基本介紹
- 中文名：西寧市城區新型農村合作醫療制度實施細則
- 地區：西寧市
- 目的：穩步推進和完善新型農村合作醫療
- 編號：青政辦〔2010〕30號
第一章 總則
第一條 為穩步推進和完善新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度建設，提高農民健康保障水平，促進農村經濟、社會統籌協調發展，根據省政府辦公廳批轉《關於鞏固和發展我省新型農村合作醫療制度實施意見的通知》（青政辦〔2010〕30號）、省衛生廳印發《青海省新型農村合作醫療補償辦法》（青衛農〔2010〕5號），結合我市城區新農合制度運行情況，特制定本實施細則。
第二條 新農合制度是由政府組織、引導、支持，農民自願參加，個人、集體和政府及社會多方籌資，以住院統籌為主的農民互助共濟的合作醫療制度。
第三條 新農合制度堅持自願參加、多方籌資、以收定支、保障適度、因地制宜、持續發展、科學管理、民主監督的原則。
第四條 市、區、鄉鎮政府（涉農街道辦事處）要把建立和完善新農合制度納入當地國民經濟和社會發展規劃。隨著經濟社會發展及農民收入增加，逐步提高籌資水平和農民抵禦疾病風險的能力。
第二章 組織管理
第五條 新農合制度實行以住院統籌為主，兼顧門診基金、二次補助基金和風險基金的模式。西寧市城東區、城中區、城西區、城北區實行市級統籌、市區兩級管理。各類園區由所在城區代管，並向代管城區履行相關責任。
第六條 市政府成立由有關部門組成的新農合協調領導小組，負責組織、協調、管理全市新農合工作。
區、鄉鎮人民政府（涉農街道辦事處）成立由相關部門和參合農民代表組成的新農合管理委員會（以下簡稱合管委），負責組織、協調、管理本地新農合工作。
村委會成立新農合管理小組，負責本村新農合的組織、宣傳、監督、管理等工作。
第七條 市、區衛生行政部門和鄉鎮人民政府（涉農街道辦事處）分別設立新農合管理辦公室（以下簡稱合管辦），負責具體管理工作。
各級合管辦人員經費和工作經費列入同級財政預算，予以保證，不得從新農合基金中提取。
第八條 市新農合協調領導小組，區、鄉鎮（涉農街道辦事處）新農合管理委員會的主要職責。
（一）市新農合協調領導小組主要職責
1．在省新農合協調領導小組指導下，貫徹執行新農合制度，負責全市新農合的組織、領導、協調等工作。
2．根據中央和省政府有關政策和規定，研究、決定新農合制度實施細則、實施方案以及相關的配套政策，協調、籌集合作醫療基金。
3．制定並落實本級各有關部門的職責，督促檢查全市新農合制度的實施和管理工作。
4．定期聽取本級合管辦工作匯報，研究解決實施過程中出現的困難和問題，決定有關事宜。
（二）區合管委主要職責
1．在市新農合協調領導小組指導下，貫徹執行新農合制度，負責轄區新農合制度的組織、領導和協調工作。
2．貫徹落實中央、省和市政府有關政策和規定，研究、擬定轄區新農合制度的配套措施，協調、籌集轄區新農合基金。
3．制定並落實本級各有關部門的職責，督促檢查轄區新農合制度的實施和管理工作。
4．定期聽取本級合管辦工作匯報，研究解決實施過程中出現的困難和問題，安排有關事宜。
（三）鄉鎮（涉農街道辦事處）合管委主要職責
1．在區合管委的領導下，負責轄區新農合的組織領導工作。
2．宣傳、發動和組織轄區農民民眾參加新農合、籌集新農合基金。
3．組織協調轄區相關部門，及時反映和解決新農合中的具體問題。
4．負責監督、檢查轄區新農合制度實施情況。
第九條 各級合管辦的主要職責。
（一）市合管辦的主要職責
1．在市新農合協調領導小組的領導和上級合管辦指導下，負責城區新農合制度的具體管理工作。
2．擬定城區新農合制度的實施細則，制定新農合工作管理制度，編制年度工作計畫。
3．協調有關部門籌集新農合基金，負責城區新農合基金的管理，編制年度新農合基金收支預（決）算。
4．負責審核、結算區合管辦、定點醫療機構對參合農民醫藥費用的補償。
5．協調本級相關部門，反映和解決工作中存在的問題。
6、收集、統計、調查、分析、上報新農合信息。
7、負責監督管理城區新農合定點醫療機構協定執行情況。
8．負責督導區（縣）新農合工作、指導下級合管辦工作。
（二）區合管辦的主要職責
1．在區合管委的領導下、上級合管辦的指導下，負責組織貫徹落實新農合政策、實施細則等。
2．負責轄區基金的籌集管理，編制年度新農合基金收支預（決）算，協調本級有關部門籌集政府補助資金、匯繳轄區農民參合金。
3．負責轄區參合農民表、冊、賬、卡的信息管理，做好信息系統的管理、維護工作，負責審核、申請、支付參合農民醫藥費用補償。
4．收集、統計、調查、分析、上報新農合信息。
5．負責鄉鎮（涉農街道辦事處）、村新農合管理人員的培訓和轄區新農合制度的宣傳、諮詢工作。
6．向同級合管委匯報新農合工作，協調相關部門反映和解決工作中存在的問題。
7．負責落實上級合管辦安排的工作，督導鄉鎮（涉農街道辦事處）合管辦和定點醫療機構工作。
（三）鄉鎮（涉農街道辦事處）合管辦的主要職責
1．負責新農合政策的宣傳、諮詢工作。
2．負責農民參合金的收繳工作。
3．負責參合農民表、冊、賬、卡的登記、信息管理。
4．按照授權負責醫藥費用補償的審核、支付。
5．負責公示轄區參合農民醫藥費用補償情況。
6．收集、統計、調查、分析、上報新農合信息。
7．負責落實上級合管辦安排的相關工作。
（四）村新農合管理小組主要職責
1．負責新農合政策的宣傳、諮詢工作。
2．協助鄉鎮（涉農街道辦事處）收繳本村農民參合金。
3．負責公示本村農民參合金收繳、醫藥費用補償情況。
4．按照授權對參合農民醫藥費用補償等相關情況進行調查、監督和匯報，出具村級證明。
5．負責監督本村新農合制度的實施情況。
第三章 參合對象及其權利和義務
第十條 凡戶籍在本市城區的農民均可參加西寧市城區新農合。
