基金總額分配中，用於門診費用的基金不超過30%，用於大病統籌的基金不低於70%。並逐步將衛生部、人力資源社會保障部、民政部、財政部、中國殘聯等部門共同下發的《關於將部分醫療康復項目納入基本醫療保障範圍的通知》(衛農衛發〔2010〕80號)檔案規定的運動療法等9項醫療康復訓練納入新型農村合作醫療保障範圍。
(五)堅持縣級統籌、屬地管理的原則
新農合基金籌集、補償和監督原則上以縣為單位統籌管理。實行屬地管理的原則，即參合對象在戶口所在地按規定繳納參合費即可享受醫療服務、合作醫療保障補償等權利和承擔相應的義務。
(六)堅持便民、利民的原則
新農合減免補償程式應儘量精簡，方便農民民眾，提高新農合公信度。參合對象在縣域內，可以自由選擇定點醫療服務機構，並獲得基本的醫療服務。
四、基金籌集
(一)參合對象：我縣轄區內的農村戶籍人口，在戶口所在地以戶為單位參加新農合，新生兒出生當年隨母親自動獲取參合資格並享受新農合待遇，封頂線合併計算,自第二年起按規定繳納參合費用。
(二)2013年參合農民以戶為單位年人均繳納新農合互助金60元。
(三)農業獨生子女的父母、年齡不滿18周歲的獨生子女、只生育了兩個女孩且採取了絕育措施的農村夫妻，由各鄉(鎮)計生辦負責摸底調查，統計上報縣計生局審核後，代繳個人繳納部分。五保戶、歷史特困戶、貧困殘疾人等由各鄉(鎮)負責統計後，報縣民政局等部門審核批准，代繳個人參合費用。70歲以上的貧困老黨員由各鄉(鎮)組織辦統計上報縣委組織部審核批准，代繳個人參合費用30元。除省、市安排的貧困人口醫療救助基金外，縣財政據實安排貧困人口醫療救助基金納入貧困醫療基金專戶管理，用於補助特困人群中無力支付的醫藥費用自付部分。
(四)為保證及時上報核撥中央和省級補助基金，參合農民必須在11月30日前繳納次年的新農合互助金，各鄉(鎮)的籌資情況於12月31日前上報縣合管辦。
五、補償標準
(一)門診補償
1.設定門診費補償封頂線每人每年300元，超過不再補償。農民繳納新農合參合費後，身體健康，未發生任何醫療費用者，不給任何補償，所繳納的參合費用於互助共濟。
2.到鄉(鎮)、村兩級新農合定點醫療機構就診的，門診醫藥費按50%直接減免。
3.中藥飲片門診費用減免比例提高10%。
4.設定鄉、村門診月平均處方值控制線，村級35元，鄉級45元。
5.慢性病(原發性高血壓、糖尿病)，經會澤縣人民醫院鑑定，縣合管辦審批持證的，門診減免在一個自然年度內，最高支付限額提高到每人1000元。
(二)住院補償
1.新農合定點醫療機構起付線及標準：鄉(鎮)級100元，縣級200元，市級400元，省級 600元;2013年內同級別定點醫療機構二次住院不設起付線。補償比例：鄉(鎮)級定點醫療機構85%，曲靖市域內縣級定點醫療機構75%，市內市級 55%，市外縣級或縣級以上50%。
2.殘疾人、農業人口獨生子女及其父母、只生育兩個女孩且落實了絕育措施的家庭(父母及女兒)住院費用，補償比例提高10%;純中醫、中藥住院治療補償比例提高10%。
3.住院補償標準全年累計最高支付補償限額為80000元，特殊疾病100000元;超出部分不再補償。
特殊疾病：惡性腫瘤、腎功能衰竭、肝硬化、紅斑狼瘡、糖尿病、二級以上心功能不全、腦梗塞(腦出血)後的癱瘓、重性精神病。
4.農村孕產婦住院分娩，單胎順產新農合基金鄉(鎮)級補助400元/例，縣級補助700元/例;雙胎、陰道手術助產鄉(鎮)級補助600元/例，縣級補助900元/例;剖宮產鄉(鎮)級補助1600元，縣級補助2100元;縣外住院分娩的按照住院補償標準執行。
5.屬於民政代繳合作醫療互助金的農村五保戶、歷史特困戶、貧困殘疾人等，因患白內障進行白內障手術治療的，給予每例一次性定額補助1500元，不按比例補償。農村截肢殘疾人，由殘聯組織安裝假肢的，實行農村合作醫療定額補助，部分手假肢每例補助 1500元，前臂手每例補助3000元，上臂假肢每例補助4000元，大腿每例補助2350元，小腿每例補助950元。本人憑發票和有關證件到各鄉(鎮)合管辦報銷。
