為貫徹落實《重慶市人民政府辦公廳關於印發重慶市城鎮職工醫療保險市級統籌辦法和重慶市城鄉居民合作醫療保險市級統籌辦法的通知》（渝辦發〔2011〕293號），切實做好城鄉居民合作醫療保險市級統籌工作，制定本實施辦法。
基本介紹
- 中文名：重慶市城鄉居民合作醫療保險市級統籌實施辦法
- 施行地區：重慶市
一、參保管理
（一）參保範圍
1.戶籍在本市且未參加城鎮職工醫療保險的城鄉居民，包括中國小校、中等職業學校、特殊教育學校在冊學生和托幼機構在園幼兒（不含戶籍未轉的高校參保的大學生）；
2.在渝高校（含民辦高校、科研院所）全日制本、專科生，研究生（統稱在渝高校大學生）；
3.具有本市戶籍的新生兒（獨立參保）。
（二）參保時間
1.戶籍在本市的城鄉居民集中參保時間為每年的9月1日至12月20日。
2.在渝高校大學生參保時間為每年暑期開學之日起的60日內。
3.當年出生的新生兒辦理獨立參保時間為其出生之日起90日內。
4.超過以上繳費時間且參保人員自願繳費的，最遲不得晚於次年9月30日前完清當年全額費用（包括財政補助和個人應繳費用）。
（三）參保方式
1.城鄉居民以家庭為單位選擇同一檔次參保，由戶籍所在地鄉鎮（街道）或區縣政府指定的單位負責組織。各區縣要高度重視中國小校、中等職業學校、特殊教育學校在冊學生和托幼機構在園幼兒的參保工作，爭取當地黨委和政府支持，由當地學校統一組織參保。
2.在渝高校大學生參保由學校為單位負責組織。
3.新生兒參保。新生兒可獨立參保。對錯過參保繳費時間的，在其出生90日內，可在戶籍所在地鄉鎮（街道）辦理獨立參保並完清全額費用(包括財政補助和個人應繳費用)。對不獨立參保且其母親當年已參保繳費的，新生兒自出生之日起自動隨母親參保。
（四）繳費方式
1.城鄉居民、大學生參保個人繳費標準分為一檔和二檔。具體標準由市人力資源和社會保障局會同相關部門，於每年8月31日前報由市政府批准後發布。
2.各鄉鎮（街道）社會保險經辦機構、區縣政府指定的單位，收取城鄉居民次年度應繳納的醫療保險費後開具社會保險費徵收專用票據，並按規定繳入城鄉居民合作醫療保險（以下簡稱居民醫保）基金財政專戶。
3.在渝高校收齊大學生個人繳費後，開具社會保險費徵收專用票據，並按規定繳入居民醫保基金財政專戶。
（五）政府補助
對參加居民醫保的城鄉居民，財政部門每年根據國家的相關規定予以參保補助。在此基礎上，對屬於居民醫保資助對象的，按照市政府或市政府授權部門發布的資助標準予以補助。
二、待遇管理
（一）待遇享受時間
1.戶籍在本市的城鄉居民，參保繳費後從次年1月1日至12月31日享受居民醫保待遇。
2.在渝高校大學生參保後從繳費當年的9月1日至次年的8月31日享受居民醫保待遇。
3.新生兒從其出生之日起，90日內獨立參保並繳費的，從其出生之日至當年12月31日按規定享受居民醫保待遇。未參保的，隨參保的母親享受居民醫保待遇。其首次發生醫療費用報銷時，由其監護人向經辦機構申請選擇獨立參保或隨母參保，對選擇獨立參保的應完清有關費用後，按規定享受相關待遇。
4.以上人員超過規定時間參保全額繳費的，從其完清費用之日起滿90日後享受居民醫保待遇至當年12月31日。
（二）普通門診費用管理
1.參保人員的普通門診實行定額報銷使用和管理，定額標準每年按照我市一檔個人繳納的居民醫療保險費確定。
2.定額報銷資金為居民醫保基金的組成部分，不屬於個人所有，實行單獨核算，管理到人。