第十一條 參加新農合的農民享受如下權利：享受規定的醫療服務、醫藥費用補償，監督新農合基金管理和使用情況，提出意見和建議。
第十二條 參加新農合的農民履行如下義務：自覺遵守新農合各項規章制度，按時足額交納參合金，妥善保管新農合有關證書、憑證等，檢舉、揭發和抵制冒名頂替、弄虛作假等行為。
第四章 基金籌集
第十三條 新農合制度實行農民個人繳費、政府資助、集體扶持和社會多方籌集相結合的籌資機制。
基金籌資標準及來源：參合農民年人均籌資總額達到154.3元。
（一）參加新農合農民每年每人繳費30元。
（二）中央、省政府財政分別補助60元、56.3元，市、區政府財政分別按不低於4元的標準補助。
（三）民政部門從醫療救助基金中為五保戶、低保戶、重點優撫對象、六十年代精簡退職人員（以下統稱救助對象）代繳個人參合金30元。
（四）區財政為農村獨生子女、雙女戶家庭子女代繳個人參合金30元。
（五）企事業單位、社會團體、村集體和個人的捐助。
（六）其它。
第十四條 農民以家庭為單位繳費。農民交納參合金後，由區合管辦發放全市統一制定的《西寧市新型農村合作醫療證》。
區合管辦要與參合農民戶主簽訂新農合契約，明確雙方的權利、責任、義務。
參加新農合農民家庭成員當年減少的，其個人繳費不退還，其家庭賬戶剩餘基金可由家庭成員繼承使用。新增家庭成員可參加下一年度新農合。符合計畫生育規定的新出生人口，可即時交納參合金，參加本年度新農合。
農民個人參合金由村、鄉鎮政府（涉農街道辦事處）在每年9月1日至11月30日收繳，並上交區合管辦。
對納入救助對象和農村獨生子女、雙女戶家庭子女的個人繳費分別由區民政局、區人口與計畫生育局協調區財政按標準代繳，由區合管辦統一匯繳市合管辦。
第十五條 區合管辦依據註冊登記表和繳款憑證統一收繳參合金，按轄區參合人數申請本級財政補助。
區財政部門按照個人參合情況，確定本級財政補助資金，劃撥區合管辦，並申請市級財政補助資金。
區合管辦將農民參合金和區級財政補助資金上繳市合管辦。由市合管辦統一繳存市財政新農合基金專戶。
市財政部門根據農民參合金及區級補助資金到位情況，確定市級財政補助資金，轉入市級財政新農合基金專戶,申請省級財政補助資金。並將市級、省級、中央資金到位情況及時通報市合管辦，作為會計核算依據。
對參合的新出生人口，本年度財政補助資金在下一年度結算時撥付。
第十六條 企事業單位、社會團體和個人捐助等資金由市（區）合管辦按基金籌集規定及時轉入市財政新農合基金專戶。
第五章 基金補償
第十七條 參合農民在各級醫療機構就醫後，按規定範圍和比例報銷醫藥費用。
第十八條 參合農民享受補償的門診、住院費用範圍：
（一）符合《青海省新型農村合作醫療報銷藥品目錄》規定的治療藥品。
（二）符合《青海省新型農村合作醫療診療項目目錄》規定的診療項目。
（三）農村各類意外傷害，如山體滑坡、火災、雪災、水災等不可抗拒的自然災害當中受傷人員的醫藥費用納入補償範圍，如另有補償規定的按有關規定執行。
第十九條 不予補償範圍。
（一）因打架、鬥毆、酗酒、自殺、自殘、吸毒、醫療事故、對方負責的交通事故等有責任方的意外傷害醫藥費用。
（二）未辦逐級轉診手續的住院醫藥費用，非定點醫療機構的醫藥費用。
（三）《青海省新型農村合作醫療報銷藥品目錄》規定範圍以外的藥品，《青海省新型農村合作醫療診療項目目錄》規定不予補助的診療項目費用。
第二十條 門診費用補償。家庭賬戶內支付普通門診醫藥費用，不設起付線及補償比例，按實際發生的醫藥費用進行補償，補償封頂線為家庭賬戶餘額。
第二十一條 特定慢性病門診醫藥費用補償範圍。慢性氣管炎、慢性肺源性心臟病、冠心病、慢性B型肝炎、類風濕性關節炎、風濕性關節炎、高血壓病、糖尿病、慢性宮頸炎、耐藥性結核病、慢性胃炎、消化性潰瘍、慢性風濕性心臟病、盆腔炎、慢性腎炎、慢性胰腺炎、中風后遺症、慢性膽囊炎、痛風、癲癇和重性精神疾病21種慢性病納入特定慢性病門診費用補償範圍。特定慢性病必須符合醫學臨床診斷標準。
第二十二條 特定慢性病確定與補償結算程式。
（一）參合農民確定慢性病種，由市級綜合醫院檢查診斷（重性精神疾病由青海省第三人民醫院檢查診斷），出具《西寧市新型農村合作醫療慢性病門診補助對象登記表》和疾病證明，向鄉鎮（涉農街道辦事處）、區合管辦逐級審核，報市合管辦發放《西寧市新型農村合作醫療慢性病門診就診卡》。
特定慢性病對象每兩年進行一次覆核確認。醫療機構在檢查確定慢性病患者時，建立確診患者檔案。
（二）特定慢性病門診醫藥費用實行分段按比例補償，不設起付線，年終一次性結算。補償比例為：1000元以內補償50%，1000元以上補償30%，每人每年最高補償600元。特定慢性病門診費用補償先從家庭賬戶基金餘額中支出，剩餘費用從門診統籌基金中支付。
（三）特定慢性病門診補償對象持《西寧市新型農村合作醫療證》和慢性病就診卡，在市級（含市級）以下定點醫療機構就診（重性精神疾病患者可在青海省第三人民醫院直接就診）。定點醫療機構接診後出具複式處方和收據。
（四）特定慢性病門診補償對象每年12月31日前持《西寧市新型農村合作醫療證》、慢性病就診卡、複式處方和收據到鄉鎮（涉農街道辦事處）合管辦初審。鄉鎮（涉農街道辦事處）合管辦統一登記報區合管辦審核，符合規定的，統一向市合管辦申請支付，市合管辦審核後，向市財政專戶申請資金，下撥區合管辦及時支付參合農民，並在慢病就診卡上做好記錄。
凡用藥不符合《青海省新型農村合作醫療報銷藥品目錄》範圍以及與治療所確認慢性病無關的，一律不予補償。
第二十三條 住院費用補償。新農合住院醫藥費用實行三線控制，即起付線、補償比和封頂線。
（一）起付線標準
參合農民在定點醫療機構住院的醫藥費在起付線以下的由個人承擔，超過起付線的醫藥費用按規定比例補償。