農村參合婦女，屬公共衛生項目兩癌篩查中乳腺癌疑似對象，在會澤縣婦幼保健院進行鉬靶檢查的，定額補助160元(不列入門診封頂線計算)。
6.《雲南省衛生廳關於印發新型農村合作醫療基本診療項目(試行)的通知》(雲衛發〔2008〕1159號)中，所有帶“☆”號的診療項目全部納入報銷範圍，包括診療項目中使用的耗材和藥品;國家基本用藥目錄和雲南省補充目錄納入新農合報銷範圍;遠程醫療會診費用納入新農合補償範圍。
7.到市級以上定點醫療機構就診，200元以下的醫用耗材國產和進口的都可以報銷，200元以上的醫用耗材國產的可以報銷;床位費每人每日最高不得超過40元，據實按規定比例補償。
8.精神病人在市級定點醫院住院治療的，按縣級住院補償標準執行，在省級定點醫療機構住院的，按市級住院補償標準執行。
9.兒童先心病、兒童白血病、婦女乳腺癌、婦女宮頸癌、重性精神病、終末期腎病、耐多藥肺結核、愛滋病機會感染、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇齶裂等20種重大疾病，就醫補償按《雲南省衛生廳 雲南省民政廳關於擴大雲南省提高農村兒童重大疾病醫療保障水平試點工作範圍的通知》(雲衛發〔2011〕639號)、《雲南省衛生廳關於印發雲南省提高農村居民重大疾病醫療保障水平試點工作實施方案(試行)的通知》(雲衛發〔2011〕1058號)、《雲南省衛生廳關於印發雲南省12種重大疾病按病種付費試點工作實施方案(試行)的通知》(雲衛發〔2012〕713號)等相關檔案精神辦理。
(三)限價收費標準
農村孕產婦在縣級醫療保健機構和鄉(鎮)衛生院住院分娩實行限價政策，限價標準如下：正常產(含會陰切開與縫合術)，鄉(鎮)衛生院每例限價800元以內，縣級醫療保健機構每例限價1100元以內;雙胎、陰道手術助產(胎頭吸引、產鉗、臀位助產、臀位牽引術)，鄉(鎮)衛生院每例限價1000元以內，縣級醫療保健機構每例限價1300元以內;剖宮產，鄉(鎮)衛生院每例限價2000元以內，縣級醫療保健機構每例限價2500元以內。
(四)補償程式
1.在縣內各級新農合定點醫療機構就診的參合人員，應提供《新型農村合作醫療證》、身份證或戶口簿，由醫務人員核實其參合身份;出院時，憑住院發票、費用清單、病情診斷證明書、出院小結或出院記錄、出院證原件和身份證(戶口簿)、新型農村合作醫療證，由各定點醫療機構現場辦理補償。
2.參合人員因病到縣內各定點醫療機構住院的，不需辦理轉診轉院手續。凡需轉診到縣外縣級以上定點醫療機構治療的，必須經過縣級醫療機構填具《雲南省新型農村合作醫療轉診治療審批表》，報送縣合管辦審批。外出務工人員在務工地的縣級以上政府舉辦的公立醫療機構住院的，可憑外出務工證明，到戶口所在地的鄉(鎮)合管辦辦理補償。
3.參加商業保險的參合人員補償醫療費用時，必須先持相關資料到相應的定點醫療機構或合管辦辦理補償手續，再到保險機構辦理理賠給付。
(五)下列情形，新農合不予補償
1.各種美容、整形、健美手術及使用整形、健美器具等一切費用。
2.酗酒鬧事、打架鬥毆、交通事故、吸毒、自殺等及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的。
3.有第三者或其他賠付責任的醫療費用，因醫療事故或糾紛應由醫方承擔的費用。
4.就診車旅費、急救車費、會診費(遠程醫療會診除外)、體檢費。
5.住院期間的陪床費、本人要求享受的特殊病房及手術病人安全保險費。
6.屬政府公共衛生服務已確定支付範圍的費用。
7.實施計畫生育手術和違反計畫生育政策懷孕產生的費用。
六、保障措施
(一)加強領導，精心組織