3.定額報銷資金主要用於支付本人、親屬或指定人門診就醫購藥或住院自付費用，當年未使用（或餘額）可跨年度結轉使用。對未連續參保繳費的居民，從未連續繳費的當年起，將其定額報銷未使用的資金調整為統籌基金，不再結轉使用；重新參保後，再按以上規定辦理。
4.普通門診在定額報銷額度內使用不設封頂線和報銷比例。
（三）住院支付標準
1.起付線
參保人員住院需自付起付線的金額，標準為：一級醫療機構100元/次，二級300元/次，三級800元/次。
2.封頂線
參保人員住院報銷設立封頂線金額，標準為：一檔7萬元/人、年，二檔11萬元/人、年。
特殊疾病中的重大疾病門診費和住院費合併計算封頂線。
3.報銷比例
參保人員住院發生的政策範圍內醫療費用，按以下標準報銷：一檔：一級醫療機構80%，二級60%，三級40%。二檔：在一檔的基礎上提高5個百分點。未成年人在同檔參保成年人的基礎上提高5個百分點。
（四）特殊疾病管理
特殊疾病包括重大疾病和慢性病。特殊疾病的具體管理辦法另行制定。
（五）一般診療費管理
符合渝價〔2011〕277號檔案規定的一般診療費中應由統籌基金支付的，按總額付費結算辦法執行。
（六）大學生醫保待遇
在渝高校大學生發生的住院、門診等醫療費用報銷，統一按照重慶市人力資源和社會保障局等5部門印發的《關於將大學生納入城鄉居民合作醫療保險的實施意見的通知》（渝人社發〔2009〕185號）規定執行。
（七）新生兒醫保待遇
新生兒獨立參保繳費的，享受未成年人待遇；對不選擇獨立參保，可隨其參保母親享受居民醫保待遇，出生當年發生的醫療費用報銷與其母親合併計算，直至最高封頂線。
（八）孕產婦待遇支付標準
對孕產婦發生的費用，給予每人100元產前檢查、400元住院分娩定額補助。
三、醫療費用結算
（一）參保人員在市內發生的醫療費用，可持社會保障卡直接與定點服務機構結算，屬於自付的費用，個人自理；屬於醫保基金支付的費用，由經辦機構與定點服務機構結算。
（二）參保人員在市外發生的醫療費用，先由個人全額墊付，屬於醫保基金支付的費用，可到參保地的醫療保險經辦機構或區縣指定機構按本市規定審核報銷。對當年發生的醫保費用，報銷時間不得晚於次年3月底。
醫療費用結算辦法另行制定。
四、“兩定機構”和“目錄”管理
（一）全市統一執行《重慶市醫療保險服務就醫監督管理暫行辦法》、《重慶市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《重慶市基本醫療保險醫療服務項目目錄》。
（二）基層醫療衛生機構執行國家和我市基本藥物制度的有關規定，按國家和我市醫改工作要求執行。
五、就診管理
（一）參保人員在參保所在區縣定點醫療機構和市內二級及以下定點醫療機構住院，由本人自主選擇，不受轉診轉院限制。在市內非參保所在區縣三級定點醫療機構住院，應報經參保所在區縣醫療保險經辦機構或區縣指定的機構同意；對未申報或未同意的，其住院起付線提高5%，同時報銷比例下降5個百分點。
（二）參保人員嚴格執行首診負責制和轉診、轉院制度。定點醫療機構因技術設備等條件限制或病情需要，需對病人轉診、轉院的，由診治的定點醫療機構按其規定程式批准，可轉往上級醫療機構；因病情穩定後可轉往下級醫療機構繼續康復治療，其住院過程中一年內按醫療機構最高等級標準只繳納1次起付線。
六、建立大額補充醫療保險制度，具體辦法另行制定。
七、本辦法由市人力資源和社會保障局解釋。
八、本辦法從區縣加入市級統籌之日起施行。