在定點醫療機構住院的，每次醫藥費用補償起付線標準分別為：省級300元、市級200元、區（縣）級100元、鄉（鎮、社區衛生服務中心）級50元。
住院分娩不設起付線。
本年度內因同一疾病連續轉院治療的，按照其中最高級別定點醫療機構的起付線標準，只扣除一次起付線費用。
救助對象住院費用補償時，個人不承擔起付費用，起付費用從農村醫療救助基金中支付。
（二）補償比標準
住院醫藥費用實行分級按比例補償。在本市行政區域內的各級定點醫療機構補償比為：鄉級75%、區（縣）級65%、市級55%、省級45%。
1．套用國家基本藥物的補償比例提高5個百分點。套用中藏醫藥診療項目及藥品的補償比例提高5個百分點。所使用的藥品既是國家基本藥物又是中藏醫藥的，補償比例合計提高5個百分點。
2．救助對象及非救助對象的重度殘疾人（即殘疾等級為一級、二級的視力殘疾、聽力殘疾、言語殘疾、肢體殘疾、智力殘疾和精神殘疾人），住院醫藥費用補償比例提高5個百分點。使用的國家基本藥物、中藏醫藥費用部分，補償比例再提高5個百分點。
3．產婦正常住院分娩實行限價，限價標準為：鄉鎮衛生院500元，區（縣）級醫院800元。正常住院分娩費用由重大公共衛生服務專項資金給予每例500元補助，其餘費用由產婦個人承擔。
高危孕產婦住院分娩由專項資金補助500元後，剩餘費用按照普通疾病住院費用補償規定執行。
4．實行保底補償制度。對住院費用核算應得補償額低於住院醫藥費用20%的，按20%給予保底補償。住院醫藥費用保底補償額不得超過封頂線。住院費用保底補償額與核算應得補償額之間的差額由醫療機構承擔。
5．特殊病種（惡性腫瘤手術、放療、化療，尿毒症器官移植，兒童先天性心臟病手術）住院醫藥費用補償比例提高10個百分點。
屬特殊病種的，不再重複享受救助對象及非救助對象重度殘疾人、國家基本藥物、中藏醫藥提高補償比例的待遇。
6．救助對象在經過新農合常規補償後，按照農村醫療救助的規定，進行救助補償。兩項補償實際補償額不得超過住院醫藥總費用。
7．對救助對象醫藥費用的新農合補償和醫療救助補償實行一站式服務。由民政部門與新農合經辦機構簽訂協定，預付部分資金，定期結算救助補償費用。由定點醫療機構按照規定墊付救助費用，並與新農合經辦機構定期結算。
（三）封頂線標準
封頂線以一個年度內累計實際獲得的補償金額計算。住院醫藥費用補償封頂線3萬元，救助對象住院補償封頂線3.5萬元。特殊病種（惡性腫瘤手術、放療、化療，尿毒症器官移植，兒童先天性心臟病手術）補償封頂線5萬元。
第二十四條 大額住院費用二次補助標準。
參合農民住院費用經過常規補償後，個人自付費用仍然在3000元以上的費用予以大額住院費用二次補助。
救助對象住院費用經過常規補償後，其餘費用按照醫療救助規定進行救助補償，不再進行新農合大額住院費用二次補助。
二次補助實行分段按比例累加， 7000元以下部分補償30%，7001－10000元部分補償20%，10001元以上部分補償10%。每人每年累計補助限額為3000元。
第二十五條 門診、住院醫藥費用補償結算方式。
參合農民在省內各級定點醫療機構就醫，醫藥費用實行即時結報。
參合農民普通門診僅限在區（縣）級以下定點醫療機構就診，實行即時墊付，由定點醫療機構與區合管辦統一結算。
參合農民住院費用實行定點醫療機構出院即報制。墊付醫藥費用由定點醫療機構與新農合經辦機構統一結算。
各級經辦機構、定點醫療機構要積極套用新農合管理信息系統，提高費用墊付、審核及結算工作效率。
第二十六條 實行即時結報的定點醫療機構按月結上報原則，分區分別編制住院費用補償登記表和報銷原始憑證等資料，經區合管辦審核，報市合管辦覆核確認後，由市合管辦完成對定點醫療機構的費用支付。
第二十七條 實行逐級就診、轉診制度。
參合農民患病後，持《西寧市新型農村合作醫療證》，首先到市及市以下定點醫療機構就診，因病情需要轉診治療的病人由市級定點醫療機構出具轉診證明，到參合所屬區合管辦審核辦理轉診手續。急診病人可先就診，並在入院後5個工作日內憑就診醫院急診證明到參合所屬區合管辦審核辦理轉（急）診手續。
轉診到省外就醫的參合農民，必須憑三級甲等定點醫療機構出具的轉診證明，到參合所屬區合管辦審核辦理轉診審批手續。出院後持醫療機構收費票據、費用清單、證明等，經鄉鎮（街道）、區合管辦審核，報市合管辦覆核後下撥資金，區合管辦及時完成對參合農民補償費用的支付。費用補償按照省級醫療機構補償標準執行。
參合農民在外出務工、探親、異地居住期間需住院治療的，必須在當地鄉級以上（含鄉級）公立醫療機構住院治療，憑外出務工證明、異地居住的社區（村）委會證明和相關住院資料回參合地鄉鎮合管辦申請費用補償，按參合地同級醫療機構規定給予補償（補償程式同省外醫療機構醫藥費用補償程式）。
第二十八條 在治療期間補償標準發生調整的，門診費用的補償按照發生費用時的標準執行，住院費用的補償按照出院時的標準執行。
救助對象等享受特殊補償的參合農民，按照發生費用時的身份屬性執行相應的補償標準。
第六章 基金管理
第二十九條 新農合基金實行收支兩條線管理，專戶儲存、專賬管理，專款專用。任何單位和個人不得借支、截留、挪用、擠占，違規套取、騙取基金。利息收入納入新農合基金，用於新農合醫藥費用補償。捐助資金納入住院統籌基金使用。
市財政局在本市國有銀行開設新農合基金專戶。實行基金收支分離、管用分開、封閉運行。
建立市級財政部門、合管辦、專業銀行每月三方對賬制度，建立市、區級合管辦每月對賬制度。確保基金賬賬、賬實相符。
第三十條 新農合基金分為住院統籌基金、門診基金、二次補助基金和風險基金四部分，各部分基金分項列賬，按照各自比例和用途使用。
（一）住院統籌基金。人均105元，用於住院費用補償。
（二）門診基金。人均42元，其中家庭賬戶人均30元，用於門診醫藥費用的補償，也可用於健康檢查費用或支付住院費用個人自付部分。門診統籌人均12元，用於特定慢性病門診醫藥費用補償，當年結餘的門診統籌基金轉入下年度住院統籌基金。