縣新農合管理機構要根據國家、省、市、縣相關檔案精神和實施情況，制定全縣年度新農合實施方案等相關配套政策。在全縣醫療機構中擇優選擇新農合定點服務機構，並加強對定點機構的監管力度，實行動態管理，落實各種診療規範和管理制度，控制醫療費用。同時，加強基金的監督管理，確保參合農民受益。各鄉(鎮)加強轄區內新農合實施工作的組織領導，加強村衛生所建設，鞏固集體辦醫，認真貫徹執行有關衛生法律、法規，在委託授權範圍內開展轄區內醫療機構和藥品市場的清理整頓。下達村衛生所的初保、預防、保健、醫療業務工作指標，定期檢查、指導、考核，兌現獎懲;編制或執行各類業務月、季、年報表，全面實施鄉(鎮)、村衛生服務一體化管理制度，保證各項任務的完成。在每年度換髮新農合證件時，鄉(鎮)合管辦應組織抽調人員及時、準確地將換填好的《新型農村合作醫療證》送到參合對象手中。新農合相關的表、卡、證由縣合管辦統一印製下發，不對參合人員收取任何費用。村級新農合管理機構要認真組織協調完成上級下達的初保、醫療、預防、保健、健康教育、參合人員互助金的收繳等各項指標;監督村衛生所每月向鄉(鎮)合管辦報一次財務報表，交一次現金，上一次台帳，報一次醫療、預防、保健等業務資料;對就診、購藥者全部實行處方開單、門診登記及傳染病報告等制度。
(二)明確職責，密切配合
各級各相關部門要進一步統一思想，提高認識，認真履行職責，加強協調配合，共同推進新農合工作。衛生部門作為新農合工作的牽頭單位，要切實加強對此項工作的具體指導和組織實施，加強調查研究，當好政府參謀;財政部門要積極做好基金的使用、管理和監督工作，及時落實配套基金，保證此項工作的順利實施;農業部門要做好政策的宣傳和解釋工作;人社部門要會同衛生部門做好合管辦人員的調配工作;公安部門要協助做好參合人員的戶口界定工作;文體廣電部門要積極做好農村合作醫療的宣傳工作;發展和改革部門要對定點醫療機構的收費標準進行監督檢查，及時查處糾正超標準的醫療收費行為;審計部門要及時對合作醫療基金的收支、運行、補償情況進行審計。
啟動貧困醫療救助基金，實施貧困醫療救助。具體救助辦法由民政部門制定。
(三)嚴明紀律，加強監管
1.加強基金的監督與管理。建立健全新農合的監督檢查制度和投訴處理制度，定期對縣、鄉(鎮)、村三級醫療機構進行監督、指導、檢查，對新農合工作的投訴應及時進行查處。審計部門應定期對新農合基金管理、劃撥、使用進行審計。縣、鄉(鎮)和村級定點醫療機構應建立和完善門診減免登記制度、規範服務和合理用藥制度、信息公開制度，自覺接受民眾和社會的監督。
2.對違反下列行為，情節較輕的，限期改正;情節較重的，按有關規定對主管人員和直接責任人給予處罰，觸犯刑律的依法追究刑事責任。(1)截留、擠占、挪用、貪污基金;(2)違背新農合章程、辦法和制度，擅自改變補償項目或補償比例;(3)未將基金及利息等收入存入新農合專戶;(4)弄虛作假，將合作醫療證轉借他人;(5)其它違反國家法律、法規規定的行為。
3.鄉村醫生違反執業規則的行為，按《鄉村醫生從業管理條例》有關規定處理。
七、附則
(一)本實施方案中所指的定點醫療機構包括：
1.省、市定點醫療機構，縣外縣級及以上政府舉辦的公立醫療機構。
2.會澤縣縣、鄉、村定點醫療機構。縣內縣級定點醫療機構：會澤縣人民醫院、會澤縣人民醫院分院、會澤縣中醫院、會澤縣婦幼保健院、以禮河電廠職工醫院、會澤縣計畫生育技術服務站;縣內鄉級定點醫療機構：者海中心衛生院等21家鄉(鎮)衛生院及會澤仁安醫院、會澤康寧醫院、會澤興仁醫院、會澤九龍醫院、會澤惠民醫院、會澤福安樂醫院等6家民營醫院;縣內村級定點醫療機構：金鐘鎮龍潭社區衛生服務站等19個社區衛生服務站和金鐘鎮趙家村衛生所等357個村衛生所。
(二)本實施方案自2013年1月1日開始施行，至2013年12月31日終止。
八、本實施方案由縣合管辦負責解釋。