（三）二次補助基金。人均4.3元，用於住院費用正常補償後，個人自付費用在3000元以上的大額度費用的二次補助。
（四）風險基金。人均3元，主要用於彌補統籌基金的超支，也可經過一定審批程式後，用於特定的大範圍自然災害導致的醫藥費用補償。風險基金達到當年統籌基金總額的10%後不再提取，人均3元的基金納入住院統籌基金。
第三十一條 市、區政府負責新農合風險基金的管理和使用，建立基金風險預警制度。新農合風險基金由市財政局統一提取和管理，按規定用途使用。市、區、鄉鎮（涉農街道辦事處）新農合經辦機構要建立健全新農合基金管理的各項制度。嚴格執行財政部、衛生部關於新農合基金財務制度和會計制度，使用統一的新農合專用收費票據，切實加強新農合基金監管，做到經辦機構、財政專戶、財會制度、代理銀行和工作規程“五統一”，基金審計、費用公示、監委會監督、農民監督、社會監督“五結合”，確保新農合基金安全、規範運行。
第七章 醫療服務管理
第三十二條 新農合實行定點醫療制度。市、區合管辦按照就近、方便、優質、經濟的原則，在各級醫療機構中擇優選擇定點醫療機構。各級定點醫療機構與市合管辦簽訂服務協定。
市、區合管辦按照青海省、西寧市《新型農村合作醫療定點醫療機構監督管理辦法（試行）》建立對定點醫療機構的監督、考核制度。建立健全定點醫療機構的準入和退出機制，定期檢查和評估，實行動態管理。年內對定點醫療機構病歷、處方檢查面不少於15%。
第三十三條 成立醫療技術專業小組，負責對大病、急診、單病種及治療用藥的檢查界定工作。
第三十四條 參合農民患病住院時，定點醫療機構實行首診負責制，並嚴格審核《西寧市新型農村合作醫療證》和身份證件等，以防冒名頂替。
第三十五條 定點醫療機構實行優惠服務措施。嚴格執行省、市政府規定的參合農民優惠服務政策措施。每月向區、市合管辦上報本院減免費用等優惠服務的情況。
第三十六條 定點醫療機構要嚴格執行《青海省新型農村合作醫療診療項目目錄》、《青海省新型農村合作醫療報銷藥品目錄》等新農合政策規定，提高服務質量，控制醫藥費用。實行醫藥費用限額控制，各級定點醫療機構住院次均費用控制在3年平均費用以下，門診次均醫藥費用區（縣）級控制在50元以下，鄉級控制在30元以下，村級控制在15元以下。
第三十七條 自費藥品費用在單次門診或住院醫藥費用總額中，鄉、村兩級醫療機構應控制在5%以內，市、區（縣）兩級控制在10%以內，省級控制在15%以內。超出部分由醫療機構承擔。
第三十八條 定點醫療機構要建立公示制度。公示新型農村合作醫療診療項目、報銷藥品目錄及其價格和優惠服務項目等。
第三十九條 定點醫療機構要建立告知制度。在診療過程中，使用自費藥品、自費診療項目必須事先告知患者或其家屬，經其同意後方可使用。在參合農民出院時要及時告知優惠服務、費用減免情況，以及治療結果和注意事項。
第四十條 建立警示和責任追究制度。各級衛生行政部門、新農合管理、經辦機構定期對定點醫療機構醫療費用使用情況、門診單次醫藥費用控制情況進行評估和通報，對因違規造成醫藥費用大幅增長的，要予以警示和書面告誡，並責令限期糾正；情節或後果嚴重的，取消定點醫療機構資格。
第四十一條 在全市各級定點醫療機構全面實行住院單病種質量控制和付費制度。單病種質量控制和付費具體標準按省衛生廳規定執行。
第八章 監督管理
第四十二條 市、區設立由人大、政協、監察、衛生、財政、審計等有關部門和參合農民代表組成的監督委員會，每年檢查、監督轄區新農合工作。監督委員會職責：
（一）監督新農合制度實施細則執行情況。
（二）監督檢查新農合基金收支和專款專用情況。
（三）監督審計新農合經費的預算和決算。
（四）監督檢查合管辦等相關部門和定點醫療機構的服務、管理工作。
（五）徵求、聽取和反映參合農民的意見和合理化建議。
（六）監督和參與處理新農合工作中的違規行為。
第四十三條 市、區合管辦採用通報等形式每季公布基金運行情況。鄉鎮合管辦每月公示農民醫藥費用補償情況。村新農合管理小組每月公示參合農民補償及其他新農合信息。
第四十四條 新農合基金實行審計監督制度。
第九章 獎懲
第四十五條 各級政府對新農合工作中做出突出成績的單位和個人給予表彰。
第四十六條 各級新農合管理人員有下列行為之一者，視情節輕重，追回違法所得，通報批評、行政處分，直至追究法律責任。
（一）在收繳參合金及審核醫藥費用時徇私舞弊的。
（二）工作失職、違反財會制度、造成新農合基金損失的。
（三）利用職權或工作之便索賄受賄、謀取私利的。
（四）違反新農合規定的其他行為。
第四十七條 定點醫療機構及工作人員有下列行為之一者，市、區合管辦在追回已支付醫藥費的同時，按有關法律、法規處罰，並通報批評和限期整改，拒不整改或整改無效的可取消定點醫療服務資格。
（一）不應由新農合基金支付的藥品、檢查、治療費用列入基金支付範圍的。
（二）不按規定開具處方、費用票據的。
（三）擅自提高收費標準、任意增加收費項目的。
（四）弄虛作假、以醫謀私、損害病人利益、違反有關規定的。
第四十八條 參合人員有下列行為之一者，市、區合管辦在追回已補償醫藥費用外，按有關法律、法規處理。
（一）將《西寧市新型農村合作醫療證》轉借他人，冒名就診的。
（二）私自塗改處方、費用票據，虛報冒領的。
（三）無理取鬧，嚴重擾亂新農合制度正常秩序的。
第十章 附則
第四十九條 市人民政府負責全市新農合制度的組織、引導、實施以及管理工作。區人民政府負責本區新農合制度的實施及具體管理工作。
第五十條 有效保障期限內方能享受各種補償。新農合制度有效保障期為每次交納參合金後下年度的1月1日至12月31日。
第五十一條 本實施細則適用於西寧市四區（含東川工業園區）。
第五十二條 本實施細則由西寧市新農合協調領導小組辦公室負責解釋。
第五十三條 本實施細則自下發之日起執行。
第一條 為穩步推進和完善新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度建設，提高農民健康保障水平，促進農村經濟、社會統籌協調發展，根據省政府辦公廳批轉《關於鞏固和發展我省新型農村合作醫療制度實施意見的通知》（青政辦〔2010〕30號）、省衛生廳印發《青海省新型農村合作醫療補償辦法》（青衛農〔2010〕5號），結合我市城區新農合制度運行情況，特制定本實施細則。
第二條 新農合制度是由政府組織、引導、支持，農民自願參加，個人、集體和政府及社會多方籌資，以住院統籌為主的農民互助共濟的合作醫療制度。
第三條 新農合制度堅持自願參加、多方籌資、以收定支、保障適度、因地制宜、持續發展、科學管理、民主監督的原則。
第四條 市、區、鄉鎮政府（涉農街道辦事處）要把建立和完善新農合制度納入當地國民經濟和社會發展規劃。隨著經濟社會發展及農民收入增加，逐步提高籌資水平和農民抵禦疾病風險的能力。
第二章 組織管理
第五條 新農合制度實行以住院統籌為主，兼顧門診基金、二次補助基金和風險基金的模式。西寧市城東區、城中區、城西區、城北區實行市級統籌、市區兩級管理。各類園區由所在城區代管，並向代管城區履行相關責任。
第六條 市政府成立由有關部門組成的新農合協調領導小組，負責組織、協調、管理全市新農合工作。
區、鄉鎮人民政府（涉農街道辦事處）成立由相關部門和參合農民代表組成的新農合管理委員會（以下簡稱合管委），負責組織、協調、管理本地新農合工作。
村委會成立新農合管理小組，負責本村新農合的組織、宣傳、監督、管理等工作。
第七條 市、區衛生行政部門和鄉鎮人民政府（涉農街道辦事處）分別設立新農合管理辦公室（以下簡稱合管辦），負責具體管理工作。
各級合管辦人員經費和工作經費列入同級財政預算，予以保證，不得從新農合基金中提取。
第八條 市新農合協調領導小組，區、鄉鎮（涉農街道辦事處）新農合管理委員會的主要職責。
（一）市新農合協調領導小組主要職責
1．在省新農合協調領導小組指導下，貫徹執行新農合制度，負責全市新農合的組織、領導、協調等工作。
2．根據中央和省政府有關政策和規定，研究、決定新農合制度實施細則、實施方案以及相關的配套政策，協調、籌集合作醫療基金。
3．制定並落實本級各有關部門的職責，督促檢查全市新農合制度的實施和管理工作。
4．定期聽取本級合管辦工作匯報，研究解決實施過程中出現的困難和問題，決定有關事宜。
（二）區合管委主要職責
1．在市新農合協調領導小組指導下，貫徹執行新農合制度，負責轄區新農合制度的組織、領導和協調工作。
2．貫徹落實中央、省和市政府有關政策和規定，研究、擬定轄區新農合制度的配套措施，協調、籌集轄區新農合基金。
3．制定並落實本級各有關部門的職責，督促檢查轄區新農合制度的實施和管理工作。
4．定期聽取本級合管辦工作匯報，研究解決實施過程中出現的困難和問題，安排有關事宜。
（三）鄉鎮（涉農街道辦事處）合管委主要職責
1．在區合管委的領導下，負責轄區新農合的組織領導工作。
2．宣傳、發動和組織轄區農民民眾參加新農合、籌集新農合基金。
3．組織協調轄區相關部門，及時反映和解決新農合中的具體問題。
4．負責監督、檢查轄區新農合制度實施情況。
第九條 各級合管辦的主要職責。
（一）市合管辦的主要職責
1．在市新農合協調領導小組的領導和上級合管辦指導下，負責城區新農合制度的具體管理工作。
2．擬定城區新農合制度的實施細則，制定新農合工作管理制度，編制年度工作計畫。
3．協調有關部門籌集新農合基金，負責城區新農合基金的管理，編制年度新農合基金收支預（決）算。
4．負責審核、結算區合管辦、定點醫療機構對參合農民醫藥費用的補償。
5．協調本級相關部門，反映和解決工作中存在的問題。
6、收集、統計、調查、分析、上報新農合信息。
7、負責監督管理城區新農合定點醫療機構協定執行情況。
8．負責督導區（縣）新農合工作、指導下級合管辦工作。
（二）區合管辦的主要職責
1．在區合管委的領導下、上級合管辦的指導下，負責組織貫徹落實新農合政策、實施細則等。
2．負責轄區基金的籌集管理，編制年度新農合基金收支預（決）算，協調本級有關部門籌集政府補助資金、匯繳轄區農民參合金。
3．負責轄區參合農民表、冊、賬、卡的信息管理，做好信息系統的管理、維護工作，負責審核、申請、支付參合農民醫藥費用補償。
4．收集、統計、調查、分析、上報新農合信息。
5．負責鄉鎮（涉農街道辦事處）、村新農合管理人員的培訓和轄區新農合制度的宣傳、諮詢工作。
6．向同級合管委匯報新農合工作，協調相關部門反映和解決工作中存在的問題。
7．負責落實上級合管辦安排的工作，督導鄉鎮（涉農街道辦事處）合管辦和定點醫療機構工作。
（三）鄉鎮（涉農街道辦事處）合管辦的主要職責
1．負責新農合政策的宣傳、諮詢工作。
2．負責農民參合金的收繳工作。
3．負責參合農民表、冊、賬、卡的登記、信息管理。
4．按照授權負責醫藥費用補償的審核、支付。
5．負責公示轄區參合農民醫藥費用補償情況。
6．收集、統計、調查、分析、上報新農合信息。
7．負責落實上級合管辦安排的相關工作。
（四）村新農合管理小組主要職責
1．負責新農合政策的宣傳、諮詢工作。
2．協助鄉鎮（涉農街道辦事處）收繳本村農民參合金。
3．負責公示本村農民參合金收繳、醫藥費用補償情況。
4．按照授權對參合農民醫藥費用補償等相關情況進行調查、監督和匯報，出具村級證明。
5．負責監督本村新農合制度的實施情況。
第三章 參合對象及其權利和義務
第十條 凡戶籍在本市城區的農民均可參加西寧市城區新農合。
第十一條 參加新農合的農民享受如下權利：享受規定的醫療服務、醫藥費用補償，監督新農合基金管理和使用情況，提出意見和建議。
第十二條 參加新農合的農民履行如下義務：自覺遵守新農合各項規章制度，按時足額交納參合金，妥善保管新農合有關證書、憑證等，檢舉、揭發和抵制冒名頂替、弄虛作假等行為。
第四章 基金籌集
第十三條 新農合制度實行農民個人繳費、政府資助、集體扶持和社會多方籌集相結合的籌資機制。
基金籌資標準及來源：參合農民年人均籌資總額達到154.3元。
（一）參加新農合農民每年每人繳費30元。
（二）中央、省政府財政分別補助60元、56.3元，市、區政府財政分別按不低於4元的標準補助。
（三）民政部門從醫療救助基金中為五保戶、低保戶、重點優撫對象、六十年代精簡退職人員（以下統稱救助對象）代繳個人參合金30元。
（四）區財政為農村獨生子女、雙女戶家庭子女代繳個人參合金30元。
（五）企事業單位、社會團體、村集體和個人的捐助。
（六）其它。
第十四條 農民以家庭為單位繳費。農民交納參合金後，由區合管辦發放全市統一制定的《西寧市新型農村合作醫療證》。
區合管辦要與參合農民戶主簽訂新農合契約，明確雙方的權利、責任、義務。
參加新農合農民家庭成員當年減少的，其個人繳費不退還，其家庭賬戶剩餘基金可由家庭成員繼承使用。新增家庭成員可參加下一年度新農合。符合計畫生育規定的新出生人口，可即時交納參合金，參加本年度新農合。
農民個人參合金由村、鄉鎮政府（涉農街道辦事處）在每年9月1日至11月30日收繳，並上交區合管辦。
對納入救助對象和農村獨生子女、雙女戶家庭子女的個人繳費分別由區民政局、區人口與計畫生育局協調區財政按標準代繳，由區合管辦統一匯繳市合管辦。
第十五條 區合管辦依據註冊登記表和繳款憑證統一收繳參合金，按轄區參合人數申請本級財政補助。
區財政部門按照個人參合情況，確定本級財政補助資金，劃撥區合管辦，並申請市級財政補助資金。
區合管辦將農民參合金和區級財政補助資金上繳市合管辦。由市合管辦統一繳存市財政新農合基金專戶。
市財政部門根據農民參合金及區級補助資金到位情況，確定市級財政補助資金，轉入市級財政新農合基金專戶,申請省級財政補助資金。並將市級、省級、中央資金到位情況及時通報市合管辦，作為會計核算依據。
對參合的新出生人口，本年度財政補助資金在下一年度結算時撥付。
第十六條 企事業單位、社會團體和個人捐助等資金由市（區）合管辦按基金籌集規定及時轉入市財政新農合基金專戶。
第五章 基金補償
第十七條 參合農民在各級醫療機構就醫後，按規定範圍和比例報銷醫藥費用。
第十八條 參合農民享受補償的門診、住院費用範圍：
（一）符合《青海省新型農村合作醫療報銷藥品目錄》規定的治療藥品。
（二）符合《青海省新型農村合作醫療診療項目目錄》規定的診療項目。
（三）農村各類意外傷害，如山體滑坡、火災、雪災、水災等不可抗拒的自然災害當中受傷人員的醫藥費用納入補償範圍，如另有補償規定的按有關規定執行。
第十九條 不予補償範圍。
（一）因打架、鬥毆、酗酒、自殺、自殘、吸毒、醫療事故、對方負責的交通事故等有責任方的意外傷害醫藥費用。
（二）未辦逐級轉診手續的住院醫藥費用，非定點醫療機構的醫藥費用。
（三）《青海省新型農村合作醫療報銷藥品目錄》規定範圍以外的藥品，《青海省新型農村合作醫療診療項目目錄》規定不予補助的診療項目費用。
第二十條 門診費用補償。家庭賬戶內支付普通門診醫藥費用，不設起付線及補償比例，按實際發生的醫藥費用進行補償，補償封頂線為家庭賬戶餘額。
第二十一條 特定慢性病門診醫藥費用補償範圍。慢性氣管炎、慢性肺源性心臟病、冠心病、慢性B型肝炎、類風濕性關節炎、風濕性關節炎、高血壓病、糖尿病、慢性宮頸炎、耐藥性結核病、慢性胃炎、消化性潰瘍、慢性風濕性心臟病、盆腔炎、慢性腎炎、慢性胰腺炎、中風后遺症、慢性膽囊炎、痛風、癲癇和重性精神疾病21種慢性病納入特定慢性病門診費用補償範圍。特定慢性病必須符合醫學臨床診斷標準。
第二十二條 特定慢性病確定與補償結算程式。
（一）參合農民確定慢性病種，由市級綜合醫院檢查診斷（重性精神疾病由青海省第三人民醫院檢查診斷），出具《西寧市新型農村合作醫療慢性病門診補助對象登記表》和疾病證明，向鄉鎮（涉農街道辦事處）、區合管辦逐級審核，報市合管辦發放《西寧市新型農村合作醫療慢性病門診就診卡》。
特定慢性病對象每兩年進行一次覆核確認。醫療機構在檢查確定慢性病患者時，建立確診患者檔案。
（二）特定慢性病門診醫藥費用實行分段按比例補償，不設起付線，年終一次性結算。補償比例為：1000元以內補償50%，1000元以上補償30%，每人每年最高補償600元。特定慢性病門診費用補償先從家庭賬戶基金餘額中支出，剩餘費用從門診統籌基金中支付。
（三）特定慢性病門診補償對象持《西寧市新型農村合作醫療證》和慢性病就診卡，在市級（含市級）以下定點醫療機構就診（重性精神疾病患者可在青海省第三人民醫院直接就診）。定點醫療機構接診後出具複式處方和收據。
（四）特定慢性病門診補償對象每年12月31日前持《西寧市新型農村合作醫療證》、慢性病就診卡、複式處方和收據到鄉鎮（涉農街道辦事處）合管辦初審。鄉鎮（涉農街道辦事處）合管辦統一登記報區合管辦審核，符合規定的，統一向市合管辦申請支付，市合管辦審核後，向市財政專戶申請資金，下撥區合管辦及時支付參合農民，並在慢病就診卡上做好記錄。
凡用藥不符合《青海省新型農村合作醫療報銷藥品目錄》範圍以及與治療所確認慢性病無關的，一律不予補償。
第二十三條 住院費用補償。新農合住院醫藥費用實行三線控制，即起付線、補償比和封頂線。
（一）起付線標準
參合農民在定點醫療機構住院的醫藥費在起付線以下的由個人承擔，超過起付線的醫藥費用按規定比例補償。
在定點醫療機構住院的，每次醫藥費用補償起付線標準分別為：省級300元、市級200元、區（縣）級100元、鄉（鎮、社區衛生服務中心）級50元。
住院分娩不設起付線。
本年度內因同一疾病連續轉院治療的，按照其中最高級別定點醫療機構的起付線標準，只扣除一次起付線費用。
救助對象住院費用補償時，個人不承擔起付費用，起付費用從農村醫療救助基金中支付。
（二）補償比標準
住院醫藥費用實行分級按比例補償。在本市行政區域內的各級定點醫療機構補償比為：鄉級75%、區（縣）級65%、市級55%、省級45%。
1．套用國家基本藥物的補償比例提高5個百分點。套用中藏醫藥診療項目及藥品的補償比例提高5個百分點。所使用的藥品既是國家基本藥物又是中藏醫藥的，補償比例合計提高5個百分點。
2．救助對象及非救助對象的重度殘疾人（即殘疾等級為一級、二級的視力殘疾、聽力殘疾、言語殘疾、肢體殘疾、智力殘疾和精神殘疾人），住院醫藥費用補償比例提高5個百分點。使用的國家基本藥物、中藏醫藥費用部分，補償比例再提高5個百分點。
3．產婦正常住院分娩實行限價，限價標準為：鄉鎮衛生院500元，區（縣）級醫院800元。正常住院分娩費用由重大公共衛生服務專項資金給予每例500元補助，其餘費用由產婦個人承擔。
高危孕產婦住院分娩由專項資金補助500元後，剩餘費用按照普通疾病住院費用補償規定執行。
4．實行保底補償制度。對住院費用核算應得補償額低於住院醫藥費用20%的，按20%給予保底補償。住院醫藥費用保底補償額不得超過封頂線。住院費用保底補償額與核算應得補償額之間的差額由醫療機構承擔。
5．特殊病種（惡性腫瘤手術、放療、化療，尿毒症器官移植，兒童先天性心臟病手術）住院醫藥費用補償比例提高10個百分點。
屬特殊病種的，不再重複享受救助對象及非救助對象重度殘疾人、國家基本藥物、中藏醫藥提高補償比例的待遇。
6．救助對象在經過新農合常規補償後，按照農村醫療救助的規定，進行救助補償。兩項補償實際補償額不得超過住院醫藥總費用。
7．對救助對象醫藥費用的新農合補償和醫療救助補償實行一站式服務。由民政部門與新農合經辦機構簽訂協定，預付部分資金，定期結算救助補償費用。由定點醫療機構按照規定墊付救助費用，並與新農合經辦機構定期結算。
（三）封頂線標準
封頂線以一個年度內累計實際獲得的補償金額計算。住院醫藥費用補償封頂線3萬元，救助對象住院補償封頂線3.5萬元。特殊病種（惡性腫瘤手術、放療、化療，尿毒症器官移植，兒童先天性心臟病手術）補償封頂線5萬元。
第二十四條 大額住院費用二次補助標準。
參合農民住院費用經過常規補償後，個人自付費用仍然在3000元以上的費用予以大額住院費用二次補助。
救助對象住院費用經過常規補償後，其餘費用按照醫療救助規定進行救助補償，不再進行新農合大額住院費用二次補助。
二次補助實行分段按比例累加， 7000元以下部分補償30%，7001－10000元部分補償20%，10001元以上部分補償10%。每人每年累計補助限額為3000元。
第二十五條 門診、住院醫藥費用補償結算方式。
參合農民在省內各級定點醫療機構就醫，醫藥費用實行即時結報。
參合農民普通門診僅限在區（縣）級以下定點醫療機構就診，實行即時墊付，由定點醫療機構與區合管辦統一結算。
參合農民住院費用實行定點醫療機構出院即報制。墊付醫藥費用由定點醫療機構與新農合經辦機構統一結算。
各級經辦機構、定點醫療機構要積極套用新農合管理信息系統，提高費用墊付、審核及結算工作效率。
第二十六條 實行即時結報的定點醫療機構按月結上報原則，分區分別編制住院費用補償登記表和報銷原始憑證等資料，經區合管辦審核，報市合管辦覆核確認後，由市合管辦完成對定點醫療機構的費用支付。
第二十七條 實行逐級就診、轉診制度。
參合農民患病後，持《西寧市新型農村合作醫療證》，首先到市及市以下定點醫療機構就診，因病情需要轉診治療的病人由市級定點醫療機構出具轉診證明，到參合所屬區合管辦審核辦理轉診手續。急診病人可先就診，並在入院後5個工作日內憑就診醫院急診證明到參合所屬區合管辦審核辦理轉（急）診手續。
轉診到省外就醫的參合農民，必須憑三級甲等定點醫療機構出具的轉診證明，到參合所屬區合管辦審核辦理轉診審批手續。出院後持醫療機構收費票據、費用清單、證明等，經鄉鎮（街道）、區合管辦審核，報市合管辦覆核後下撥資金，區合管辦及時完成對參合農民補償費用的支付。費用補償按照省級醫療機構補償標準執行。
參合農民在外出務工、探親、異地居住期間需住院治療的，必須在當地鄉級以上（含鄉級）公立醫療機構住院治療，憑外出務工證明、異地居住的社區（村）委會證明和相關住院資料回參合地鄉鎮合管辦申請費用補償，按參合地同級醫療機構規定給予補償（補償程式同省外醫療機構醫藥費用補償程式）。
第二十八條 在治療期間補償標準發生調整的，門診費用的補償按照發生費用時的標準執行，住院費用的補償按照出院時的標準執行。
救助對象等享受特殊補償的參合農民，按照發生費用時的身份屬性執行相應的補償標準。
第六章 基金管理
第二十九條 新農合基金實行收支兩條線管理，專戶儲存、專賬管理，專款專用。任何單位和個人不得借支、截留、挪用、擠占，違規套取、騙取基金。利息收入納入新農合基金，用於新農合醫藥費用補償。捐助資金納入住院統籌基金使用。
市財政局在本市國有銀行開設新農合基金專戶。實行基金收支分離、管用分開、封閉運行。
建立市級財政部門、合管辦、專業銀行每月三方對賬制度，建立市、區級合管辦每月對賬制度。確保基金賬賬、賬實相符。
第三十條 新農合基金分為住院統籌基金、門診基金、二次補助基金和風險基金四部分，各部分基金分項列賬，按照各自比例和用途使用。
（一）住院統籌基金。人均105元，用於住院費用補償。
（二）門診基金。人均42元，其中家庭賬戶人均30元，用於門診醫藥費用的補償，也可用於健康檢查費用或支付住院費用個人自付部分。門診統籌人均12元，用於特定慢性病門診醫藥費用補償，當年結餘的門診統籌基金轉入下年度住院統籌基金。
（三）二次補助基金。人均4.3元，用於住院費用正常補償後，個人自付費用在3000元以上的大額度費用的二次補助。
（四）風險基金。人均3元，主要用於彌補統籌基金的超支，也可經過一定審批程式後，用於特定的大範圍自然災害導致的醫藥費用補償。風險基金達到當年統籌基金總額的10%後不再提取，人均3元的基金納入住院統籌基金。
第三十一條 市、區政府負責新農合風險基金的管理和使用，建立基金風險預警制度。新農合風險基金由市財政局統一提取和管理，按規定用途使用。市、區、鄉鎮（涉農街道辦事處）新農合經辦機構要建立健全新農合基金管理的各項制度。嚴格執行財政部、衛生部關於新農合基金財務制度和會計制度，使用統一的新農合專用收費票據，切實加強新農合基金監管，做到經辦機構、財政專戶、財會制度、代理銀行和工作規程“五統一”，基金審計、費用公示、監委會監督、農民監督、社會監督“五結合”，確保新農合基金安全、規範運行。
第七章 醫療服務管理
第三十二條 新農合實行定點醫療制度。市、區合管辦按照就近、方便、優質、經濟的原則，在各級醫療機構中擇優選擇定點醫療機構。各級定點醫療機構與市合管辦簽訂服務協定。
市、區合管辦按照青海省、西寧市《新型農村合作醫療定點醫療機構監督管理辦法（試行）》建立對定點醫療機構的監督、考核制度。建立健全定點醫療機構的準入和退出機制，定期檢查和評估，實行動態管理。年內對定點醫療機構病歷、處方檢查面不少於15%。
第三十三條 成立醫療技術專業小組，負責對大病、急診、單病種及治療用藥的檢查界定工作。
第三十四條 參合農民患病住院時，定點醫療機構實行首診負責制，並嚴格審核《西寧市新型農村合作醫療證》和身份證件等，以防冒名頂替。
第三十五條 定點醫療機構實行優惠服務措施。嚴格執行省、市政府規定的參合農民優惠服務政策措施。每月向區、市合管辦上報本院減免費用等優惠服務的情況。
第三十六條 定點醫療機構要嚴格執行《青海省新型農村合作醫療診療項目目錄》、《青海省新型農村合作醫療報銷藥品目錄》等新農合政策規定，提高服務質量，控制醫藥費用。實行醫藥費用限額控制，各級定點醫療機構住院次均費用控制在3年平均費用以下，門診次均醫藥費用區（縣）級控制在50元以下，鄉級控制在30元以下，村級控制在15元以下。
第三十七條 自費藥品費用在單次門診或住院醫藥費用總額中，鄉、村兩級醫療機構應控制在5%以內，市、區（縣）兩級控制在10%以內，省級控制在15%以內。超出部分由醫療機構承擔。
第三十八條 定點醫療機構要建立公示制度。公示新型農村合作醫療診療項目、報銷藥品目錄及其價格和優惠服務項目等。
第三十九條 定點醫療機構要建立告知制度。在診療過程中，使用自費藥品、自費診療項目必須事先告知患者或其家屬，經其同意後方可使用。在參合農民出院時要及時告知優惠服務、費用減免情況，以及治療結果和注意事項。
第四十條 建立警示和責任追究制度。各級衛生行政部門、新農合管理、經辦機構定期對定點醫療機構醫療費用使用情況、門診單次醫藥費用控制情況進行評估和通報，對因違規造成醫藥費用大幅增長的，要予以警示和書面告誡，並責令限期糾正；情節或後果嚴重的，取消定點醫療機構資格。
第四十一條 在全市各級定點醫療機構全面實行住院單病種質量控制和付費制度。單病種質量控制和付費具體標準按省衛生廳規定執行。
第八章 監督管理
第四十二條 市、區設立由人大、政協、監察、衛生、財政、審計等有關部門和參合農民代表組成的監督委員會，每年檢查、監督轄區新農合工作。監督委員會職責：
（一）監督新農合制度實施細則執行情況。
（二）監督檢查新農合基金收支和專款專用情況。
（三）監督審計新農合經費的預算和決算。
（四）監督檢查合管辦等相關部門和定點醫療機構的服務、管理工作。
（五）徵求、聽取和反映參合農民的意見和合理化建議。
（六）監督和參與處理新農合工作中的違規行為。
第四十三條 市、區合管辦採用通報等形式每季公布基金運行情況。鄉鎮合管辦每月公示農民醫藥費用補償情況。村新農合管理小組每月公示參合農民補償及其他新農合信息。
第四十四條 新農合基金實行審計監督制度。
第九章 獎懲
第四十五條 各級政府對新農合工作中做出突出成績的單位和個人給予表彰。
第四十六條 各級新農合管理人員有下列行為之一者，視情節輕重，追回違法所得，通報批評、行政處分，直至追究法律責任。
（一）在收繳參合金及審核醫藥費用時徇私舞弊的。
（二）工作失職、違反財會制度、造成新農合基金損失的。
（三）利用職權或工作之便索賄受賄、謀取私利的。
（四）違反新農合規定的其他行為。
第四十七條 定點醫療機構及工作人員有下列行為之一者，市、區合管辦在追回已支付醫藥費的同時，按有關法律、法規處罰，並通報批評和限期整改，拒不整改或整改無效的可取消定點醫療服務資格。
（一）不應由新農合基金支付的藥品、檢查、治療費用列入基金支付範圍的。
（二）不按規定開具處方、費用票據的。
（三）擅自提高收費標準、任意增加收費項目的。
（四）弄虛作假、以醫謀私、損害病人利益、違反有關規定的。
第四十八條 參合人員有下列行為之一者，市、區合管辦在追回已補償醫藥費用外，按有關法律、法規處理。
（一）將《西寧市新型農村合作醫療證》轉借他人，冒名就診的。
（二）私自塗改處方、費用票據，虛報冒領的。
（三）無理取鬧，嚴重擾亂新農合制度正常秩序的。
第十章 附則
第四十九條 市人民政府負責全市新農合制度的組織、引導、實施以及管理工作。區人民政府負責本區新農合制度的實施及具體管理工作。
第五十條 有效保障期限內方能享受各種補償。新農合制度有效保障期為每次交納參合金後下年度的1月1日至12月31日。
第五十一條 本實施細則適用於西寧市四區（含東川工業園區）。
第五十二條 本實施細則由西寧市新農合協調領導小組辦公室負責解釋。
第五十三條 本實施細則自下發之日起執行。
